SÉDIMENTATION GLOBULAIRE

La sédimentation globulaire est la propriété que possèdent les globules rouges de tomber sous l’influence de la pesanteur dans le fond du récipient contenant le sang étudié. Cette propriété fut déjà décrite par les médecins des xvu° et xvinre siècles, période où les saignées étaient particulièrement fréquentes. On trouve de nombreuses descriptions du caillot couen-— neux blanchâtre ou rosé le « crusta phlogestica san— guinis » surmontant le caillot rouge. Cet aspect bicolore est donné par un début de sédimentation. Les globules rouges ayant gagné, en partie tout au moins, le fond du vase quand survient la coagulation qui interrompt la chute des hématies, la coagulation est plus ou moins tardive mais vient toujours interrompre la sédimentation.

Ceux qui étudièrent la sédimentation sur le sang en nature, ne purent aboutir à des conclusions satisfaisantes, Biernacki, le prensier, de 1894 à 1897 montra que la vitesse de sédimentation est influencée par les diflérents états physiologiques ou patholagiques. C’est surtout depuis une quinzaine d’années que l’étude de la sédimentation fut remise à l’ordre

du jour. En décembre 1917, le suédois, Fahreus, au Congrès de chirurgie et de gynécologie de Stockholm signala, que chez les femmes enceintes, la vitesse de sédimentation était très accélérée. C’est à partir de ce moment que se multiplièrent les travaux sur ce sujet. On modifia les techniques d’études et actuellement, les différents procédés employés, ont tous au moins un point commun. On opère sur le sang rendu incoagulable par l’adjonction d’un produit variable selon les auteurs, mais toujours susceptible d’éviter la formation du caillot.

En France OC. Claude, le premier, dans sa thèse en 1908, étudia la question et en 1921 Pagniez résume les travaux faits jusque-là en France et à l’étranger.

Mécanisme dé la Sédimentation globulaire.

Si l’on observe la sédimentation globulaire à l’aide de moyens optiques appropriés, on s'aperçoit que cette réaction, est en réalité une agglutination des globules rouges. Ceux-ci en effet, primitivement en suspension dans le plasma se réunissent en amas plus ou moins grands qui tombent au fond du tube. Plus ces amas se forment rapidement, plus la vitesse de sédimentation est grande.

La sédimentation des hématies paraît dépendre d’une part des propriétés des globules rouges, d'autre part des propriétés du plasma et il est facile de concevoir que la vitesse de chute des hématies est en rapport avec leur poids spécifique, celui-ci dépendant

en grande partie de leur teneur en hémoglobine, on conçoit que chez certains anémiques, la sédimentation soit ralentie. Mais, par contre, le nombre des globules rouges joue également un rôle ; la diminution de ce nombre accélère la rapidité de la chute globulaire. Enfin, les dimensions des globules modifient également la sédimentation, les grandes hématies sédimentent plus rapidement que les petites. Le rôle de la charge électrique des hématies a été étudié par Fahreus ; il a pu prouver que dans les cas de vitesse de sédimentation excessive, chez l’homme comme chez l’animal, le potentiel des hématies était moins élevé que dans les cas de sédimentation normale.

Ces modifications dues uniquement aux hématies sont. relativement faibles comparées à celles quisont causées par des altérations dans la composition du plasma. L'expérience suivante due à Snapper le prouve bien ; cet auteur, après avoir étudié la vitesse de sédimentation chez un pneumonique et avoir constaté une accélération, fait ensuite sédimenter les globules rouges de son malade dans du sérum provenant d’un individu normal. Il constate que la vitesse de sédimentation est normale ; l'expérience inverse donne une vitesse de sédimentation accélérée.

Le plasma oppose une certaine résistance à la chute des globules rouges ; cette résistance peut être due à de nombreuses causes. Si nous étudions tout d’abord les causes d’ordre purement mécanique, nous voyons qu'elles sont essentiellement constituées

par trois facteurs : 10 La tension superficielle qui

diminue lorsque la température s'élève ‘qui varie avec les corps en solution dans le plasma, enfin qui dépend également de causes fortuites telles que : présence d’immunisines dans le sérum, existence d’un c'oc colloïdoclasique :

29 La viscosité sanguine qui dépend elle- même des même facteurs que la tension superficielle ;

39 Enfin la densité est, des trois facteurs mécaniques de résistance, le plus stable, par suite des phénomènes de compensation qui se produisent constamment entre le sang et l’eau des tissus.

Le plasma offre également une certaine résistance à la sédimentation des hématies par la présence de substances dissoutes, celles-ci peuvent se diviser en deux grands groupes : a) substances cristalloïdes ; ce sont les acides, les bases, les sels minéraux ou organiques que contient le plasma. (Ces substances agissent surtout en modifiant la densité, la viscosité

‘sanguine ainsi que la tension superficielle du sérum.

Ce sont elles qui déterminent le pH. sanguin et constituent la réserve alcaline. Il paraît démontré que la diminution du chlorure de sodium accélère la vitesse de sédimentation. La teneur du sang en acide carbonique modifie ainsi que l'ont montré Roger et Binet, la vitesse de sédimentation ; plus le sang est riche en oxygène et plus la chute des hématies se fait rapidement : dans l’asphyxie la sédimentation est ralentie.

b) Les substances colloïdes forment le deuxième

groupe des substances dissoutes dans le plasma.

L'action du fibrinogène a été particulièrement étudiée par Popper et Kreindler qui ont montré que la V. S. augmente avec le taux du fibrinogène. La cholestérine accélérerait la V. S. Quant aux albumines plasmatiques, les expériences faites à leur sujet n’ont pas encore été bien démonstratives.

L’état électrique du plasma sanguin joue un rôle important dans les modifications de la V. 8. : les albumines plasmatiques possèdent une charge électro-positive, les hématies une charge électro-négative. Les albumines plasmatiques ont donc tendance à se diriger vers la surface des hématies ; à ce niveau elles les déchargent en partie. La diminution de charge électrique diminue la force répulsive des globules rouges entre eux, ils auront alors tendance à s’agglutiner et à sédimenter. Donc l’augmentation dans le plasma d’albumine à charge électro-positive accélère la sédimentation.

Enfin, il existe toute une série de facteurs que faute d’une désignation plus précise,nous appellerons facteurs biologiques dont l'influence sur la V. S. est encore à élucider : ces facteurs sont dus à la présence dans le sang d’anticorps, d’immunisines, de tous les produits que les glandes à sécrétion interne déversent continuellement dans le milieu sanguin et de tant

d’autres que nous ne faisons encore que soupçonner.

Techniques employées.

Des méthodes très variées ont été préconisées pour FA 2 . . Q Q l'étude de la sédimentation globulaire : pratiquement

elles se ramènent à trois, toutes les autres n’en sont

que des variantes dont les modifications portent sur des points de détails. Nous allons décrire très rapidement ces trois techniques, nous étendant davantage sur la méthode de Westergreen que nous avons choisie pour faire notre étude sur la V. S. au cours de” la diphtérie.

Dans la technique de Balachowsky, on emploie une pipette capillaire de 1 mm. de diamètre que l’on rince au préalable ave: une solution neutre d’oxalate de potasse à 5 %. Ces traces d’oxalate suffiront à rendre le sang incoagulable. Une seule goutte de sang obtenue par’simple piqûre au bout du doigt est alors aspirée dans la pipette ; la hauteur de la colonne sanguine ne dépasse pas 4 à 5 cm. La pipette est alors fixée par un élastique à un support gradué ; on la place en position verticale, en observation. Dès que la mesure de la colonne sanguine est possible, entre une demi-heure et une heure pour les individus normaux, on exprime la V.S. en mm.-heure. Un appareil, le sédio-tassomètre comprenant toute une série de pipettes placées dans un cadre que l’on peut mettre successivement dans la position horizontale qui permet l'attente, puis dans la position verticale,

facilite des examens successifs et rapprochés avec un

seul temps de départ pour toutes les réactions.

La méthode de Linzenmayer est actuellement très employé ; cet auteur se sert de tubes de trois à quatre mm. de diamètre et de 7 à 8 em. de hauteur. Sur chaque tube, le chiffre zéro correspond à la hauteur que l’on obtient en versant dans le tube un cmc. d’eau. Puis sous ce niveau, trois traits représentent respectivement 6, 12 et 18 mm. On aspire alors par ponction veineuse o cmc. 8 de sang que l’on mélange à o cmc. 2 d’une solution de citrate de soude à 5 %. On remplit le tube et l'on note le temps nécessaire pour que le niveau supérieur des globules rouges arrive successivement à 6, puis 12, puis 18 mm. et Linzenmayÿer définit ainsi le temps de sédimentation : le temps exprimé en minutes, nécesscire aux globules pour atteindre le niveau de 18 mm. Pour des sujets normaux, ce temps est d’environ 250 à 300 minutes.

Méthode de Westergreen : les tubes de Westergreen sont en verre, ils ont o m. 30 de haut et 2 mm. 5 de diamètre intérieur ; ils sont ouverts à leurs deux extrémités et à 20 cm. de leur extrémité inférieure se trouve un trait. Ces tubes sont maintenus en position verticale par un ressort qui appuie leurs extrémités inférieures sur un coussinet en caoutchouc. La prise de sang est faite à la veine du pli du coude au moyen d'une aiguille ordinaire montée sur une seringue, très exactement calibrée, de contenance de 2 eme. Une butée permet d'arrêter le piston lorsque la contenance

de la seringue est de !/10 de cmc. La seringue ne

doit pas être stérilisée par la chaleur mais simplement rincée avec la solution de citrate de soude ; les tubes à sédimentation doivent être secs et propres, nettoyés à l'alcool ou à l’éther.

La solution de citrate de soude est à 3,3 % : on aspire dans la seringue 4/10 de cmc. de cette solution, la butée permettant de mesurer très strictement la quantité de liquide. Puis on aspire le sang, en évitant de laisser le lien en place pius de une minute, la striction de la veine pouvant en effet modifier la sédimentation. On évitera de même l'aspiration de bulles d’air dont la présence troublerait la réaction. La seringue sera complètement remplie. Le mélange sang-citrate est ensuite versé dans un tube à hémolyse ordinaire, il est légèrement agité afin d’obtenir un mélange homogène, puis avec le tube de Westergreen, formant pipette, on aspire le sang jusqu’à la marque 20. Le tube est ensuite placé sur le dispositif spécial, dans une position strictement verticale ; il sera laissé à une température ne dépassant pas 20 degrés et les lectures se feront une Feure, deux heures et 24 heures après la prise de sang. On remarquera la présence de trois couches superposées ; l’une claire transparente, formée par le plasma citraté, une très mince, blanche, opaque, représentant les leucocytes. Enfin, la couche inférieure: sera uniquement composée par les globules rouges tassés. On mesurera avec une réglette graduée en mm. la distance qui sépare le trait marqué sur le

tube de la limite supérieure de la colonne des glo-

bules rouges : on pourra alors tracer une courbe indiquant les hauteurs différentes de la colonne liquide et calculer l'indice de sédimentation à l’aide

de la formule suivante :

û SI De

établie par Katz.

S, représente le chiffre de sédimentation de la première heure.

S, le chiffre de sédimentation de la deuxième heure : la V. S. est surtout intéressante à étudier au cours des deux premières heures ; en effet, chez l’individu sain, la vitesse est uniforme jusqu’au tassement définitif ; chez les malades au contraire, elle est rapide pendant la première heure, moindre pendant la deuxième et à peine appréciable pendant les heures qui suivent. L'indice de sédimentation chez l'individu normal est compris entre deux et cinq, il devient

pathologique à partir de 10. Au bout de la première heure, la hauteur de la sédimentation est de 3 à h mm. environ chez l’homme, de 8 à 10 mm. chez la femme ; chez l’enfant au-dessus de 4 ans, les chiffres sont les mêmes que chez la femme. Pour Balachowsky, jusqu’à 20 mm.-heure, la vitesse de sédimentation ne peut être considérée comme pathologique, mais chez l'individu sain, elle ne doit pas dépasser ce chiffre.

La sédimentation globulaire est influencée par deux

ste

ordres de facteur : l’un d’ordre physiologique, l’autre d'ordre pathologique.

Parmi les conditions d'ordre physiologique susceptibles d'influer sur la sédimentation, nous citerons le sexe, l’âge ; la V. S. est beaucoup plus rapide chez le nourrisson, elle va en diminuant jusqu’à atteindre le même chiffre que chez la femme, entre la deuxième et la quatrième année. Chez le vieillard, il y a accélération de la chute à partir de 70 ans.

La grossesse entraîne une accélération de la V. S. et pour certains auteurs, il en serait de même au cours des périodes menstruelles. Chez un même individu, la V. S. n’est pas la même à toutes les heures de la journée ; il y a en effet accélération au moment des périodes post-prandiales.

Parmi les différents états pathologiques au cours desquels la V. $. a été étudiée, se trouve au premier plan la tuberculose. De nombreux travaux y ont été consacrés et ont permis d’en préciser l’intérêt pronostique.

Au cours de la tuberculose pulmonaire, la V.S$. est toujours plus élevée que normalement ; elle n’est que légèrement accélérée chez les scléreux à pronostic favorable : lorsque l’affection est en évolution, elle est par son accélération le présage d’une aggravation ou d’une complication. Au contraire son ralentissement précède une amélioration. Elle peut servir de moyen de contrôle au cours de la thérapeutique par le pneumothorax.

La vitesse de sédimentation a également été étu-

P. Landowski 9

diée au cours du paludisme ; la vitesse augmenterait au moment des accès, pour diminuer sous l'influence du traitement. Elle permettrait ainsi de juger de lefficacité de la thérapeutique employée.

Au cours des tumeurs, la V. S. a été recherchée ; son accélération serait en faveur d’une tumeur maligne, alors qu'elle reste voisine de la normale quand la tumeur est bénigne.

Chez les anémiques, la chute des globules est plus rapides tandis qu’elle est ralentie au cours des polyglobulies.

Dans les affections nerveuses, on note en général du ralentissement.

Dans la syphilis, la réaction de Biernacki ne paraît pas présenter un grand intérêt.

Au cours des néphrites avec hyperazotémie Turriès trouve une vitesse de sédimentation augmentée qui revient à la normale avec l’abaissement du taux de

l’urée sanguine.

Résullats de nos recherches.

Nous avons employé la méthode de Westergreen pour étudier la sédimentation chez 25 de nos petits diphtériques dont les formes cliniques étaient les

suivantes :

Formes malignes : 8 hypertoxiques suivies de décès ; 3 guéries.

Formes sévères /.

Formes moyennes 7.

Formes légères 3.

Les indices de sédimentation calculés suivant la formule de Katz, nous ont donné dans nos 8 cas mortels (observations 6, 7, 10, 11, 21, 22, 23 et 24) les chiffres suivants : 16, 18, 15, 52, 25, 24, 18, 18.

C'est-à-dire, sauf pour l’observation 11, des chiffres assez peu élevés.

Au cours de nos trois formes malignes qui ont évolué vers la guérison, nous avons régulièrement recherché l'indice de sédimentation pendant tout le cours de la maladie, et nous avons obtenu les chiffres suivants :

27 Mai : A1

Obs.:3<., juin : 39 1E-juin 37 21 mai : 61 28 mai : 61

Obs. 26 Ne :

6 juin : 58

TTL, 0 RS

13 juin : 4t 2 mai : 46 Obs. 464 9 mai : 49

13 mai : 4)

Ainsi que nous pouvons le remarquer dans toutes nos formes de diphtéries malignes, l’indice de sédimentation est augmenté, mais l'importance de cette augmentation est très variable : Au cours des formes

d’angines à évolution fatale, 7 cas sur 8 ont présenté

des chiffres inférieurs à 25 ; dans un seul cas (obs. 11) l'indice de sédimentation était de 52, c’est-à-dire considérablement augmenté. Si nous recherchons dans cette observation, l'existence d’un ou plusieurs symptômes, différenciant cette forme des autres formes malignes, symptômes qui pourraient ainsi fournir une explication, nous ne trouvons rien de très parti culier, le chiffre de l’urée était assez élevé: 2 gr. 15, donc plus élevé que dans les autres formes que nous avons étudiées ; les taux de la cholestérine et de la glycémie étaient assez voisins de la normale, pour la cholestérine un peu abaissés pourtant ; quant à la numération globulaire à la mesure de l’hémeglobine, à la formule leucocytaire, les chiffres obtenus répondaient bien à ceux que nous sommes habitués à voir au cours de la diphtérié maligne.

Les symptômes cliniques ne se présentaient pas non plus sous un aspect anormal ; l'enfant est mort de syncope au 7° jour dé sa maladie, et sa mort avait été précédée par les symptômes qui caractérisent le syndrome secondaire de la diphtérie maligne.

Au cours des diphtéries malignes à évolution favorable, l'indice de sédimentation était très élevé, atteignant toujours 40 au moment de la phase aiguë de la maladie, et le plus souvent même dépassant ce chiffre.

La persistance de l'élévation de l'indice de sédimentation est intéressante à noter ; les gorges de ces enfants étaient complètement détergées, l’adénopathie

avait disparu ; la température et le pouls étaient

redevenus tout à fait normaux ; un seul fait à signa ler, la persistance de bacilles diphtériques dans leur mucus pharyngé : la vitesse de sédimentation restait accélérée.

Il est également à remarquer que dans le cas de l'observation 26, l'apparition d’une paralysie tardive ne semble pas avoir influé sur la vitesse de chute globulaire ; la courbe de sédimentation diminuant lentement et progressivement, comme c'était le cas pour les enfants dont la convalescence s’est poursuivie nor-

malement.

Si nous nous reportons à l'observation 46, nous voyons que dans ce cas, il s’agit d’une enfant chez laquelle l'indice de sédimentation a été recherché pour la première fois à une date assez éloignée du début de sa maladie : le 11° jour. L’enfant présentait à ce moment un syndrome secondaire et l’examen du sang fut fait le jour même de l’apparition d’une paralysie précoce du voile du palais ; l'indice de sédimentation était élevé,.6, et l'enfant guérit sans autres complications qu’une paralysie tardive de l’accom-

modation.

Si nous essayons de résumer ce que nous avons trouvé au cours des diphtéries malignes, nous pouvons dire que sauf pour une exception, celle de l’observation 11, nos résultats nous donnent une accélération de la vitesse de sédimentation. Dans les formes

à évolution fatale, cette accélération est légère, ne

dépasse pas 25. Au cours des formes qui évoluèrent

vers la guérison, l'indice de sédimentation atteignait toujours au moins 40.

Les angines de formes sévères, au cours desquelles nous avons étudié la V. S. sont celles qui sont rapportées dans les observations, 57, 60, 62, 63.

Si nous nous reportons à l'observation 60, nous voyons que dans ce cas, l'indice de sédimentation était élevé, atteignant 47, et qu'il était encore au dessus de la normale, bien que moins élevé que précédemment, après 19 jours de maladie. L'enfant était guéri, mais restait porteur de germes.

Dans l’observation 63, la réaction n’a été faite que tardivement, alors que l’enfant était déjà malade depuis 14 jours ; elle donnait un indice de sédimentation assez important /{5 ; plus de trois semaines après le début de la maladie, l'indice était encore de 37, alors que l’enfant complètement rétabli présentait encore des germes dans son pharynx.

C’est au cours des 7 formes de diphtéries moyennes que nous avons suivies à ce point de vue, que nous avons trouvé quelques-uns de nos indices de sédimentation les plus élevés. Nous notons en effet dans les observations 73,74, 75, 77, 79, 80, 81, les chiffres de : 30, 42, 80, 24, 95, 3x, 13.

Il est intéressant de signaler deux cas qui font exception ; en effet, dans les observations AHOLIOL nous voyons que la vitesse de sédimentation n'est pas très considérable, rappelant plutôt celles que nous avons constatées dans nos angines malignes à évolu- :

Lion fatale ; bien que dans ces deux cas, l’angine était:

d'intensité moyenne, l’état général bien conservé, et que la guérison survint sans complications. Aucun symptôme ne se rencontrait chez ces deux enfants, permettant de les distinguer des autres petits malades atteints de formes de même intensité.

Les trois diphtéries légères au cours desquelles nous avons suivi la vitesse de sédimentation sont celles dont les observations portent les n° 86, 90, 92. Au début de la maladie, lors de la phase aiguë, l’indice de sédimentation de chacun de ces malades

-est de 43, 59, 47. Il devient successivement 43, 52, A6, puis 39, 38, 31.

Ici encore, comme précédemment, nous voyons que tout en s’abaissant progressivement, avec les progrès de la convalescence, la V. S. reste plus accélérée que normalement longtemps après la guérison clinique.

En résumé, les conclusions que nous pouvons tirer de notre étude sur la sédimentation globulaire au cours de la diphtérie sont les suivantes : dans la majorité des cas, 22 sur 25, soit un pourcentage de 88 %, la sédimentation paraît devoir obéir aux lois suivantes : dans toutes les formes de la maladie, et à toutes ses phases, elle est accélérée ; mais cette accélération est peu marquée dans les formes malignes à évolution fatale, au cours desquelles elle ne dépasse ordinairement pas le chiffre de 25. Elle est au contraire beaucoup plus importante dans les formes évoluant vers la guérison au cours desquelles l'indice de

sédimentation est rarement inférieur à 40.

L'étude de la V. S. au cours de la diphtérie est donc intéressante, elle peut fournir un élément de pronostic. é

Nous avons examiné au début de notre étude sur la sédimentation, les différentes causes qui peuvent accélérer ou ralentir la chute globulaire, il nous reste à voir quelles sont parmi ces causes, celles qui agissent au cours de la diphtérie.

Nous avons vu que chez certains anémiques, la V.S. était très augmentée. Or, au cours de la diphtérie, nous savons que dans la majorité des cas, à la convalescence, il y a diminution du nombre des globules rouges, mais la V. S. est accélérée dès le début de la maladie alors qu’il y a encore un nombre normal de globules rouges.

D'autre part, nous savons que la diminution du chlorure de sodium sanguin est également une cause d'accélération, or, il y a souvent diminution du chlorure de sodium chez nos petits diphtériques.

Mais ces causes existent aussi au cours des diphtéries malignes et souvent même l’hypochlorémie est particulièrement intense dans ces formes. Il existe donc un ou plusieurs facteurs inconnus. Peut-on penser que la V.S. traduit une défense de l’organisme et qu’elle est d'autant plus intense que cette défense se fait mieux ; qu'elle est peu marquée au cours des diphtéries malignes, parce que l'organisme sidéré par l’intoxication ne réagit pas ; cette notion ne paraît pas coïncider avec les notions qui ont été acquises par l'étude de la V. S. au cours de la tuber-

aie‘

culose. Dans ce cas, l'accélération de la V. S. est au contraire d’un pronostic fâcheux, annonçant souvent l’apparition d’une complication ou d’une poussée évolutive.

Quoi qu’il en soit, nous ne pouvons que constater les faits : les causes qui influent sur la chute globulaire comportent encore trop de facteurs inconnus pour nous permettre une interprétation.

Nous joignons à cette étude, 8 courbes : les premières représentent des courbes de sédimentation tracées au cours des 24 heures dans les différentes formes cliniques de la diphtérie, et à différentes phases de la maladie ; les dernières reproduisent les indices de sédimentation pendant l’évolution de la

diphtérie.

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