RÉSUMÉ

Nous venons d'étudier séparément les altérations portant sur chacun des divers éléments du sang au cours de la diphtérie et nous voulons maintenant, dans une revue d'ensemble, chercher s’il existe un lien entre les différentes manifestations sanguines de l’intoxication diphtérique.

Dans certaines formes malignes, à évolution rapidement fatale où les symptômes toxiques atteignent leur maximum d'intensité, la sidération viscérale se traduit par un ensemble de symptômes humoraux consistant en :

Hyperazotémie, Hypochlorémie, Hypocholestérinémie, Hypoglycémie.

Mais nous croyons qu'il s’agit là d’altérations terminales, presque agoniques, dont l'intérêt clinique et pronostique est peu considérable.

Nous avons déjà insisté sur le véritable balance-

ment qui avait fréquemment été signalé dans d’autres

affections et que nous avons retrouvé dans un certain nombre de cas, entre les taux de l’azotémie et de la chlorémie. En effet, chez certains malades, à une hyperazotémie notable. correspond une hypochlorémie manifeste, comme si le sang, pour se maintenir à un poids moléculaire constant avait besoin de compenser l’excès d’urée par la diminution du chlore.

Il nous a semblé intéressant de rechercher s’il convenait de donner une signification analogue aux évolutions de la cholestérinémie et de la glycémie.

Il nous a paru, d’après la lecture de nos observations qu’il n’y avait aucun rapport entre l'élévation du taux de l’urée sanguine et l’abaissement de la cholestérinémie. L’hypocholestérinémie se rencontre aussi bien dans les cas où l’hyperazotémie est assez peu marquée ou même manque tout-à-fait,que dans ceux où elle dépasse 1 gr. En effet, dans certaines des formes où nous avons trouvé les taux d’urée les plus élevés, nous avons constaté des chiffres normaux ou peu abaissés de cholestérine, tandis que, dans d’autres cas analogues de néphrite azotémique, le taux de la cholestérine était nettement abaïssé. L’en fant G... (obs. 2) avec 1 gr. 83 . d’urée, avait 1 gr. 80 de cholestérine. Au contraire l’enfant S... (obs. 4) avec 1 gr. 4o d’urée n’avait que 1 gr. 20 de cholestérine.L’enfant B... (obs.7) avec8 gr. 25 d’urée avait une cholestérinémie de 1 gr. 30.

C’est l’hypoglycémie qui nous a paru la manifesta— tion la plus constante au cours des formes malignes

et elle accompagne des taux très variables d’urée,

L'enfant G... (obs. 2) avait o gr. 98 de sucre et 1 gr. 83 d’urée ; l'enfant S... (obs. 4) avait r gr. 12 de sucre et 1 gr. 4o d’urée, tandis que par contre l’enfant D... (obs. 6) avait o gr. 60 de sucre avec 4 gr. 80 d’urée.

Il nous a également été impossible de trouver un rapport quelconque entre les taux de cholestérine

et de sucre du sang. La malignilté diphtérique qui

entraîne souvent des variations importantes de ces deux corps paraît agir indépendamment sur chacun d'eux. Tantôt, tous deux présentent des chiffres nettement au-dessous de la normale ; d’autres fois, c’est soit la cholestérinémie, soit la glycémie, qui seule est abaissée ; enfin il nous est arrivé, même dans des formes malignes, de trouver à la fois la cholestérinémie et la glycémie voisines de la normale.

Nous avons longuement insisté dans nos chapitres 2 et 3 sur les rapports entre l’hypocholestérinémie,

-l’hypoglycémie et l'insuffisance surrénale : il nous

suffira de résumer rapidement ici ce que nous avons déjà dit. Dans un certain nombre de cas malins, il semble y avoir corrélation entre l’abaissement simultané de la cholestérine et du sucre et l'insuffisance surrénale, mais ces cas sont relativement rares et il nous à semblé que l’hypoglycémie et même l'hypocholestérinémie sont plus fréquentes au cours de la diphtérie que ne l’est l'insuffisance surrénale. Enfin, comme nous l’avons dit, l’hypoglycémie s'accompagne parfois d’une cholestérinémie normale, et inversement à un taux normal de sucre du sang correspond parfois un abaissement de la cholestérine ; nous pouvons diffi-

cilement donner une interprétation de ces phénomènes, en faveur ou contre l'insuffisance surrénale. Nous avons particulièrement été frappées de ce fait que dans le seul cas (obs. 12) où nous avons trouvé d'importantes lésions macroscopiques dès surrénales, la glycémie était normale, (1 gr.) et la cholestérinémie très abaïissée (0 gr. 60).

Nous croyons donc qu’il nous est impossible d’établir un rapport entreles altérations de ces trois corps: urée, cholestérine, sucre.

Nous avons recherchéle parallélisme signalé entre l’hyperazotémie et l’hyperleucocytose ; nous ne l’avons pas trouvé, la leucocytose au cours de la diphtérie ne nous a paru obéir à aucune loiï,elle est essentiellement variable, et ne permet pas un pronostic, cependant, ainsi que nous l’avons dit, les très fortes leucocytoses, au-dessus de 20.000, sont toujours l'indice d’une forme maligne, mais nous avons également trouvé des chiffres de leucocytes normaux dans certaines formes à évolution fatale.

En résumé, l'intérêt des examens de sang dans la diphtérie est ainsi que nous l'avons vu au cours de ce travail, surtout d’ordre pronostique et thérapeutique.

En effet, une diphtérie maligne au cours de laquelle il n'existe que peu de perturbations humorales est généralement d’un pronostic favorable.

S’il existe une élévation considérable de l’azotémie ou un abaissement marqué de. la cholestérinémie, le pronostic est toujours grave sans que l’on puisse

P. Landowski re)

affirmer sur le seul examen du sang qu'il soit fatal ; et, nous insistons encore sur ce fait, l’hyperazotémie due à l'insuffisance rénale est d’un pronostic moins sévère que celle qui est la conséquence de la désassimilation et de la désintégration cellulaire. Rappelons que le caractère incoercible des vomissements, l’exa— men du sédiment urinaire permettent parfois de poser le diagnostic de néphrite. Ainsi que nous l'avons signalé à plusieurs reprises au cours de ce travail, nous avons vu guérir un certain nombre de malades dont le taux d’urée sanguine dépassait 1 et même 2 gr.

Le taux de la cholestérinémie ne permet pas non plus de poser un pronostic à coup sûr ; nous l’avons en effet trouvé parfois très bas chez les petits malades dont la diphtérie évolua vers la guérison, et nous l’avons trouvé normal et même élevé chez des enfants qui ont succombé.

Enfin, il nous est également difficile d'établir un pronostic d’après le seul abaissement de-la glycémie, nous avons en effet trouvé des taux de glucose très bas chez des diphtériques qui ont guéri, de même que nous avons constaté des glycémies normales chez des malades qui sont décédés.

La vitesse de sédimentation globulaire qui est en quelque sorte l'interprétation de l’état physique du sang et dont les modifications tiennent partiellement aux divers éléments que nous avons étudiés, nous a paru d’un intérêt pronostique assez grand. En effet, si chez un malade atteint de diphtérie maligne, nous

trouvons une accélération considérable de la chute

globulaire, nous posons un pronostic plus favorable que si la vitesse de sédimentation se maintient à un chiffre voisin de la normale. £

La sérothérapie dont nous n’avons pas à parler ici restera évidemment toujours la base même du traitement de la diphtérie, sans laquelle la maladie ne peut être jugulée, mais la connaissance précoce d’altérations sanguines, traduisant les déficiences organiques peut permettre, par une thérapeutique appropriée, d'aider à l'efficacité da traitement sérique ; c’est ainsi que la suppression des albuminoïdes de lalimentation, les saignées les diurétiques, peuvent rendre moins sévère l’évolution d’une néphrite diphtérique, que des injections fréquentes de sérum glucosé permettent de maintenir la glycémie à un taux normal et d'éviter certains accidents.

Les injections d’extrait surrénal,dont l’eflicacité au cours de la diphtérie est indéniable, ont parfois pour effet de ramener à un taux voisin de la normale la

cholestérine du sang.

Avant de terminer ce travail, nous voulons attirer l’attention sur une de nos observations dont nous n’avons guère eu l’occasion de parler jusqu’à présent, le cas qu’elle présente étant tout à fait particulier. Il s’agit de l'observation 51; l'enfant C... était atteint de néphrose lipoïdique; il présentait les diverses manifestations cliniques et biologiques qui ont été décrites au cours de cette affection dont la connais-

sance est d'acquisition récente. Soigné depuis quel-

ques jours dans le service du D’ Hallé, qui a bien voulu nous communiquer ses observations, ainsi que les résultats de ses examens de sang, l’enfant avait,

avant de contracter la diphtérie :

Une azotémie de o gr. 25.

Une cholestérinémie de 2 gr. 67.

La sérine était de 27 gr. 50.

La globuline de 44 gr. 70.

L’albuminurie était de 4 gr.

L'enfant fut amené au Pavillon de la Diphtérie le h mai, présentant les symptômes d’une diphtérie maligne qui, soignée précocement, a guéri.

Pendant son séjour dans le service, les examens de sang que nous avons pratiqués, nous ont donné les

résultats suivants :

Urée Cholestérinémie Glycémie Sérine Globuline Lipoïdes

Le 13 mai. 1,30 5,35 110 4035 29,65 17,65 Le 20 maiï.. 0,82 5,20 1,10 Lee juin. 0,65 4,20 0,84

Après la guérison de sa diphtérie, l'enfant présentait donc une azotémie et une cholestérinémie notablement plus élevées qu’avant l'infection.

La question de la néphrose lipoïdique est encore actuellement beaucoup trop obscure pour que nous puissions tirer une conclusion quelconque de ces faits, nous avons néanmoins tenu à les signaler et il nous à semblé intéressant d'observer l’action d'une toxi-infection comme la diphtérie, sur l'évolution d’une néphrose lipoïdique. | |

Toutes les observations que nous reproduisons ici sont des observations personnelles et représentent la presque totalité des diphtéries malignes soignées dans le service de M. le D’ Darré, pendant les 8 premiers mois de l’année, ainsi qu’un certain nombre de diphtéries communes, moyennes ou bénignes.

Nous les avons divisées pour la commodité de l’exposé en :

Formes malignes.

Formes sévères ou sub-malignes.

Nous désignons sous ces termes, des diphtéries graves, présentant un ou plusieurs symptômes de malignité, sans réaliser le tableau dramatique de la forme hypertoxique.

Enfin, nous avons divisé nos formes communes en formes d’intensité moyenne et formes légères ou bénignes.

Toutes nos prises de sang ont été faites le matin, sur des enfants à jeun depuis 9 heures au moins et autant que cela a été conciliable avec l'intérêt du malade, les premiers examens ont été pratiqués avant toute action thérapeutique.

Nous avons répété les examens de sang, aussi fré-

quemment qu’il nous à été possible et toujours aux trois phases de la maladie :

Au début.

A la période d'état.

Au début de la convalescence, moment redoutable, où peut apparaître le syndrome secondaire.

Enfin, nous avons également pratiqué un certain nombre d'examens de sang, au cours des complications de la diphtérie, notamment des paralysies.