I. L’éther est beaucoup moins dangereux que le chloroforme

IT. Il produit l’anesthésie aussi complètement el aussi constamment que le chloroforme.

III. Les inconvénients de l’éther, que le chloroforme ne présente pas au même degré, peuvent être évités par une bonne administration, ou tout au moins réduits à l’état de désagréments sans gravité. — Æn tous cas ils ne peuvent pas être mis en balance avec les dangers du chloroforme.

IV. Les contre-indications de l'éther sont: son inflammabilité et le mauvais état des voies respiratoires.

En terminant, M. Julliard critique la méthode préconisée par le professeur Kocher qui consiste à endormir les malades d’abord avec le chloroformett à continuer l’anesthésie en donnant de l’éther. C'est ajouter aux inconvénients de l’éther les graves dangers auxquels expose le chloroforme. Il critique de même Ja méthode du même professeur, dite préparation par l'alcool, qui consiste à donner du marsala ou du cognac mélangé à du thé, avant de commencer les

me poie-

inhalations, pour renforcer l’action du cœur. C’est tout simplement préparer les malades à vomir.

Disons, dès maintenant, qu'en 1894, M. Julliard, dans une nouvelle édition de son mémoire, rapporte les résultats qu'il a obtenus depuis 1891. Ces résultats confirment exactement son opinion première. Le nombre des éthérisations qu'il a pratiquées s'est élevé à 5,263 sans un cas de mort, mais avec quatre alertes caractérisées par l'arrêt de la respiration pendant une, deux, treize et quinze minutes pendant lesquelles le cœur à néanmoins toujours battu avec force et accélération marquée. « J'ant il est vrai qu'avec l'éther ce n’est pas, comme avec le chloroforme, l'arrêt du cœur qui est à redouter, maïs bien celui de la respiration ».

Quant aux accidents consécutifs tels que bronchites, pneumonies, néphrites, il n’en a point observés. Il cite l'opinion de Wunderlich (Beitræge zur Xlinischen Chirurgie, t. XI, 1894), d'après lequel l’éther aurait même une action moins sensible sur les reins que le chloroforme (Voir plus bas l’analyse du travail de Wunderlich, page 177).

L'analyse de l'air contenu dans son masque, faite par M. Dreser (Beitræge zur Klinischen Chirurgie, t. X, 1893, voir page 134), a démontré que la quantité d'acide carbonique oscille entre 1,2 et 1,7 0/0: « c’est-à-dire dans une proportion qui, bien loin de paralyser la respiration, l’excite au contraire, La quantité d'oxygène oscille entre 16,6 et 18,7 0/0 ; l’air atmosphérique renfermant 20,9 0/0 d'oxygène, la diminution qu’il éprouve n’est pas dangereuse ».

Il à définitivement adépté la méthode combinée de la morphine avec l’éther. Aux hommes il injecte un centigramme et aux femmes un milligramme de morphine.

Il rapporte ensuite la statistique établie par M. Gurlt et publiée dans les Verhandlungen der deutschen Gesellschaft für Chirurgie : 166,812 chloroformisations et 26,320 éthérisations.

mice

« Eh bien! termine-t-il, tandis que pour l'éther on ne trouve signalé qu'un seul cas de mort sur 13,160 anesthésies, on en trouve un sur 2,647 chloroformisations.

« C’est plus, beaucoup plus qu'il n’en faut.

« Pour tout esprit impartial il est désormais acquis à la science que le chloroforme est incomparablement plus dangereux que l’éther ». À

Ce travail, d'une importance capitale, ne pouvait manquer d’attirer l'attention des chirurgiens et des physiologistes. Aussi vit-on bientôt, en France, l’école de Montpellier, avec Tédénat et Forgue, l'école de Toulouse, avec Chalot, celle de Paris, avec M. le professeur Le Dentu, revenir à l'emploi de l’éther comme anesthésique général. L'Allemagne ne restait pas en ärrière et M. Gurlt, à l'instigation de Julliard, pouvait promptement réunir dans ses statistiques un nombre considérable d’anesthésies par le chloroforme et par l’éther avec les cas de mort correspondants, permettant de tirer des conclusions légitimes, toutes, 1l faut bien le dire, analogues à celles du professeur de l'Université de Genève.

Mais nous avons dit qu'avant Julliard, dès 1890, M. Wood (1), de Philadelphie, avait étudié la question de l’éther. Nous ne voulons pas passer sous silence son important travail. En voici donc le résumé, tiré d’un compterendu de la Semuine médicale de 1890.

Selon M. Horatio Wood « l'idéal serait de découvrir une substance qui déterminerait la paralysie des nerfs sensitifs sans altérer aucune des autres fonctions physiologiques ».

Comparant l’action de l’éther et du chloroforme il dit : « L'éther est un stimulant de la circulation, mais à doses élevées il déprime l’action cardiäque, à un moindre degré cependant que la respiration. Le chloroforme peut produire

(1) HorarTio Woop, An address on anesthesia. Brit. med. Jour-

nal, 1890.

la mort par paralysie des centres respiratoires où par un arrêt simultané de la respiration et de la circulation. La mort peut être immédiate par action sur le cœur, surtout quand on le donne en vapeurs concentrées ».

Ses expériences faites avec le D' Harc lui ont démontré que le chloroforme a une action paralysante directe sur le cœur et sur la respiration et que ces deux fonctions peuvent être paralysées simultanément, la respiration pouvant cesser avant le cœur. Il expérimentait sur des chiens.

L’éther détermine l'élévation de la pression sanguine. Dans deux cas il a causé la mort par syncope; la respiration a persisté deux minutes après l'arrêt du cœur.

M. Wood conclut : Tout anesthésique présente une chance de mort malgré toutes les précautions.

L'action du chloroforme est plus prompte, plus profonde et plus persistante que celle de l'éther.

Le chloroforme peut causer la mort par arrêt primitif du cœur et de la respiration ; en général ces deux fonctions sont atteintes et abolies en même temps.

L’éther agit plus spécialement sur la respiration ; mais, quand le cœur est faible, il peut aussi produire une paralysie primitive du cœur, alors que la respiration se maintient.

Le chloroforme tue quatre ou cinq fois plus souvent que l'éther.

Pour l’administration de l’éther, M. Wood recommande l'emploi de l’inhalateur du D' O. H. Allis, fondé sur cette idée que l’éther doit être mélangé à une grande quantité d'air. Cet inhalateur se compose d’une série de plis de mousseline, placés dans un cadre en métal, arrangés comme les ouïes d’un poisson, de manière à permettre à l'air de passer librement au travers tout en entrant partout en contact avec l’éther. On le place tel quel sur la face du ma-

lade, puis on verse l’éther avec une bouteille dont le bouchon présente deux tubulures.

Pour lutter contre les accidents du chloroforme, M. Wood a essayé plusieurs moyens. Illui a paru que la digitale, injectée en teinture, sous la peau, augmente la pression artérielle et combat l’action déprimante du chloroforme. Aussi pense-t-il qu'il serait bon d'en administrer aux cardiaques avant de les chloroformiser.

Il a également observé que la strychnine, à la dose de douze milligrammes, augmente la pression artérielle et stimule la respiration, ce qui le conduit à en préconiser l’emploi.

Mais, de tous les moyens à employer, le meilleur, dit-il, est la respiration artificielle, pratiquée à l’aide d’un soufflet et d'un double tube pénétrant soit par la trachée, soit par le larynx, soit par une narine, l’autre narine et la bouche étant fermées, selon la méthode de Hunter et Richardson, soit enfin à l’aide du masque du D' Feel couvrant la bou- Chetctlemez

Il attribue également un effet utile à l’électrisation faradique de la peau, ainsi qu'au renversement du patient, car dans cette position, le sang collecté dans les veines relächées de l'abdomen arrive au cœur droit et en excite la contraction. He

Quelque temps après l'apparition du mémoire de Julliard, M. Tédénat, professeur à la Faculté de Montpellier, emrployait à son tour l’éther comme agent anesthésique. Aussi dès 1891, M. Forgue, de Montpellier également, dont nous analyserons bientôt le travail, inspirait-il à l’un de ses élèves, M. Kodjabachef, de Constantinople, l'idée d'écrire sa thèse sur le sujet qui nous intéresse.

Dans sa thèse, M. Kodjabachef distingue deux périodes dans l’anesthésie chirurgicale : la première est celle du sommeil, la seconde est celle d’anesthésie et de résolution

musculaire. Cette dernière comprend deux phases, l'une d’exagération des réflexes, d’excitation, l’autre de résolution musculaire. « Pendant la phase d’exagération des réflexes les globes oculaires exécutent des mouvements associés, et, dans la phase de la résolution musculaire, les globes oculaires exécutent des mouvements oscillatoires lents, au nombre de dix à quinze à la minute, et d’une amplitude assez grande. Ces oscillations se font, dans la plupart des cas, horizontalement et sont le plus souvent dissociées et rarement conjuguées comme à l’état physiologique ». Parmi les organes sensoriels l'ouïe est atteinte en dernier lieu. Pendant l'anesthésie on observe rarement la miction ou la défécation. L'utérus se contracte encore, même dans l’anesthésie profonde ; les muscles demeurent excitables, ce qui prouve que ce sont les centres nerveux qui sont paralysés. Le tremblement s’observe le plus souvent aux membres inférieurs : on l’arrête en fléchissant le gros orteil, en mettant la main en extension ou en flexion s’il s’agit des membres supérieurs, mais il reparaît dès qu'on cesse cette manœuvre. D’après les auteurs il est le résultat d’une paralysie incomplète des centres moteurs de la moelle. L’abaissement de la température est plus considérable si le malade passe directement du sommeil à la phase de résolution musculaire sans passer par la phase d’excitation.

Enfin, tandis que le chloroforme déprime le cœur, l’éther le renforce. C'est donc ce dernier anesthésique qu’il faut employer dans la dégénérescence graisseuse et en cas d’insuffisance cardiaque. D'autre part, l’éther est un vaso-dilatateur ; il dilate les vaisseaux du poumon-et diminue par suite le travail du Cœur droit : il est donc indiqué dans les affections du cœur droit.

Tels sont les principaux points que nous avons notés dans le travail de M. Kodjabachef. Ce travail ayant été ins-

piré par M. Forgue, il nous paraît de circonstance de rapprocher de lui celui de M. Forgue lui-même,

M. E. Forgue, dans le Vouveau Montpellier médical, expose les conclusions qu’il tire de sa pratique personnelle, avec le masque de Julliard.

Le temps nécessaire, selon lui, pour obtenir l’anesthésie avec l’éther est très court : 6 à 12 minutes pour les hornmes, 3 à 8 minutes pour les femmes, et chez celles-ci l’anesthésie se produit quelquefois beaucoup plus rapidement encore, en une minute, en une minute et demie. Tandis qu'avec le chloroforme donné à doses faibles et continues, le seul procédé rassurant, il faut, nous enseignent les classiques, une à vingt minutes.

C'est une erreur de croire que l’éther détermine une excitation plus vive que le chloroforme. L'excitation dépend du malade lui-même et de la manière dont il est endormi. Dans le cas d'excitation vive, il ne faut point hésiter à charger le masque de doses fortes (20 à 95 gr. environ) et à #loquer jusqu'à apaisement.

Les vomissements ne sont pas si fréquents qu'on le dit, Ils se produisent 1 fois sur 5 en moyenne. Le chloroforme ne donne pas d’autres résultats.

M. Forgue n’a constaté aucun inconvénient des longues éthérisations. Quant aux enfants, à part deux cas, ils ont tous été très calmes.

Et M. Forgue conclut: « L’éther est-il moins dangereux que le chloroforme ? Voilà pour le praticien la question décisive. L'important travail de Julliard la vide par l’affirmative... C’est un argument sérieux que de compter, comme Ollier, 29,500 éthérisations sans aucune mort. C'est une statistique bien faite pour convaincre que de réunir comme Julliard, 524,507 chloroformisations et 314,738 éthérisations ; et quand ce chirurgien conclut qu'il y a un décès en moyenne sur 3,258 chloroformisations, une mort sur

14,987 éthérisations, établissant ainsi que la léthalité par le chloroforme est quatre à cinq fois plus forte que par l’éther, il devient malaisé et peu logique de ne pas constater cet inégal péril, d'autant qu’il cadre avec les résultats de la toxicologie expérimentale : P. Bert ne nous a-t-1l pas montré que la zone maniable, c’est-à dire l'intervalle entre la dose anesthésique et la dose mortelle, est trois à quatre fois plus étroite pour le chloroforme que pour l’éther ! ».

Ces conclusions de M. Forgue étaient d’autant plus légitimes qu'elles découlaient des statistiques établies, la même année, par M. Gurlt, comme nous allons le voir.

Nous avons dit que M. Julliard, au Congrès des chirurgiens allemands, en 1891, avait exprimé le désir de voir établir chaque année des statistiques relatives aux morts causées par le chloroforme ou par l’éther, afin d’en tirer telles conclusions qu’il conviendrait. Satisfaction a été donnée au désir de M. Julliard. En effet, au 21° congrès de la Société allemande de chirurgie, en 4899, M. Gurlt de Berlin, dans la séance du 10 juin, donne les chiffres des anesthésies pratiquées depuis une année, dans diverses cliniques, en Allemagne et en Suisse. Sur 48,605 anesthésies, il y à eu 33 morts. L'éther n’a donné qu’un cas de mort sur environ 4,500 anesthésies. Néanmoins l'éther est toujours fort peu employé en Allemagne. MM. Bruns, Stelzner, Iversen et Julliard continuent à être très satisfaits de cet anesthésique (Semaine médicale). ;

Il est permis de penser que nous verrons bientôt, par les statistiques établies par M. Gurlt, chaque année, la proportion des morts par le chloroforme s’accroitre considérablement par rapport aux morts causées par l’éther dont le chiffre diminue de plus en plus. On peut non seulement le penser mais on doit même en avoir la certitude si l’onse reporte au mémoire de Julliard (édition de 1894) précédemment analysé. N'y avons-nous pas vu que, dans son rapport

de 189%, M. Gurlt a réuni un chiffre de 166,812 chloroformisations et un autre de 26,320 éthérisations, sur lesquels on trouve À cas de mort pour 2,647 chloroformisations et seulement 4 cas de mort pour 13,160 anesthésies éthériques. De tels chiffres sont suffisamment démonstratifs, d'autant plus qu'il faut écarter ici l'élément chance qu’on peut très légitimement invoquer lorsque les statistiques ne sont établies que d’après un petit nombre d'observations.

Il n’y à donc rien d'étonnant, après de pareilles constatations, à voir les chirurgiens s'occuper, un peu partout, de cette importante question posée par Julliard: l'éther est-il préférable au chloroforme ? et la résoudre presque toujours en faveur de l’éther.

Parmi les publications faites à cet égard, nous en choisissons quelques-unes, des plus importantes, dont l'analyse trouve ici sa place légitime. C'est ainsi que nous allons rapporter le travail de M. Vallas, paru dans la Aevue de chirurgie de 1893; les communications et les dires de MM. Kærte, Vogel, Karewsky, Hahn, Schœnlank, Silex, Kærte et Landau à la Société de médecine de Berlin; le travail de M. Vogel, publié par les Berlin. Alin. Woch. de 1894 ; celui de M. Chalot, publié par la Revue de chirurgie de 1894 ; celui de M. Le Dentu, publié dans les Comptesrendus de la Société de chirurgie ; celui de M. Campbell (Thèse) ; la communication de M. Laborde à l'Académie de médecine ; l’étude de M. Lépine, etc.

ANALYSE DES PRINCIPAUX TRAVAUX RÉCENTS CONCERNANT L'ÉTHÉRISATION. — Dans la Aevue de chirurgie, avril 1893, M. Vallas expose les résultats obtenus avec l’anesthésie par l'éther dans la pratique des chirurgiens lyonnais.

A Lyon l’inhalateur le plus communément en usage est le sac de Jules Roux. Toutefois M. Ollier se sert d'une blague à tabac en vessie de porc, à orifice un peu large. On peut employer soit la manière douce, lente, soit la manière

forte, décrites par Julliard, pour administrer l’éther. La seconde, après deux à trois minutes d’accoutumance, est la préférable ; elle évite les mouvements de défense du patient et l’'hypersécrétion bronchique.

La dose initiale à verser dans le sac, dans le bonnet de J. Roux, est de 20 à 30 grammes, dose immédiatement très supérieure à celle qu'exige l’anesthésie chloroformique, car J'éther, ainsi que le dit M. Ollier, est au chloroforme ce que le vin est à l’alcool. La quantité d’éther employée est en moyenne de 4100 à 200 grammes. La dose de 300 grammes n’est pas dépassée.

Les nerveux et les alcooliques sont les plus difficiles à endormir.

L'anesthésie éthérique présente les mêmes périodes que | l’anesthésie par le chloroforme : excitation, tolérance chirurgicale, anesthésie organique.

Avec la méthode lente les mouvements de défense sont évités.

Parfois la respiration des malades est superficielle ; ils absorbent peu d’éther : il faut alors provoquer de larges mouvements respiratoires.

Bientôt la face devient vultueuse, l’œil brillant, comme dans l'ivresse alcoolique ; puis la période d’excitation, toujours très accentuée, se produit, caractérisée par des « mouvements musculaires incoordonnés, des convulsions toniques, des cris, des éclats de rires incoercibles, une loquacité intarissable surtout chez les femmes ».

La période d’anesthésie s'obtient au bout d’un temps variable : dix minutes et demie avec le chloroforme, 13 à 1% minutes avec l’éther, en movenne. .

Dans les longues opérations (d’une heure au plus) il faut avoir soin de laisser le patient respirer de temps en temps de l’air pur pour éviter l'intoxication. Dans ce cas il ne se produit pas de rougeur, mais la face devient pâle et se cou-

vre de gouttes de sueur. La pupille reste contractée.

L'appareil respiratoire est le guide constant, Les mouvements doivent être réguliers, profonds et d’une fréquence normale. Une altération de leur rythme ou de leur fréquence est une indication urgente de suspendre l’action de l’anesthésique.

Des accidents légers et des accidents graves peuvent se produire au cours de l’anesthésie.

ACCIDENTS LÉGERS. — Vomissements. — Les vomissements sont assez fréquents. Ils le sont moins si l'on fait au préalable une injection sous-cutanée de morphine. Dans ce cas même, ils ne se produisent pas, selon Julliard. Toutefois, si l’on en observe, c’est pendant l'anesthésie complète; ils sont le plus souvent alimentaires. Si le malade n’a pas pris d'aliments avant l'anesthésie, les vomissements ne sont pas plus fréquents avec l’éther qu'avec le chloroforme.

Sécrétions. — Les sécrétions salivaires, buccales, pharyngiennes, trachéales sont souvent exagérées et parfois obligent à en débarrasser le fond de la bouche avec une petite éponge.

Embrasement des vapeurs d’éther. — Get accident signalé par les premiers éthérisateurs, commenté par Roux (Thèse de Lyon, 1879), peut se produire dans le cas où lon opère sur la face ou près de la face avec le thermocautère ou lorsqu'on opère la nuit avec des lumières placées dans le voisinage de la figure du patient. En réalité le danger est plus grand par l'incendie qui peut résulter de l'inflammation des vapeurs d'’éther que par les brûlures produites. II suffit d’ailleurs, pour l’éviter, lorsqu'on emploie le thermocautère, d’interposer un carreau entre l'opérateur et l’anesthésiste.

ACCIDENTS GRAVES. — Ce sont les accidents que nous avons déjà décrits précédemment : syncope primitive, Syncopes bulbaires, d’après M. Duret et d’après M. Dastre.

D’après ce dernier auteur la mort survient de deux fa- CONS :

19 Par excitation anormale du bulbe, se traduisant par un arrêt du cœur avec persistance passagère de la respiration, l’excitation du bulbe ayant pour conséquence l’excitation des noyaux d’origine du pneumogastrique ;

20 Par paralysie du bulbe succédant à son excitation du début. Alors la respiration s'arrête tandis que les mouvements du cœur subissent une excitation momentanée. Et bientôt l’asphyxie est la conséquence inévitable de cet arrêt de la respiration suivi de celui du cœur.

M. Duret distingue trois sortes d'accidents cardiaques dont nous avons déjà parlé. Nous les résumons de la manière suivante, d’après M. Vallas :

19 Syncope primitive ou laryngo-réflexe, accident du début ;

29 Syncope secondaire ou bulbaire, accident plus tardif ;

30 Syncope tertiaire ou par intoxication.

La première est due à l'irritation des voies respiratoires supérieures par les vapeurs de chloroforme et à sa réflexion sur le cœur par l'intermédiaire du nerf trijumeau ou du nerf laryngé, du bulbe et du pneumogastrique.

La deuxième est due à l’action directe du chloroforme sur le bulbe. L'action sur le bulbe est directe; elle détermine l’arrêt du Cœur par la voie du pneumogastrique (Arloing, thèse de Lyon, 1880). Les battements du cœur deviennent ‘ précipités, la pression artérielle s'élève d’abord pour s’abaisser ensuite, malgré l’accélération croissante du cœur dont les battements, ainsi que nous l'avons dit précédemment, deviennent de plus en plus petits. Dans les expériences, si l’on coupe le pneumogastrique, on obtient tous ces phénomènes sauf la syncope terminale.

La troisième est due à une intoxication profonde du bulbe. La respiration cesse d'abord, deux minutes avant le cœur qui s'arrête le dernier.

Le danger réel de la chloroformsation vient done du cœur et non de la respiration, ainsi que le dit M. Dastre.

Avec l'éther les accidents à redouter proviennent de l'appareil respiratoire.

Quant à la syncope laryngo-réflexe, on ne l’a pas observée avec l'éther.

La syncope bulbaire peut se produire avec léther, mais elle est plus rare qu'avec le chloroforme. M. Dastre et les

physiologistes sont d'accord à cet égard. Le type de l’acci-

dent imputable à l'éther est donc la syncope respiratoire. Brusquement la face se congestionne, devient violette ou bleue, les yeux sont injectés, ouverts, les pupilles sont contractées. Le sang prend les caractères du sang axphyxique : c’est parfois le premier signe. Les mouvements respiratoires sont lents, pénibles, ou supprimés. Le cœur n’est pas arrêté, le pouls continue à battre. Dans ce cas la respiration artificielle est le moyen héroïque pour rappeler le patient à la vie.

La syncope tertiaire (par intoxication) se produit aussi bien avec l’éther qu'avec le chloroforme. Elle est le résultat fatal de toute anesthésie poussée trop loin.

Les expériences de P. Bert sur les mélanges titrés d'air et de vapeurs anesthésiques montrent que la limite entre la dose anesthésique et la dose mortelle est plus facilement franchie avec le chloroforme qu'avec l’éther. Pour produire l’anesthésie, nous l'avons déjà dit, il faut mélanger à 100 volumes d’air 14 grammes de chloroforme et 55 grammes d’éther. Donc l’éther est moins actif et par suite moins dangereux.

La zone maniable de chaque anesthésique (éther et chloroforme) varie dans les proportions suivantes : pour le chloroforme, entre 9 et 19 grammes pour 100 volumes d’air; pour l’éther, entre 37 et 74 grammes pour la même quantité d'air. :

M. Vallas reproduit ensuite les statistiques établies :

St-Bartholomews Hospital (V.R. Williams, Lancet, 8 février 1890): 14,581 éthérisations, 3 morts, soit: À mort sur 4,860 éthérisations ; 12,368 chloroformisations, 10 morts, soit : À mort sur 1,236, quatre fois plus qu'avec l’éther.

Middlesex : À mort pour 208 chloroformisations ; 1 mott pour 1,050 éthérisations.

Julliard: chloroforme 524,507, 161 morts, soit : À mort sur 3,258 : éther 314,738, 21 morts, soit : À mort sur 14,987.

Gurlt : chloroforme 95,249, 37 morts, soit : 1 mort sur 2,514 ; éther 8,433, 1 mort.

A Lyon, éther 40,000 cas; pas de mort; chloroforme : 800 cas, plusieurs alertes vives.

Léon Tripier, depuis 1886, 6,500 éthérisations : pas de mort ; chloroforme (sans chiffres), 1 mort.

Poncet, 2 morts sur 15,000 éthérisations.

M. Vallas rapporte ensuite différentes observations relatives à des cas de mort. Il pense que le procédé d’anesthésie mixte : injection préalable d’atropine et de morphine, diminue, pendant l'inhalation, la période d'excitation, l’hypersécrétion et les vomissements.

Selon M. Vallas lès contre-indications à l’anesthésie générale sont : les maladies du cœur et du poumon, la tuberculose pulmonaire, les pleurésies, les bronchites, les affections des centres nerveux, l’épilepsie, même les névroses, les chocs traumatiques graves, enfin le jeune âge, jusqu’à dix ans (Congrès de Nantes, L. Tripier).

Les accidents débutent par l'arrêt de la respiration dû à la paralysie du bulbe sans qu’on observe aucun signe prémonitoire.

Contre les accidents les moyens à opposer sont : la flagellation à l'eau froide, les frictions, l'excitation du nerf phrénique, le marteau de Mayor, la respiration artificielle, la

respiration bouche à bouche, l'intubation, la trachéotomie.

Et M. Vallas conclut : 1° L’éther est aussi efficace, aussi sûr dans son action que le chloroforme ; 20 L’éther est moins meurtrier que le chloroforme.

M. Kærte, à la Société de médecine de Berlin, dans la séance du 31 janvier 1894, déclare qu'après avoir eu trois cas de mort avec le chloroforme et une alerte vive, chez des sujets vigoureux, il a adopté, depuis 1890, l'usage de l'éther, et le masque de Julliard pour l’administrer. Il fait, préalablement aux inhalations, une injection sous-cutanée de morphine. Il verse d’abord 30 à 40 grammes d'éther dans le masque, c’est-à-dire une assez grande quantité, puis il entretient l’anesthésie avec des doses très faibles, Il emploie environ 100 grammes d’éther pour une anesthésie d’une demi-heure, de 450 à 200 grammes pour une anesthésie d’une heure et plus. Il n’a jamais observé de ralentissement ni d’affaiblissement du pouls. Mais l’éther irrite les bronches qui sécrètent plus qu’à l'ordinaire ; il se produit alors des ronchus auxquels il ne faut pas attacher d’importance, Les vomissements s’observent plus rarement avec l'éther qu'avec le chloroforme. Sur 600 anesthésies il n’en a observé que quarante fois. Pour lui la période d’excitation est plus longue avec l’éther qu'avec le chloroforme. Il à fait analyser l'urine d’une série de 218 malades : 203 ne présentèrent pas d’albumine, 7 en avaient avant l’éthérisation et leur néphrite ne fut pas modifiée par les inhalations, 6 en présentèrent après. Il reconnaît à l’éther une influence incontestable sur les maladies inflammatoires des bronches, et, bien qu'il n’ait pas eu d’accident, il considère une bron-. chite récente comme une contre-indication à l’éthérisation. Il remarque que le réveil, après l’anesthésie par l’éther, est bien moins pénible qu'après la chloroformisation. Enfin, considérant que, sur 243 décès dus au chloroforme, il y en a eu 427 qui sont survenus au début de l’anesthésie tandis

que, sur 60 décès dus à l’éther, il n'y en a eu que 4 qui se.

soient produits dans les mêmes conditions, il pense qu'on reconnaitra que les dangers de la syncope du début sont bien moins grands avec l’éther qu'avec le chloroforme. L'éther est donc bien préférable à ce dernier agent (Semaine médicale, 1894).

Devant la Société de médecine berlinoise (séance du 21 février) M. Vogel, appréciant les résultats obtenus à la clinique de M. Landau où l’éther est en usage depuis 1894, dit que l’éthérisation pratiquée à dose massive amène rapidement l’anesthésie, mais que celle-ci est précédée d’une période d’excitation assez vive avec cyanose et dyspnée, tandis que, pratiquée à dose faible, elle ne produit que lentement l’anesthésie (10 à 12 minutes en moyenne), mais que la période d’excitation est pour ainsi dire supprimée. Il recommande d’avoir soin de faire respirer de temps en temps au malade de l'air pur pour éviter la production de la cyanose et de troubles graves respiratoires. Les bronchites, quelquefois consécutives à l’éthérisation, cèdent facilement, selon lui, aux opiacés, mais, chez les vieillards, pour éviter le développement d’affections pulmonaires, il vaut mieux choisir un autre anesthésique.

Pour M. Karewsky l’éther ne serait avantageux que chez les malades atteints d’affections cardiaques, et chez les anémiques et les alcooliques, pour les opérations de courte durée. Il faut en rejeter l'emploi dans les laparotonies, à cause des quintes de toux qu'il provoque, quintes qui génent l'opérateur en chassant les intestins hors de la cavité abdominale.

M. Hahn n’a jamais eu d’accident avec l’éther tandis qu'il a eu 6'morts sur 20,000 chloroformisations. Pour lui une bronchite intense et un âge avancé sont des contre-indications, mais l’éther n’a aucun inconvénient à être administré aux enfants (Semaine médicale). 2

Devant la même société (séance du 7 mars 1894), M. Schælank, ainsi que l’a déjà fait M. Vogel, attribue l’irritation des muqueuses, la salivation, la bronchite, ete., à l'administration d’éther impur, renfermant de l’aldéhyde qui, par l’action de l'air et de la lumière, peut se transformer en acide acétique. Il recommande de se servir d’éther obtenu par distillation à 100° dans le vide.

M. Silex n'accorde que peu d'importance à la cyanose qui disparait si l'on à soin de faire respirer un peu d'air au malade pendant l'éthérisation. Sur plus de 8,000 malades éthérisés dans le service de M. Schweigger dont certains étaient atteints de catarrhe des bronches, i n’a observé aucun accident.

M. Kœrte pense qu'en cas de cyanose il faut au contraire se hâter d'interrompre les inhalations. Pour lui l'éthérisation n'empêche nullement de pratiquer la laparotomie ni les autres opérations de longue durée. L'administration simultänée de la cocaïne et de l’éther, préconisée par M. Rosenstein, ne lui a donné que de bons résultats.

M. Landau s'exprime de la façon suivante : « Le chloroforme agit d’abord sur le cœur et secondairement sur la respiration, c'est le contraire que produit l’éther ; or, comme il est plus facile de rappeler à la vie un malade privé de respiration qu'un malade chez lequel le cœur a cessé de battre, il s'ensuit que l'éther devra être préféré au chloroforme ». Les contre-indications à ce mode d’anesthésie lui paraissent être les bronchites, la bronchectasie, les néphrites, et la nécessité d'opérer assis certains malades. Le décubitus dorsal, pendant l’éthérisation, étant la position de choix, sans interposition d'oreiller sous la tête, qui permet le mieux l'écoulement de la salive (Semaine médicale, 1894).

M. Vogel (Berlin. Xlin. Woch., 1894, n° 17) expose les résultats obtenus avec l’éther à la clinique de Landau. Celuici a adopté l’éther non pas à cause des accidents qu'occa-

sionne le chloroforme pendant la narcose mais à cause des troubles consécutifs à son administration chez les malades ayant perdu du sang ou atteints de maladies chroniques.

Landau a d'abord employé la morphine avec l’éther ; puis il l'a abandonnée sans constater de différences bien sensibles entre les deux méthodes. Il emploie le masque de Wanscher. Il verse dans ce masque 75 à 100 grammes d'éther. Selon lui la quantité d’éther a peu d'importance sur la concentration des vapeurs anesthésiques.

M. Vogel considère la méthode de Julliard (masque de Julliard recouvert d’une serviette) comme une méthode élouffante. Avec Garré, Fueter, Butter, il trouve que la cyanose, l'agitation, etc., qui en résultent, donnent aux malades un aspect effrayant. Au contraire on n'observe rien de tout cela avec la méthode de Wanscher qu'on peut appeler progressive.

M. Vogel recommande d’endormir les malades lentement et progressivement, sans chercher à précipiter la narcose, comme il le faisait tout d’abord, en secouant le masque au moment où la sensibilité diminue.

La narcose complète demande 8 à 10 minutes.

Le réflexe cornéen a disparu alors que les muscles du tronc et des membres réagissent encore.

Lorsque la respiration devient stertoreuse il faut enlever le masque, sans quoi on s’exposerait à des accidents mortels.

La méthode de Wanscher n’excite pas les sécrétions bronchiques. Le râle trachéal s'explique par laspiration du mucus buccal ou de matières vomies.

Avec l’éther le pouls et le cœur ne sont pas influencés. C'est l'inverse avec le chloroforme.

Les vomissements pendant l’anesthésie éthérique sont moins fréquents et moins abondants que pendant la chloroformisation. [ls s'arrêtent {ceux du début) en augmentant

la dose d’éther. Ils s'observent dans un tiers des cas ; ils sont de règle après les longues narcoses et très rares au contraire après les narcoses de courte durée.

On use 120 à 150 grammes d’éther en une heure.

Avec le masque de Wanscher, jamais on n’a été obligé, à la clinique de Landau, de pratiquer la respiration artificielle ni de tirer la langue. |

Les bronchites consécutives à l’éthérisation ont été observées assez souvent, mais elles ont cédé facilement à l’opium, On a également observé des pneumonies graves, mais il s'agissait alors certainement de pneumonies de déglutition.

Dans plusieurs cas l'éther a été donné sans inconvénient à des tuberculeux.

Un seul cas de mort (indirecte) par l’éther s’est produit : il s'agissait d’une malade atteinte de dilatation des bronches qui eut une poussée de pneumonie et mourut d’embolie six semaines après.

Souvent un pouls très faible est devenu fort pendant la narcose. L’affaiblissement du pouls n'a jamais été observé que dans les cas de pertes de sang très grandes ou de shock.

En résumé, l’éther a pour avantages l'influence favorable qu'il exerce sur le cœur et la facilité avec laquelle on peut le doser, ce qu'on ne saurait faire avec le chloroforme qui agit à doses plus faibles.

D'autre part, avec l’éther, les phénomènes alarmants se montrent avant les accidents qu’il est facile de combattre.

La méthode asphyxiante doit être rejetée ; la méthode de choix est la méthode progressive.

M. Chalot, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Toulouse (Société de chirurgie, mai 1894), déclare que selon lui l’éther est l’anesthésique de choix. Ce n'est que parce qu’on ne savait pas encore s’en servir, déclare-t-il,

que le chloroforme le supplanta si facilement au début de MERCIER 99

la pratique de l’anesthésie générale. Après avoir employé le chloroforme 20 années durant, il n'hésite pas aujourd’hui à lui substituer l’éther. Mais l’un et l’autre de ces anesthésiques n'en ont pas moins leurs indications et leurs contreindications spéciales.

Le chloroforme, « lorsqu'il tue, agit d'ordinaire par arrét brusque du cœur, au début des inhalations, avec la perfidie du traître qui frappe sans prévenir, et cette syncope cardiaque est pour ainsi dire irrémédiable.. L'éther, lui, nous affranchit de cette terrible inquiétude et nous permet d'opérer avec toute la tranquillité nécessaire, d'être tout entiers à l'opération proprement dite. Sans doute, s’il respecte lé cœur, il est à son tour capable de produire l’asphyxie ou une syncope respiratoire; mais le chirurgien ou son anesthésiste est averti’ à temps, l'accident peut être conjuré par divers moyens, et il l’est à peu près toujours ».

Chez les patients dont les organes respiratoires sont Indemnes, les accidents secondaires imputés à l'éther, tels que bronchites et pneumonies, sont pour ainsi dire imaginaires. Il n’en est pas de même chez les bronchitiques et les pulmonaires chez lesquels l’inhalation d’éther est une cause aggravante du mal et peut même amener la mort.

« Quant à l’action nocive de l’éther sur les reins malades, ilest possible qu’on doive l’admettre, mais il est possible aussique le chloroforme ne soit pas moins dangereux à cet égard ».

L'objection faite à l’éthérisation et tirée des opérations de nuit, pratiquées à la lumière, ou de celles qui nécessitent l'emploi du thermocautère ou du galvanocautère est facile à réfuter, puisqu'il suffit de tenir la lumière à 30 centimè-

tres au-dessus de la tête pour éviter toute inflammation des |

vapeurs d'éther que leur densité, plus élevée que celle de l'air, fait descendre, et que, dans les opérations à pratiquer

avec le thermo ou le galvanocautère, sur la tête ou sur le cou, on peut employer un autre anesthésique.

D'autre part, rien n'est plus faux que de dire que l’éther a une action beaucoup plus lente que le chloroforme, puisqu'avec cet agent anesthésique la résolution musculaire est obtenue en 5 minutes si l’on emploie le masque de Julliard ou le sien (1), et en 3 minutes avec l'inhalateur de Clover.

Pendant l'éthérisation, le plus souvent le malade reste calme, mais, s'il se produit quelque agitation, on ne peut prétendre que le chloroforme n’en fait pas autant. Les alcooliques, les nerveux et les pusillanimes sont surtout prédisposés à avoir de l’excitation, mais cela se produit aussi bien avec le chloroforme qu'avec l’éther.

L'éther produit la résolution musculaire absolument comme le chloroforme, seulement il s’élimine plus vite et la réapparition de la sensibilité est plus rapide, ce qui est un avantage.

Les vomissements sont peut-être moins fréquents qu'avec le chloroforme ; en tous cas ils sont moins violents et ne durent guère plus de 20 minutes après l'opération, tandis qu'avec le chloroforme on les observe encore pendant 24 heures et plus.

L'abaissement de la température est sensiblement le même qu'avec le chloroforme.

La toux disparaît avec l’anesthésie. Elle ne se produit pas si le malade a soin de ne pas respirer par la bouche.

La cyanose de la face n’est pas dangereuse, malgré les apparences ; elle tiendrait à la dilatation paralytique des vaisseaux de la peau. La salivation peut être très abondante

(1) Le masque de M. Chalot n’est autre que celui de Julliard rendu plus portatif en ce sens que:sa charpente en fil de fer se replie sur elle-même et que l’étoffe qui recouvre cette charpente déborde sur les bords et forme une sorte de collerette.

et se prolonger pendant toute la durée de la narcose; M. .Chalot l’a observée 30 fois sur cent en moyenne.

La sécrétion exagérée de la muqueuse bronchique produit le râle trachéal, mais il n’y a guère lieu de s’en inquiéter ; il suffit de surveiller les mouvements respiratoires et l’état de la circulation générale, Elle cesse avec la narcose et se rencontre chez 20 0/0 des malades.

M. Chalot n’a observé qu'une fois le rash éthérique que Butter (clinique: de Stelzner) dit presque constant; il se présentait sous la fornie de traînées rouges, transversales, qui occupaient les parties antéro-latérales du cou et le haut de la poitrine.

Le tremblement est rare et le plus souvent limité aux membres inférieurs. On l'observe surtout chez les alcooliques, les impressionnables et les vénériens.

L'hypertension sanguine accompagne toutes les éthérisations ; elle est surtout manifeste sur les vaisseaux artériels et veineux du cou et de la tête.

Le réveil est rapide en général, mais chez les alcooliques, chez les nerveux, il est quelquefois accompagné de délire.

Et M. Chalot conclut ainsi :

L'éther et le chloroforme ont chacun leurs indications.

L’éther est beaucoup moins meurtrier que le chloroforme pendant l’anesthésie. Il n’est pas plus offensif que le chloroforme après l’aneslhésie si l’on élimine les malades affectés des bronches et des poumons. L’éther assure la sécurité pour la vie des malades.

Il produit l’insensibilité et la résolution musculaire aussi rapidement, aussi profondément que le chloroforme.

Il est l’anesthésique de choix à tous les âges.

Ses contre-indications sont :

L’inflammation aiguë d’une partie quelconque de l’appareil respiratoire, y compris la pleurésie ;

Une maladie chronique des bronches et des poumons ;

La présence d’un goître à cause du gonflement subit de la thyroïde que détermine la compression de la trachée, ce qui peut amener l’asphyxie ;

Une opération de chirurgie cérébrale ;

Une opération à pratiquer sur la partie antérieure de la face et du cou ; |

L'emploi du thermo ou du galvanocautère dans le voisinage du masque.

L'éther employé doit être neutre, dépourvu d'eau et d’alcool, doué d’une odeur vive et franche, préparé de fraiche date, bien conservé sans diminution à l'abri de l'air, fabriqué de manière à bouillir à 3606 et à marquer 66° Baumé.

La quantité d’éther pour chaque anesthésie varie de 20 à 150 et 200 grammes au plus.

M. Chalot préfère l'inhalateur de Clover, le masque de Julliard ou le sien aux autres appareils.

Il emploie la méthode massive: deux ou trois rasades d'éther à courts intervalles, peu ou point d'air frais pendant la première période de la narcose (25 à 30 cc. chaque fois, à intervalles de 2 à 3 minutes), ensuite il procède par

petites doses (5 à 10 cc.) et accorde des pauses de respiration libre.

= M. le professeur Le Dentu, à la Société de chirurgie, séance du 16 mai 1894, fait part des résultats qu'il a obtenus dans son service où il a introduit l’éthérisation depuis deux ans. |

« J'ai essayé tout d’abord, dit-il, les injections préalables d'atropo-morphine, à des doses très faibles, en injectant par exemple cinq milligrammes de sulfate d’atropine ; à des doses semblables, ces injections ne présentent aucun inconvénient, mais on peut se demander si elles sont véritablement utiles, et actuellement je dois dire que je suis sur le point de renoncer complètement à leur emploi.