ARE
« Dans les premiers temps où j'ai fait pratiquer l’éthérisation, on se servait de quantités trop considérables, atteignant quelquefois 250 à 300 grammes ; actuellement avec 100, 150 et 200 grammes tout au plus, nous obtenons une anesthésie non dangereuse et parfaitement régulière.
« Une des objections les plus importantes que l’on ait faites à l’éthérisation réside dans la durée de la période d’excitation que produit cette méthode d'anesthésie ; je crois que la durée de la période d’excitation dépend de la façon dont on pratique l'anesthésie et qu’elle se trouve considérablement diminuée lorsque l’on donne d'emblée des doses assez fortes.
« Après l’anesthésie par l’éther, on observe très peu de vomissements, et jamais je n’en ai vu autant qu'après l’administration du chloroforme ; enfin l'éthérisation déprime
. beaucoup moins le malade que la chloroformisation ».
M Campbell quia vu pratiquer, dans le service de M. le professeur Le Dentu, l'anesthésie éthérique à l’aide de l’appareil de Glover, dont nous avons précédemment donné la description, a pris pour sujet de thèse l’éthérisation à l'aide de cet appareil. Il en donne la description et la technique. Les effets obtenus sont à peu près identiques à ceux que l’on obtient avec le masque de Julliard ou avec l'inhalateur de Wanscher.
Dans le premier moment des inhalations le malade éprouve un sentiment de suffocation qui l’amène à se défendre ; et, si les vapeurs sont trop concentrées, il survient parfois un accès de toux. Mais cela ne dure que 30 secondes au plus; bientôt l’accoutumance se produit, la sensation pénible disparaît, le malade respire librement. C’est le moment d'accroître la concentration des vapeurs. La respiration devient profonde, régulière. Le nombre des mouvements respiratoires augmente. Le pouls, très fort au début, devient plus mou et s'accélère. Les pupilles se contractent,
NT OP CPS SIRET À PR
Gate mets Pa, 7-4:
l’excitation se produit. La sueur est abondante. Bientôt on observe une légère dilatation des pupilles, la respiration se ralentit, Alors apparaît la résolution musculaire,
Si l’éthérisation est poussée trop loin on voit survenir de la cyanose et les pupilles se dilatent, ce qui est un premier symptôme d’asphyxie respiratoire. Il suffit de faire respirer de l’air pur au malade pour voir disparaître ce phénomène.
L’éthérisation est contre-indiquée, dit-on, dans les opérations sur la face qui nécessitent l'emploi du thermocautère. À cette objection faite à ce mode d’anesthésie, M. Campbell répond qu’on peut commencer par l’éther et continuer ensuite avec le chloroforme. Si cette substitution ne met pas le malade à l'abri de la syncope secondaire, elle le soustrait du moins au danger de la syncope primitive.
M. Laborde signale à l’Académie de médecine, dans la séance du 19 juin 1894, un nouveau mélange d’éther et de chloroforme, établi dans des proportions déterminées, dû à M. Meillères. Ce mélange, constitué avec 9 parties d'éther pour une de chloroforme, possède une activité nocive inférieure à celle du chloroforme, tout en réalisant une anesthésie complète, plus rapidement et plus facilement obtenue qu'avec l’éther seul. Essayé sur l’homme par M. Reynier, il a donné des résultats qui confirment ceux des expériences de M. Laborde sur les animaux.
Dans une étude comparée de l’action de l’éther et du chloroforme, étude fort complète, publiée dans la Semaine médicale, n° du 30 juin 1894, M. Lépine, professeur à la Faculté de médecine de Lyon, résume rapidement les divers travaux concernant l’anesthésie éthérique et expose son opinion personnelle.
Un premier fait, dit-il, se dégage des statistiques, C’est qu'avec l'éther la mort est beaucoup plus rare qu'avec le
chloroforme. Toutefois il est une catégorie de malades qui exposent le chirurgien aux plus désagréables surprises si l’éther est l’anesthésique choisi : ce sont les sujets opérés pour une hernie étranglée. Et il cite un cas de mort emprunté à la clinique de M. von Bardeleben. Il s'agissait d’une malade chez laquelle l’autopsie révéla une hypertrophie du ventricule gauche.
Tout en admettant que l’éther augmente presque toujours la force du pouls, tandis que le chloroforme le rend plus petitet plus faible, tout en déclarant exact que l'éther, chez les malades atteints de faiblesse cardiaque, offre en général beaucoup moins de dangers que le chloroforme, il n’en pense pas moins que l’éther peut quelquefois déterminer la syncope cardiaque. Il cite des cas à l’appui-de son dire, rapportés par A. Hunt, par M. Whannell, par Walter Thompson, par le journal Lancet, par Anthony, par Chilcott, par M. Guinard (voir l’index bibliographique). Dans ces cas il faut beaucoup tenir compte des susceptibilités individuelles, de l’idiosyncrasie naturelle ou pathologique, durable ou temporaire. Il cite également des cas dans lesquels le chloroforme a été administré impunément tandis que l'éther a occasionné chez les mêmes malades des accidents plus ou moins graves, l’un rapporté par le journal Lancet, un autre par Husemann, un autre encore par Agnews.
La période d’excitation, dit M. Lépine, s'appuyant sur l'opinion de M. Augagneur, n’est pas plus accentuée avec l’éther qu'avec le chloroforme, non plus que les vomissements plus fréquents.
L'éthérisation produit une salivation exagérée, quelquefois une bronchite qui peut devenir mortelle, comme en témoigne un cas de M. A. Richet. L'irritation des bronches est due aux impuretés de l’éther, notamment à l'acide acétique qui résulte de l'oxydation de l’aldéhyde que renferme souvent l’éther, d’où la proposition de ne faire respirer aux
malades que des vapeurs d’éther sans mélange d'air (Husemann).
Le mode d'administration de l’éther qu’on doit choisir est la manière douce, préconisée par Julliard, de préférence à la manière forte qui a fait dire à Kappeler que l’éther tuait aussi bien que le chloroforme. La méthode des chirurgiens de Lyon est plutôt une manière mixte que la manière forte, ce qui explique la proportion exceptionnellement faible de morts par l’éther dans cette ville: 6 cas de mort en 1877 après une période de 20 années, pas un seul sur 40,000 anesthésies rapportées par M. Ollier.
Pendant l’éthérisation, pour éviter la possibilité de l’asphyxie il faut toujours laisser le patient respirer un peu d’air.
M. Poncet, M. Augagneur préfèrent administrer le chloroforme aux enfants. Au contraire, M. Chalot, M. Ollier, M. Kœfer préconisent l’éther. D'ailleurs un cas signalé par M. Grossmann démontre qu'il faut en rabattre de l’innocuité du chloroforme chez les enfants.
Et M. Lépine conclut que la nocuité moindre de l’éther par rapport au chloroforme est un fait qui n’est plus discutable, mais que, aussi, il ne faut pas méconnaître les dangers que l’éther lui-même fait encourir.
Nous ne pouvons terminer cette longue revue analytique sans parler de l'étude très approfondie que M. Wunderlich a faite sur la question si discutée de l’albuminurie passagère consécutive à l’anesthésie éthérique ou chloroformique, que nous avons signalée en traitant de la physiologie de l’anesthésie,
M. Wunderlich, dans les Beitræge f. Klin Chirurgie, V, 11, 1894, sous le titre *echerches cliniques sur l'influence de l'éther et du chloroforme sur les reins, a repris cette question et voici le résumé de ses recherches.
Il expose d’abord les différentes opinions émises sur le MERCIER 23
sujet puis il rapporte les résultats qu'il a obtenus par ses recherches personnelles.
Il cite Emunt comme ayant le premier signalé l'aggravation des néphrites causées par l’éther. Emunt considère la présence d’albumine ou de cylindres dans l’urine comme une contre-indication à l’éthérisation. Weir et Millard sont du même avis. Gerster accuse même l’éther de causer à lui seul des néphrites. Nothnagel, en 1886, dans des expériences sur les chiens avec le chloroforme et l’éther, a trouvé de la dégénérescence graisseuse du cœur et du foie, plus grave avec le chloroforme qu'avec l’éther, mais pas d’albumine. Fueter, en 1889, a examiné 150 urines avant et après l’éthérisation, il n’a jamais trouvé d’albumine post-narcotique. Dans quatre cas où l’albuminurie était antérieure à l’éthérisation ; il n’observa ni augmentation de lalbuminurie nt aggravation de l’état général. Ses expériences sur les chiens qu'il tuait par intoxication éthérique ne lui donnèrent pas lieu d'observer d’altération des reins ni des urines. Butter, en 1890, a examiné l’urine de 500 malades avant et après l’éthérisation ; il n’y a constaté qu’une fois la présence d’albumine.
Enfin M. Wunderlich rapporte les quatre cas de Roux que nous avons déjà cités et dans lesquels l’albuminurie était antérieure à l’éthérisation. Il expose ensuite les résultats des recherches de divers auteurs sur l’albuminurie postchloroformique. À
MM. Bouchard et Laborde, en 1886, ont obtenu de l’albumine, chez des chiens et des lapins, après des injections sous-cutanées d’éther. Tith, en 1888, en a également obtenu dans les mêmes conditions. Il a observé aussi de la dégénérescence graisseuse des reins et de la néphrite ; il a trouvé des cylindres granuleux et hyalins dans les canalicules urinaires. De même Unger et Strassmann ont trouvé de la dégénérescence graisseuse du cœur, du foie et des reins.
Sur l’homme on à également observé de la dégénérescence
-graisseuse du cœur, du foie et des reins. Pour Frænkel les
lésions portent surtout sur les tubes contournés. M. Terrier, en 1884, a observé de l’albumine dans 6 cas sur 9; selon lui la durée de la narcose n’a pas d'influence sur cette albuminurie. C'est également l'opinion de M. Lutze qui, en 1890, à trouvé une albuminurie légère dans 18 cas sur 27. Pour M. Luther, il ne se produit pas d’albuminurie lorsque la chloroformisation n’est pas accompagnée d'accidents tels que malaises, vomissements, mais lorsque, avant la narcose, il y à albuminurie, celle-ci est augmentée ; il peut également se produire de la cylindrurie passagère. M. Rindskopf (Deutsche med. Woch., 1893) sur 93 cas a trouvé 6 fois de l’albumine seule, 6 fois de l’albumine et des cylindres, 19 fois des cylindres seuls : l’albuminurie, surtout accentuée le 1° jour, disparait le 3°, Il attribue un rôle important à la quantité de chloroforme et il conclut que la chloroformisation provoque des troubles du parenchyme rénal. Il a trouvé en effet des leucocytes et des gouttes de graisse dans les cylindres. MM. Sironi et Alessandri ont trouvé de l’albumine, chez des malades qui n’en présentaient pas avant la chloroformisation, dans 68 0/0 et des cylindres dans 18 0/0 des cas. Pour eux l’albuminurie est en rapport avec la quantité de chloroforme administrée. Les vomissements augmentent l’albumine.
Après avoir rapporté ces différents résultats, M. Wunderlich expose ceux qu’il a obtenus lui-même. Selon lui l'albuminurie survient dans 6,9 0/0 des cas avec l’éther et dans 41,5 0,0 des cas avec le chloroforme. L’albuminurie est toujours très légère. Elle ne reconnaît pas pour cause, du moins dans les cas qu'il a notés, l’action des antiseptiques, ni l'élévation de la température, ni les pertes de sang. Dans les cas qui lui ont servi à établir les chiffres qui précèdent il n’y avait pas d’albumine avant la narcose. Avec
l’éther il a trouvé des cylindres 15 fois sur 61 cas, soit dans 24,5 0/0 des cas ; avec le chloroforme il en a trouvé 16 fois sur 46 cas, soit dans 34,7 0/0 des cas. Les cylindres n’existaient pas avant la narcose. Les cylindres étaient le plus souvent hyalins ou granuleux, rarement épithéliaux. Dans les cas où ils existaient avant la narcose, celle-ci les a considérablement augmentés, aussi bien avec l’éther qu'avec le chloroforme. Wunderlich ne voit pas de rapports entre l’albuminurie et les vomissements post-narcotiques ; il ne croit pas non plus qu'il y ait un rapport entre l’albuminurie et la quantité de narcotique administrée. Schiff, en 1874, ayant signalé un léger diabète passager chez des lapins éthérisés, Wunderlich a fait des recherches à cet égard sur 20 malades éthérisés, il n’a pas observé de sucre une seule fois.
Avant de donner son opinion sur le mécanisme de l’albuminurie et de la cylindrurie post-narcotique, Wunderlich rappelle celles qui ont été émises avant lui. Ainsi Brunner et Gall (1856) ont admis que le chloroforme abaisse la pression vasculaire. Pour la commission anglaise il y a d’abord une élévation de pression pendant 1/2 ou 4 minute, puis un abaissement. C’est aussi l'opinion de Schinessen qui explique la diminution de pression par une paralysie du système vaso-moteur. Ce même observateur a montré également que le chloroforme agit directement sur le muscle cardiaque et l’affaiblit. En ce qui regarde l’éther, Gall a montré que cet agent abaisse aussi la pression vasculaire, mais cette diminution est beaucoup moindre qu'avec le chloroforme. Pour la commission anglaise l’éther augmente l'énergie du cœur beaucoup plus que le chloroforme et l’abaissement de pression qui succède est beaucoup moindre. Schiff admet également dans l’éthérisation une diminution de la pression vasculaire. Knoll (1878) a constaté cette diminution chez des lapins éthérisés. Tous les autres travaux
s'accordent à dire que les deux anesthésiques produisent une diminution de la pression sanguine et que cette diminution est moindre avec l'éther, que le chloroforme affaiblit les contractions du cœur tandis que l'éther les renforce, de telle sorte qu'avec l’éther le pouls est plus fort et la rapidité de la circulation plus grande. Senator et Munck ont montré que la diminution de pression vasculaire dans les reins détermine l’albuminurie. Pour Wunderlich, les troubles circulatoires étant plus grands avec le chloroforme on s’explique que l’albuminurie soit plus fréquente à la suite de la chloroformisation. Quant à la cylindrurie elle serait due, selon Frænkel, à ce que l’éther et le chloroforme provoquent la nécrose de l’épithélium des tubes contournés.
Nous arrivons maintenant à la dernière partie de notre étude, aux derniers travaux publiés-ou à la veille de l’être, ayant pour objet l’anesthésie par l’éther.
C’est dans le service de M. Chaput, à la Salpétrière, que nous avons vu, pour la première fois, employer l’éther comme agent anesthésique,
Disons notre impression première, Au moment où nous pénétrons dans la salle d'opération, un malade est déjà couché sur la table et respire les vapeurs d'éther à l’aide de l’inhalateur de Wanscher. Il a le visage légèrement cyanosé ; de la sueur perle en grosses gouttes sur son front et de la salive s'écoule de ses lèvres, aussitôt essuyée. Le pouls, rapide, bat fortement, la peau est froide. Les mouvements respiratoires sont accélérés, mais réguliers. Ce qui nous surprend, toutefois, c'est la respiration bruyante du patient qui, par son analogie avec le râle agonique, éveille en nous un peu d'inquiétude. Cela ne dure pas, car l’opération est terminée. On retire l’inhalateur. La face reprend sa coloration normale, la respiration cesse d’être stertoreuse,
et voici que le malade ouvre les yeux, bégaye quelques mots encore inintelligibles, et bientôt entame la conversation avec les infirmiers qui le reportent dans son lit.
Cependant notre conviction n’est pas encore entière. L’habitude nous manque et il nous faut assister à un assez grand nombre d’éthérisations pour nous familiariser avec. les symptômes de l’anesthésie éthérique.
Cela n’a rien d'étonnant. Avec le chloroforme nous avions observé de tout autres phénomènes, non moins impressionnants sans doute, tels que la lividité cadavérique de la peau et la petitesse du pouls, mais nous y étions accoutumé, tandis que les phénomènes de l’anesthésie éthérique étaient encore tout nouveaux pour nous. Nous ne les connaissions que par nos manuels ; nous ne les avions jamais observés dans la pratique.
Nous ne voulons pas exposer ici les phénomènes propres à l’éthérisation, que nous avons vu se développer sous nos yeux. Cela ferait double emploi avec l’un de nos précédents chapitres. Mais nous ne croyons pas inutile de reproduire une dizaine d'observations, choisies parmi un grand nombre, qui donnent en quelque sorte la physionomie de l’anesthésie éthérique.
Auparavant nous devons relater deux communications faites à la Société de biologie par nos amis, MM. E. Lenoble et Angelesco, internes dans le service de M. Chaput. Ces deux communications ont trait, la première à deux phénomènes qu'on observe assez fréquemment dans le cours de l’éthérisation : le nystagmus, déjà signalé (Dastre) et la trépidation épileptoïde, la seconde aux variations de température qui se produisent pendant l’anesthésie. Nous reproduisons ces deux communications intégralement, d'après les Comptes-rendus de la société de biologie.
JL. — Communication de M. LENOBLE.— « Dans le cours des éthérisations pratiquées dans le service de M. le D' Cha-
put à la Salpêtrière, nous avons été frappé par l'apparition de deux symptômes survenant au début de la résolution musculaire ou dans le cours de la narcose profonde, le nystagmus et la trépidation épileptoïde. Nous avons réuni un certain nombre d'observations cliniques qui nous permettent d'arriver aux conclusions suivantes :
1° Le nystagmus est un phénomène du début de la résolution musculaire. Il est transitoire, Au moment de sa production, le réflexe cornéen persiste plus ou moins affaibli, très rarement aboli, alors que l'anesthésie est déjà suffisante. Exceptionnellement, il ne se manifeste qu'au cours de la narcose profonde. Les secousses sont latérales. On le rencontre dans plus de la moitié des cas {22 fois sur 42 observ.).
2° La trépidation épileptoïde appartient à la période chirurgicale de l’éthérisation. Elle est presque exclusivement localisée aux membres inférieurs (un cas oùelle s’est généralisée aux membres thoraciques). Elle varie dans son siège (partie ou totalité des membres abdominaux, uni ou bilatéralité), dans son intensité, dans sa marche, dans sa durée, sans que la position donnée aux opérés intervienne dans sa production. Les réflexes, en particulier les réflexes patellaires, restent normaux, et les deux phénomènes semblent indépendants. Les symptômes médullaires d’origine organique (hémiplégie, myélite transverse) ne sont pas modifiés par l'éther. Les intoxications (alcool), ou les névroses (hystérie, épilepsie) n’ajoutent rien aux caractères de l'épilepsie spinale qui disparaît au réveil, mais persiste le plus souvent pendant toute la durée de l’anesthésie. On la rencontre dans plus des deux tiers des cas (32 cas sur 44 observ.). Peut-être est-elle moins fréquente chez les vieillards.
3° Lorsque les deux signes s'associent (une fois sur deux), le nystagmus se constate toujours en premier lieu et le plus
souvent, la trépidation épileptoïde lui fait immédiatement suite.
4 Tout paraît prouver que l’on se trouve en présence de phénomènes d'origine nerveuse dépendant de l’exagération du pouvoir excito-réflexe des centres nerveux. En particulier, l’épilepsie spinale serait un phénomène de dynamogénie résultant de l'imprégnation des éléments nerveux par l’éther : ce dernier appartiendrait, par suite, au groupe des poisons excito-moteurs des centres nerveux. Comme facteur secondaire, on peut invoquer la séparation de la moelle et des centres encéphaliques ; et, à titre accessoire, l'influence de l'acide carbonique : le sujet respirant dans un milieu de vapeurs d’éther condensées où l'air se renouvelle assez mal (masque de Landau).
5° En se basant sur les expériences de Flourens et étant donnée la succession de ces deux symptômes, on pourrait y voir l'indice de la marche progressive de l’éther envahissant tour à tour le cerveau, le cervelet, la protubérance annulaire, la moelle épinière. L’intégrité fonctionnelle des parties supérieures de la moelle serait caractérisée par l’absence de trépidation épileptoïde aux membres thoraciques.
Ce n’est là qu'une hypothèse peut-être hasardée, mais nous nous réservons de faire des expériences sur les animaux pour rechercher jusqu'à quel point elle peut être juste. M. Dastre et M. François Franck ont bien voulu nous permettre de faire ces expériences dans leurs laboratoires. Nous publierons alors plus complètement le résultat de nos observations cliniques et de nos recherches expérimentales. »
On a classé ces phénomènes parmi les accidents de l’éthérisation. Cela ne nous semble pas juste. Puisqu'’ils se produisent dans plus de la moitié des cas nous croyons qu'il est beaucoup plus rationnel de les classer parmi les phéno-
mènes normaux de l’anesthésie ou tout au moins parmi les phénomènes qui accompagnent l'anesthésie.
IT. — Communication de M. ANGELESG0. — « D’après Simonin et Kappeler la température de l'homme pendant l’anesthésie chloroformique est abaissée jusqu’à 404.
M. Dastre (1) admet que l’abaissement serait plus grand dans l’éthérisation, mais il ne donne pas de détails.
Nous avons fait des recherches sur une cinquantaine de malades soumis à l’anesthésie par l’éther dans le service de notre maître Chaput et nous sommes arrivé aux résultats suivants :
La température, pendant l’éthérisation, suit une courbe qui est toujours la même. Cette courbe est la suivante :
1° Pendant tout le temps de l’anesthésie, la température s’abaisse, donc l’hypothermie est en rapport avec la durée de l’anesthésie ;
29 L'abaissement de la température présente une oscillation beaucoup plus prononcée au début de l’anesthésie. Ainsi, dans la première heure de l’anesthésie, l’abaissement varie entre 2 degrés et 20,5 ; dans la deuxième heure, l’abaissement, tout en se continuant, est à peine marqué ; ilatteint quelques dixièmes de degré ; et si on regarde de plus près on trouve que c’est dans le premier et deuxième quart d'heure que la différence entre deux températures consécutives est plus marquée : dans le premier quart d’heure, l’abaissement varie entre 0°7 et 1 degré ; dans le deuxième, l’abaissement est seulement de 00% à 0°5.
Donc le refroidissement du malade, tout en se continuant, présente des oscillations de plus en plus faibles ;
30 L’abaissement de la température se continue, quoique très légèrement, pendant le sommeil profond qui suit l’anesthésie ; cet abaissement varie entre O°1 et 003 ;
(1) DASTRE, Etude sur les anesthésiques.
% La température commence à monter au moment du réveil et elle suit, dans cette deuxième phase, une courbe inverse à celle du début ; de telle sorte que les oscillations, d'abord très peu prononcées, variant entre O0E et 0935, deviennent de plus en plus fortes à mesure que le réveil est plus complet, et vers l’approche de la normale on voit des oscillations qui atteignent 0°7 à 008.
Ce refroidissement produit par l’éthérisation est attribué :
1° A l’augmentation du rayonnement des parties découvertes pour l'opération, au repos, à l’immobilité ; 2 au ralentissement des oxydations et à la diminution d'absorption de l'oxygène dans le poumon. Mais on n'’explique pas la cause qui fait que l’éther produit un abaissement plus marqué que le chloroforme.
Nous croyons que cette différence est due à ceci: que l’éther produit une vaso-dilatation très marquée, et la perte de la chaleur est, bien entendu, augmentée par cette vasodilatation. On peut se rendre compte de cette vaso-dilatation par l'aspect de la face des malades éthérisés, lesquels, dans la majorité des cas, présentent une congestion très notable.
Au contraire, le chloroforme produit une vaso-constriction, d'où abaissement moins grand; vaso-constriction qu'on peut constater facilement par l'aspect de la face, qui est d’une pâleur marquée ».
Les physiologistes qui ont étudié les variations de température ne nous ont pas dit quelle température ils ont prise. Est-ce la température axillaire ou la température rectale ? Nous ne sommes pas renseigné. M. Angelesco a pris, lui, la température axillaire. Il est probable que c'est également cette température que les physiologistes ont prise. Nous remarquerons à ce propos que cette température peut être source d'erreur. Si bien en place que soit le thermomè-
Ne
