PREMIÈRE OBSERVATION

Hernie crurale droite datant de dix jours. Pas de phénomènes intestinaux.

Opération le 15 mars 1919. — Hernie épiploïque avec étranglement rétrograde de la portion lerminale de l'épiploon. — Résection épiploïque, cure radicale, quérison.

M. F..., âgé de cinquante-cinq ans, porteur depuis longtemps d’une hernie crurale, voit celle-ci devenir tendue et douloureuse le 5 mars 1912. Aucun phénomène inquiétant ne survenant les premiers jours, le malade ne fit appeler aucun médecin, et c’est devant la persistance de la douleur qu’il demanda un secours médical. Je vois le malade le 15 mars 1912, au matin; il était porteur d’une hernie crurale droite, petite, marronnée, dure, non réductible, douloureuse et mate à la percussion. L'abdomen était peu distendu ; signe de parésie intestinale, plutôt que d’obstruction intestinale; pas de vomissements; le pouls est bon, plein; le facies n'est nullement grippé.

A la palpation, l'abdomen est souple au-dessus de l'arcade crurale droite: dans la moitié interne de la fosse iliaque interne, on perçoit facilement une masse allongée disposée verticalement à l'intérieur même de l'abdomen. Elle est mobile, douloureuse, et semble venir s’insérer dans la région herniaire elle-même ; le malade ne s’en était jamais apercu.

Aucune maladie antérieure, bon état général.

En l'absence de signes abdominaux et de symptômes, ou pense à une hernie épiploïque et la constatation de la tumeur intra-abdominale laisse supposer une torsion de l’épiploon sus-jacent.

Opération. — Klle est effectuée le soir même. Incision verticale classique de la hernie crurale : le tissu cellulaire et le derme sont œdématiés. La tumeur herniaire étant isolée, le sac est trouvé après avoir traversé de nombreux plans celluleux. Une fois incisé, on s'aperçoit qu'il renferme de l'épiploon congestionné, noirâtre, faiblement adhérent à la surface interne du sac. Quoique libéré, l'épiploon ne laisse pas voir son extrémité libre, et pensant à une disposition complexe en raison de la présence de la tumeur intra-abdominale, une hernio-laparotonie est pratiquée en prolongeant en haut l'incision par section de l'arcade crurale. Aussitôt l'épiploon se laisse attirer facilement: sa partie centrale apparaît saine, sans torsion, et ce n’est pas elle qui forme la tumeur perçue. En attirant la partie périphérique, on fait sortir l'extrémité libre : celle-ci a la forme d'un gros battant de cloche, elle est lardacée et sphacélée à sa partie terminale.

En somme, l’épiploon pénétrait à l’intérieur du sac herniaire, où 1l adhérait faiblement ; il se recourbait en U, et son extrémité libre, restant dans le ventre, était étranglée. On avait ainsi une forme d'étranglement rétrograde, c’està-dire au-dessus du sac lui-même et dans la cavité abdominale.

Ligature en chaine de l’épiploon, résection en portion

saine,

Reconstitution de la paroi abdominale et de l'arcade de Fallope. Guérison complète au dixième jour.

Examen de la pièce. — L'épiploon enlevé mesure environ 19 à 18 centimètres de haut; il comprend trois parties :

L'une, tenant au bout central, saine, siégeant au-dessus du sac et dans l'abdomen :

La seconde congestionnée, avec des signes d’inflamma tion intra-sacculaire, formée par une portion d'épiploon rétrécie, sur laquelle se voit encore la trace de l'agent d'étranglement ; elle est recourbée en U, à convexité infé rieure et faiblement adhérente à la paroi du sac;

La troisième, formée par l'extrémité libre de l’épiploon, située au-dessus du sac, dans la cavité abdominale. C’est cette dernière porlion qui est, à proprement parler, étranglée; sa partie terminale est noirâtre, déjà presque spha célée. On ne relève aucune trace de torsion véritable et le mécanisme du sphacèle paraît dû à l'étranglement lui-même de la portion épiploïque intermédiaire.

Deuxième OBSERVATION prise dans le Centralblatt für Chirurgie (Bayer).

Etranglement rétrograde de l’épiploon, avec torsion au-dessus de l'anneau.

L'étranglement rétrograde est une observation de date récente. Dans les monographies relatives aux hernies, on ne trouve pas de cas analogues jusqu'en 1895, où Maydl!, le premier, attire l'attention sur cette forme singulière d'étranglement. Maydl comprend, sous le nom d'incarcération rétrograde, ce mode d’étranglement où la portion étranglée de la hernie n’est pas dans le sac herniaire même, mais plus haut derrière l'anneau, dans la cavité abdominale, fait d'autant plus remarquable que l'attention fut attirée depuis sur cette éventualité possible?. Aussi les observations se font de plus en plus nombreuses, on avait eu tort de ne pas insister sur ces différents cas auparavant : ou bien ils étaient ignorés complètement, ou on les a considérés comme exceptionnels et de peu d'importance.

Streubel, dans son livre, p. 165 et 166, parle bien de torsion de l'intestin sur son axe, mais de torsion à l’intérieur même du sac herniaire.

Benno-Schmidt cite, dans son livre sur les hernies, en 1896, p. 268, un cas très significatif, où la portion étranglée se trouvait dans l’abdomen, sans être visible de prime abord aux yeux de l'opérateur.

Kukula parle, la même année, d’un cas d'étranglement rétrograde d'une anse intestinale tordue, mais seulement de l’anse intestinale.

Bientôt après, en 1896, dans une séance de l'Association

1 Maydl, Sur l’incarcération rétrograde de la trompe et de l’appendice {Revue clinique de Vienne, 1895, n° 2 et 3). 2? Revue de Vienne, 1895, n°9 0.

Royale Impériale des Médecins de Vienne, J. Schnitzler! présente un cas où, en opérant une épiplocèle irréductible, il trouva, non pas un bout de l'épiploon, mais une portion spiralée, tordue sur son axe, dont l'extrémité remontait dans la cavité abdominale et présentait un commencement de gangrène; la portion inférieure qui se trouvait dans le sac herniaire était d'apparence normale.

Maydi mentionne un cas analogue dans son livre sur les hermies.

Une autre communication relative à cette étude sur l'étranglement rétrograde de l'épiploon est faite par Kopfstein ?.

Dans ce cas, il s'agissait d’une torsion qui enserrait comme dans un lien l'anse intestinale rétrograde, cas d'autant plus remarquable qu'il fut trouvé chez un enfant de cinq ans.

À ces cas récents, je puis ajouter un nouveau cas personnel :

Me F.., cinquante-quatre ans, avait conservé depuis son dernier accouchement une pointe de hernie du côté gauche (il y avait quinze ans); le bandage qu'elle portait depuis devint bientôt insuffisant, par suite probablement de la quantité de graisse vraiment extraordinaire que renfermait son abdomen ; elle se procura un autre appareil qui tint à peine, et peu à peu elle s'aperçut que sa hernie n'était plus contenue. N'en ressentant pas de trop gros inconvénients, les choses en restèrent là, lorsque, le 5 mars de la même année, elle me fait appeler et me raconte ce qui suit :

A la suite de violents efforts de toux, elle avait ressenti de fortes douleurs au niveau de sa hernie, tout en ayant la sensation d’une boule se retournant à l’intérieur. N'ayant

l Revue clinique de Vienne, 1896, n° 6.

2 Sur un cas d'étranglement rétrograde d'une anse intestinale tordue plusieurs fois {Revue clinique de Vienne, 1898, n° 14).

pas dormi de toute la nuit et ayant ressenti des douleurs, même couchée, elle s'en inquiéta d'autant plus que sa sœur était morte, l’année précédente, d'une hernie étranglée.

À l'examen, je ne trouve rien de semblable à un étranglement ; cette femme était allée, d'autre part, le même Jour à la selle; en voyant cette hernie, j'avais l’impression qu'elle était augmentée de volume, mais rien ne la distinguait de la paroi graisseuse de l'abdomen. Je ne pus, par conséquent, rien voir par suite de la graisse, bien que la femme accusât des douleurs au niveau de l’anse intestinale herniée. Je conseillai le repos au lit et des compresses. Le lendemain à la première heure, elle me faisait savoir qu'elle avait passé une nuit beaucoup plus mauvaise et demandait à ce que je vienne au plus tôt. Je n’eus pas besoin, à ce moment, d’un examen attentif pour trouver la hernie augmentée de volume, ce qui se voyait très distinclement. La femme avait eu des envies fréquentes de vomir. N'ayant pas réussi le taxis, je conseillai une opération d'urgence : elle eut heu avant midi, à 11 heures, dans la clinique de M. Bloch. Après une anesthésie au chloroforme, d'emblée on pratiqua une incision très longue à cause de l'adipose pour avoir un meilleur aperçu des organes, incision qui partait de la lèvre gauche de la hernie jusqu à Vépine iliaque antéro-supérieure. Après avoir incisé les parois épaissies du sac, nous trouvons un grand lambeau d’épiploon contenu dans la hernie, traversé de veines à l'aspect cyanotique au plus haut degré. En examinant attentivement la hernie, on pouvait s'apercevoir que l'index pouvait pénétrer à côté de l’épiploon dans la cavité abdominale pour rencontrer à nouveau celui-ci. Là, 1l se trouvait un bourrelet, de son extrémité antérieure partait une espèce de corde tordue sur elle-même jusqu'à la lèvre interne de l'incision. Pour ne pas avoir de doutes possibles, je prolongeai mon incision et quand tout fut accessible à la vue, je pus compter cinq ou six tours de spire représentant le bout central de l’épiploon tordu sur son axe dans la

cavité abdominale, tandis que le bout périphérique de l’'épiploon même pénétrait aussi dans la cavité abdominale par la partie latérale droite de l'ouverture. Son bout renflé était coloré en brun noirâtre, presque gangrené au-dessus de la portion tordue. Sur une longueur de 5 centimètres envi. ron, on pouvait apercevoir de graves lésions circulatoires, une thrombose veineuse très nette. Après avoir déroulé l'épiploon et détaché la graisse qui y adhérait, on pratique, vers le centre même de l'épiploon, un certain nombre de ligatures qui l’enserraient complètement. Pour ne pas compliquer les choses, les lèvres de l'incision étant suffisamment larges et profondes, on ne pratiqua pas l’incision du sac, d’ailleurs suffisamment adhérent à des tissus épaissis depuis longtemps, on se contenta donc de réséquer ce qui dépassait l'anneau. On ferma ensuite, en prenant la précaution de placer un drain, l'orifice herniaire en ligaturant ce dernier au ligament de Poupart ; on plaque superficiellement par-dessus deux mèches 1odoformées et l’on suture finalement les deux lèvres de la plaie. Ce drainage fut jugé nécessaire par suite de l'énorme amas de graisse que l’on avait découvert. Il s’ensuivit une guérison parfaite. La malade quitte la maison de santé, complètement rétablie, le 28 avril,

Nous nous sommes demandé comment létranglement rétrograde avait bien pu se produire dans ce cas. La réponse nous parut très simple. Il suffit de lire la description qui suit pour le comprendre : l'épiploon pénétrant dans le sac herniaire subit une torsion favorisée par les accès de toux de la malade, fixé au niveau du collet du sac herniaire el tournant plusieurs fois sur lui-mème autour de son propre axe dans la cavité abdominale, semblable à un linge qu'on entortille par ses deux bouts opposés l’un à l’autre, augmentant, d'autre part, insensiblement de volume, par suite de son étranglement. Le bord libre de l'épiploon (par suite de l'ædème du début) augmentait de volume en arrière du collet du sac herniure à l'intérieur de la cavité abdominale

même. Puis il arrive à remplir tout l’espace libre dans lequel s'ouvrait la hernie jusqu'à l’intérieur même de la cavité abdominale sans pouvoir rentrer dans le sac herniaire.

La sensation de boule en mouvement ressentie par la malade pendant ses efforts de toux correspondait parfaitement à la rotation subie par l’épiploon au niveau du sac herniaire.

. Conclusions. — La torsion épiploïque combinée à l’incarcération rétrograde est très rare. C’est pour cette raison que le cas précédent est d'autant plus remarquable. Car la torsion ne siégeait pas au niveau du sac herniaire, elle était au-dessus de l’anneau hernié en pleine cavité abdominale.