TROISIÈME OBSERVATION

Une observation de torsion du grand épiploon hernié, par le D' Schmid, de Nice (mémoire de la Société de Chirurgie de Paris, 7 mars 1906).

G..., Louis, vingt-cinq ans, aspect extérieur de robuste constitution, est atteint, depuis quelques mois, d’une hernie inguinale droite qui s'est développée progressivement et descend dans le serotum. Le malade la faisait rentrer facilement et ne portait pas de bandage : il n’en éprouvait, du reste, qu'un peu de gêne.

Dans la matinée du 23 novembre 1903, sans cause apparente, sans symptômes prémonitoires, la hernie devient beaucoup plus volumineuse, le malade en souffre. Tous ses efforts pour la rentrer restent infructueux. Dans l'aprèsmidi, il se rend chez un de mes confrères qui essaie, sans succès, un taxis modéré et m'amène le malade. Celui-ci se plaint de douleurs assez vives au niveau de la hernie et s'irradiant dans tout le ventre, surtout dans la région ombilicale, Il a pu cependant venir à pied jusque chez moi,

ns —

À l'examen, je constatai une hernie inguinale droite du volume du poing, descendant jusqu’au fond des bourses, le testicule en était bien distinct. La hernie n’était pas tendue, mais donnait la sensation d’un fort empâätement, la palpation était assez douloureuse.

L'abdomen était dur, avec une légère contracture musculaire, permettant cependant de percevoir au-dessus de l'anneau la corde épiploïque.

Je fus frappé d’un œædème sous-cutané très marqué qui occupait le serotum et la région de l'anneau ; sachant que mon confrère n'avait fait qu'un taxis modéré, j'attribuai cet œdème aux efforts de réduction tentés par le malade, quoiqu il m'affirmât n'avoir pas insisté.

Il avait eu des gaz par l'anus, pas de vomissements, simple sensation de malaise, traits un peu tirés, mais facies bon, pouls à 80.

Je pensai à une épiplocèle en voie d'étranglement et conseillai au malade une intervention qu'il accepta pour le lendemain.

Le 24 novembre, opération. Le sac ouvert, je tombai sur une masse épiploique congestionnée avec quelques sulffusions sanguines. En soulevant cette masse, je vis que l’épiploon qui la constituait affectait la disposition d’une anse dont la branche inférieure s’amincissait en présentant une quantité de tours de spire et disparaissait dans l’abdomen. Elle n'avait, au niveau de l’anneau, que le volume d'un crayon.

Prolongeant alors mon incision par le haut, je fis une hernio-laparotomie et réséquai l’épiploon à trois doigts environ du côlon en tissu sain. Je m'occupai alors de l'extrémité inférieure de l’anse, mais le cordon qui lui faisait suite s'enfonçait dans le petit bassin et, malgré la longueur de mon incision, 1l était impossible de la suivre à cause du tissu adipeux de la paroi et surtout à cause de la résistance du plan musculaire vraiment très développé ; je liai et sectionnai le cordon épiploïique et reconstituai la

rot

paroi, craignant qu'un débridement transversal du droit n'affaiblit ultérieurement la paroi chez un manouvrier astreint à un travail pénible.

Faisant alors une laparotomie médiane, il me fut aisé de suivre le cordon : il s’enfonçait dans le petit bassin et présentait des tours de spire; l’épiploon s'étalait en trois masses du volume d’une noix de couleur noirâtre absolument adhérente au péritoine du eul-de-sac vésico-rectal. Je le décollai en partie, mais il restait quelques débris d’épiploon saignant en nappe et bien greffés sur le péritoine. Rassuré sur leur nature, j'eus vite raison du suintement par quelques attouchements au thermo. Je mis un drain et suturai la paroi en trois plans. Le drain fut retiré au bout de vingt-quatre heures, les suites furent simples, à part un point de suppuration superficielle à la partie supérieure de la première incision. Le malade quitta la clinique le vingtsixième jour. Je l'ai revu deux ans après, ses cicatrices étaient solides et 1l avait repris son travail habituel sans ressentir aucune gêne.

En examinant la pièce enlevée, nous avons constaté que la partie supérieure de l’épiploon, au niveau de la ligne de résection, avait un aspect normal. Dans la partie correspondante du sac, 1l offrait une consistance plus pâteuse, épiploite congestive accompagnant l’irréductibilité. Le cordon constitué par l’épiploon tordu depuis l’anse herniée jusqu'au fond du petit bassin, mesurait environ 15 centimètres, les tours de spire, au nombre d'une douzaine au moins, étaient plus serrés au fur et à mesure qu'on s’approchait de la partie profonde, le cordon avait une teinte violet noir et son volume n'était pas supérieur à celui d'une plume de corbeau au-dessus des masses adhérentes du cul-de-sac péritonéal. La détorsion a pu se faire facilement, sauf pour les cinq ou six tours plus serrés. Nous avons eu l'impression que la rupture du cordon aurait fa talement succédé à la gène de la circulation due à la torsion ; peut-être cette rupture aurait-elle été sans importance, peut-

être aurait-elle entrainé une hémorragie plus ou moins

abondante ou des accidents inflammatoires dus au sphacèle de certaines portions.

À la suite de cette observation, M. GuarD ajoute :

L'épiploon, tordu ou non, replié surlui-même, forme une anse à convexité inférieure, et c’est le sommet de cette anse qui vient se loger dans le fond du sac. Il en résulte qu'il y a dans la cavité abdominale, au-dessus de l'anneau herniaire, toute l'extrémité hbre de lépiploon et pour peu que l’épiploïte chronique épaississe l'épiploon hernié, l'extrémité intra-abdominale de cet organe se trouve privée de circulation par le fait de l’étranglement et se sphacèle plus où moins complètement.

Il n’est évidemment pas douteux qu'on a affaire à un étranglement rétrograde, d’après celte description. C’est évidemment une variété assez rare, mais qui a élé trouvée aussi dans le cas de M. le professeur agrégé Patel que nous rapportons dans notre première obser valion.