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une déviation du globe, variable avec le degré de la paralysie, conséquence de l’impotence fonctionnelle : le globe est dévié en dedans par suite de la prédominance du droit externe. Ce strabisme convergent présente les caractères du strabisme paralytique : il augmente lorsque le regard se porte dans le sens d'action du muscle paralysé, et lorsqu'on fait fixer chaque œil successivement, on constate que la déviation secondaire est plus grande que la déviation primaire. L'examen du champ du regard montre un rétrécissement en dehors du côté paralysé, correspondant à la limitation des mouvements d’abduction.

Si la paralysie de la VI° paire est bilatérale, les mouvements d’abduction des globes oculaires sont limités des

eux côtés, le strabisme convergent est très accentué et la diplopie, minimum dans le regard direct, augmente dans les mouvements de latéralité des yeux vers la droite comme vers la gauche. Elle peut disparaître dans la vision rapprochée, tandis qu’elle reparaît dans la vision des objets éloignés, l'intégrité des droits internes permettant la convergence active. Le cas de Brousse (obs. 67), que Dor a interprété comme une paralysie de la divergence, nous semble devoir être rattaché à ces paralysies bilatérales du moteur

oculaire externe.

b) Paralysie de la ITT° paire. — Cette paralysie se présente isolément ou associée à une paralysie de la VI° paire. Dans le premier cas, la paralysie est généralement partielle, et sa symptomatologie varie suivant le ou les muscles touchés. Le plus souvent, c’est le droit interne et la paralysie, unilatérale (Kader, obs. 38) ou bilatérale (Grave, obs. 75), se

manifeste cliniquement par de la diplopie croisée, du strabisme externe et unelimitation des mouvements d’adduetion.

Dans le second cas, où le moteur oculaire externe ‘est touché en même temps que le moteur oculaire commun, la paralysie de la II‘ paire est habituellement limitée à la musculature interne de l'œil. Reber (obs. 43) rapporte l'observation d’une malade, âgée de 19 ans, qui a présenté, en même temps qu'une paralysie du droit externe gauche, une parésie de l’accommodation, son amplitude accommodative n'étant plus que de 5? 5 au lieu de 10? qu’elle aurait dues présenter normalement. Dans l'observation de Pilotti (obs. 56), on note également une lésion du moteur oculaire externe gauche, associée à une paralysie du sphincter de la pupille avec mydriase du même côté. L'anisocorie observée dans un certain nombre d’autres cas peut être également attribuée à un trouble paralytique dans le domaine de la IIT° paire, mais nous la considérons plutôt, avec La-

grange et Pesme, comme un signe de spécificité nerveuse.

c) Paralysie de la IV° paire. — Constatée une fois seulement par Loœser (obs. 2), elle se traduit par les symptômes de la paralysie du grand oblique : diplopie homonyme avec

image fausse plus basse et inclinée en dedans, strabisme !

convergent et sursumvergent, limitation des mouvements du globe en bas et en dehors.

d) Ophtalmoplégie. — En dehors des cas de paralysies associées dé la IIF et de la VI paire que nous avons déjà étudiées, on a observé un cas d’ophtalmoplégie externe bilatérale complète (Mingazzini, obs. 33), combinée d’ailleurs à des troubles parétiques dans le domaine d’autres

nerfs craniens, se manifestant par du ptosis et une immobilité complète des globes oculaires, avec intégrité de la musculature intrinsèque.

3° Accidents concomitants.

a) Céphalée. — Parmi les accidents qui surviennent à la suite de l’anesthésie rachidienne, un des plus fréquents est la céphalée qui, par sa violence et sa ténacité, constitue un inconvénient sérieux de cette méthode. On trouve également la céphalée dans un grand nombre des observations de paralysie oculaire que nous rapportons : à siège frontal ou de préférence occipital, souvent assez pénible, parfois intolérable, elle suit immédiatement l'opération ou survient : quelques jours après. Elle serait en rapport avec les modifications de la pression du liquide céphalo-rachidien, hypertension consécutive à l'injection intrarachidienne de solution anesthésique ou hypotension secondaire à la perte continuelle du liquide par l’orifice de ponction, suivant les auteurs ; ou au contraire constituerait un signe de réaction méningée fruste qui peut se compléter d’autres symptômes.

b) Symptômes méningés. — La céphalée s'accompagne en effet le plus souvent de rachialgie, de vomissements, de raideur de la nuque. Ces symptômes, indiquant une réaction méningée légère, sont constants dans les observations récentes de M. Terrien et de M. Monthus et dans les observations inédites que nous rapportons, Ils peuvent avoir complètement disparu au moment de l'apparition de la paralysie (Grave, obs. 76) ou au contraire persister ; parfois, surtout si la paralysie est précoce et passagère (Gohier-

LADA

Desplas, obs. 73), la diplopie et la céphalée évoluent parallèlement. Mais en général, les paralysies persistent un certain temps après la disparition de tout symptôme méningé, sauf les maux de tête dont les malades se plaignent parfois par intermittence longtemps après l'intervention.

Lorsque les symptômes précédents s’aggravent et se compliquent de Kernig, de contractures, de modifications des réflexes, de ralentissement du pouls, d'élévation thermique, d’agitation et de délire, on a le tableau d’une véritable méningite dont la nature sera discutée au chapitre de la pathogénie. La ponction lombaire révèle un liquide hypertendu, louche avec culot de centrifugation abondant, restant stérile après culture. Parfois cependant, l'examen du liquide céphalo-rachidien révèle une infection microbienne (Hôrrmann, obs. 35) qui serait due, comme nous le verrons plus loin, au passage de microbes de l'organisme dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Chez les syphilitiques, ces symptômes méningés peuvent prendre l'allure d’une méningite spécifique, comme dans l'observation de Linzenmeiïer (obs. 57) sur laquelle nous insisterons un peu. Il s’agit d’une malade qui a présenté, le 4 jour après une anesthésie rachidienne à la novocaïneadrénaline, de la céphalée et des douleurs dans la nuque ; le 16° jour, apparition d’une paralysie de l’abducens droit en même temps que symptômes méningés : raideur de la nuque, Kernig, obnubilation cérébrale. La ponction lombaire montre une grosse hypertension du liquide céphalorachidien et, à l'examen du fond d'œil, on constate de la stase papillaire (staungspapille). Wassermann positif ; on fait une injection sous-cutanée de novarsénobenzol. Dans

ce cas, l'injection intrarachidienne a déterminé, chez un malade présentant une syphilis cérébro-spinale latente, une poussée de méningite spécifique typique avec hypertension du liquide céphalo-rachidien et stase papillaire bilatérale.

L'observation de Bracht (obs. 70) présente également certains points intéressants : le 4° jour de l'opération apparaissent des symptômes de réaction méningée et la ponction lombaire retire un liquide trouble et hypertendu dont la culture reste négative. Le 3° jour la malade accuse une baisse de-l'audition et 2 jours après se plaint de diplopie. Les symptômes méningés précédents se complètent d’une dissociation du pouls et de la température et d’incontinence des matières, et de plus on note de la tendance au sommeil, un faciès figé et des troubles de la parole ; les pupilles sont inégales et l’audition reste très diminuée. Cette inégalité pupillaire permet ici également de penser à une méningite spécifique de la base, avec hypertension du liquide céphalo-rachidien et leucocytose considérable, méningite déterminant des troubles de fonction transitoires des VI: et VIIF paires et une irritation de voisinage du mésocéphale se manifestant par une ébauche de parkinsonisme, avec narcolepsie et dysarthrie.

c) Troubles auriculaires. — Ce cas d’une paralysie oculaire avec baisse de l'audition est à rapprocher de l'observation de MM. Terrien et Prélat où, en plus d’une paralysie du moteur oculaire externe, le malade a présenté une surdité bilatérale survenue en même temps que la diplopie et ayant évolué parallèlement vers la guérison. En dehors d’une baisse de l'audition, on peut encore observer du côté

de l'oreille, à la suite de l’anesthésie rachidienne, des vertiges avec troubles de l'équilibre et des bourdonnements d'oreille, symptômes que l’on peut rattacher à des troubles labyrinthiques ou à une lésion des branches vestibulaires “et cochléaires de la VII paire. Quant aux sensations vertigineuses qui apparaissent en même temps que les paralysies oculaires, elles sont la conséquence de la diplopie et s'expliquent par les mouvements apparents des objets extérieurs par suite de l'écartement et du rapprochement des images doubles quand la direction du regard change.

d) Paralysies des nerfs craniens et rachidiens. — À côté de la VIII paire, d’autres nerfs craniens peuvent être touchés à la suite de la rachianesthésie, mais les observations sont très rares. On a celle de Mingazzini (obs. 33) où une ophtalmoplégie externe bilatérale s'accompagne de parésie dans le domaine du facial et de la branche motrice du trijumeau (nerf masticateur). Nous rapportons une observation de Oelsner, où est apparue une paralysie de la VII et la XIT° paire, sans aucun trouble de la musculature oculaire.

Obs. 88. — OELSNER. — Anesthésie rachidienne à la stovaineadrénaline (5 centigr.) chez un homme opéré d’une souris articulaire du genou. À la suite de l'opération, vomissements et céphalée pendant 3 mois. Au bout de 6 semaines, apparition d'une paralysie du facial et de l'hypoglosse dont il reste des traces après 4 mois.

Les paralysies oculaires peuvent enfin s'associer à des troubles moteurs dans le domaine des nerfs rachidiens, comme dans le cas rapporté par Sœnger (obs. 44) où un

médecin a présenté, après anesthésie lombaire à la stovaine,

une paralysie du moteur oculaire externe droit en même temps qu'une paralysie du nerf médian et une névrite du crural.