LAN A

termédiaire de la circulation sanguine. Mühsam compare cette action toxique de l’anesthésique à celle de la toxine diphtérique. Lindenstein et Schmidt-Rimpler établissent également une analogie entre les paralysies consécutives à l'anesthésie rachidienne et les paralysies diphtériques qui ne se manifestent que le 10° ou le 12° jour au minimum après la disparition des accidents aigus. Tenani, enfin, rappelle l’action élective de certaines substances toxiques pour des territoires déterminés du système nerveux : lésion du radial par le plomb, du nerf optique par l’atoxyl, des cordons postérieurs de la moelle par l'ergot de seigle, excitation des cellules motrices et paralysie des cellules sensitives par, l'acide phénique, la strychnine produisant un effet inverse, paralysie des plaques motrices terminales par le curare.

Mais les paralysies toxiques et toxi-infectieuses, comme le remarquent Blanluet et Caron, sont le plus souvent bilatérales ; de plus, la quantité et la concentration de substance toxique passée dans la circulation générale après rachianesthésie semblent beaucoup trop faibles pour provoquer des accidents paralytiques. D'ailleurs la pratique de l’anesthésie locale et surtout de l’anesthésie tronculaire a montré que des doses relativement considérables de solution anesthésique pouvaient entrer en contact avec les troncs nerveux sans jamais provoquer aucun accident consécutif. En particulier, l'injection intraorbitaire de novocaïne, au contact des différents nerfs moteurs ou sen-

sitifs n’a jamais provoqué aucun trouble de leurs fonctions.

3° Action toxique réflexe. — I} nous reste à parler de l’ac-

F je

. tion toxique de la substance anesthésique sur le labyrinthe,

qui provoquerait à distance, par l'intermédiaire du noyau de Deiters, des paralysies des nerfs oculo-moteurs : c’est la théorie réflexe défendue en particulier par Bonnier, Péchin et Sauvineau. ; |

Bonnier, le premier, a attiré l'attention sur les troubles oculo-moteurs et en particulier la paralysie de la VI° paire qui accompagnent les affections de l'oreille, le syndrome

de Gradenigo n'étant qu'une forme spéciale de ces troubles

-en rapport avec une otite moyenne aiguë. Par suite de la

communication des réservoirs céphalo-rachidien et labyrinthique, le toxique injecté entre en contact avec les papilles vestibulaires où la substance nerveuse se trouve à nu et l'irritation qui en résulte retentit indirectement, par l’intermédiaire du noyau de Deiters, sur l'appareil oculo-moteur qui lui est immédiatement conjugué, c’est-à-dire sur la VI° paire du même côté. La III° paire pourrait être également touchée, Thomas ayant décrit des fibres nerveuses allant du noyau de Deiters à celui du moteur oculaire commun du côté opposé. On a vu d’ailleurs la musculature intrinsèque de l’œil présenter des paralysies réflexes d’origine auriculaire, comme dans le cas de Sabrayés d’une mydriase unilatérale produite par un corps étranger du conduit auditif externe et qui disparut après extraction.

Contre cette hypothèse d’une action toxique labyrinthique, Ricchi soutient que l’anesthésie rachidienne ne donne jamais de troubles du côté de l'oreille. Cependant nous avons trouvé un certain nombre d'observations où de la surdité, des bourdonnements et des vertiges sont survenus à

Ja suite de l’anesthésie rachidienne :

FAT Le

Obs. 89. — LEcLERC. — Anesthésie rachidienne pour laparotomie. Novocaïne (12 centigr.). Au bout de 8 jours, bourdonnements d'oreille,surdité, vertiges et troubles de l'équilibre. Ces symptômes sont rapportés par un auriste à des troubles labyrinthiques et disparaissent au bout de 15 jours sans laisser de traces.

Obs. 90. — CLocuon-LarToucHE et MEsLEy. — Femme 41 ans. Anesthésie rachidienne pour appendicectomie. Anesthésie médiocre. Le 3° jour, céphalée pénible, bourdonnements d'oreille et vertiges. La céphalée disparaît au bout de 10 jours et les bourdonnements persistent pendant 6 mois. On attribue la céphalée à la syphilis dont le malade présente des stigmates nets.

D'autre part, parmi les observations de paralysies oculaires conséculives à la rachianesthésie que nous rapportons, on relève une baisse concomitante de l'audition chez le malade de Terrien et de Prélat (obs. 63), ainsi que chez celui de Bracht (obs. 70) ; un malade de Grave (obs. 76) a présenté des bourdonnements, mais l'examen des oreilles a montré chez lui l'existence d’une otite adhésive. On a noté enfin des vertiges dans les observations de Baisch (obs. 25), Reber (obs. 40), Brousse (obs. 67), qu'il faut distinguer de l'état vertigineux qui apparaît en même temps que la diplopie et qui est due à la fausse projection. Mais, comme dans presque tous ces cas les symptômes auriculaires surviennent en même temps que des signes de réaction méningée plus ou moins intense, on peut les attribuer à une localisation du processus méningé sur les racines vestibulaires et cochléaires de la VIIT paire, autant qu’à une action toxique de la substance anesthésique sur l'oreille interne.

De même, dans les paralysies consécutives à la rachianesthésie, comme aussi dans le syndrome de Gradenigo, plutôt que d'admettre une action réflexe, il semble plus logique de rattacher les symptômes paralytiques à une irritation des

Jar R Les

méninges consécutive, dans un cas, au passage dans le liquide céphalo-rachidien, par voie lymphatique ou veineuse, de produits toxiques venant du foyer d’ostéite mastoïdien et, dans l’autre cas, à l'introduction dans les espaces sousanachnoïdiens de la substance anesthésique.

Il existe d’ailleurs, venant à l'encontre de la théorie réflexe du syndrome de Gradenigo, un certain nombre d’observations de paralysie bilatérale de la VI° paire au cours d’une oto-mastoiïdite d’un seul côté (Rimini, Bonnier, Strezza, Blanluet), et même de paralysie unilatérale du moteur oculaire externe du côté opposé à la lésion auriculaire (Collinet, Quadri, Furet, Savariaud et Dutheillet de Lamothe). Nous rapportons l'observation de ces derniers auteurs

particulièrement typique à ce sujet :

Obs. 90. — SavarrauD et DUTHEILLET DE LAMOTHE (Soc. d'otologie de Paris 1912). — Otite suppurée bilatérale ancienne avec persistance de l'écoulement à droite, poussée aiguë de ce côté, nécessitant une paracentèse puis une trépanation de la mastoïde. Les jours suivants, signes de réaction méningée : élévation de température, céphalée, vomissements, raideur de la nuque, Kernig, nystagmus spontané horizontal gauche. Le 9% jour, apparition d’une paralysie de la VIe paire gauche avec strabisme convergent et limitation des mouvements d’abduction. Ponction lombaire : liquide louche sous pression. À la suite d'évacuations répétées du liquide céphalo-rachidien, amélioration puis guérison complète au bout de huit semaines.

Dans cette observation, l’évolution de la paralysie oculaire et des signes de réaction méningée qui. ont précédé son apparition, est calquée sur ce que nous avons observé à la suite de l’anesthésie rachidienne. En tous cas, il ne peut s'agir d’une paralysie réflexe, la lésion de la VE paire se trouvant localisée du côté opposé à l'oreille atteinte. D’ail-

leurs l’idée d'une paralysie réflexe est purement théorique

et jamais les neurologistes n’ont vu un phénomène douloureux ou irritant déterminer à distance l’inhibition d’un tronc nerveux volontaire. Les réflexes déterminant toujours expérimentalement et presque toujours cliniquement des phénomènes de motricité et non de paralysie, un réflexe à point de départ labyrinthique devrait produire plutôt une contracture du droit externe qu'une paralysie de ce muscle.

Il. — Tuéorie MÉNINGÉE

Les paralysies oculaires sont consécutives à une réaction méningée provoquée par l'injection intrarachidienne de substarices anesthésiques. Les réactions méningées consécutives à la rachianesthésie ont été étudiées récemment par Santy et Langeron : ils les divisent schématiquement en états méningés aseptiques et méningites septiques.

1° Réaction méningée septique. — Nous parlerons immédiatement de la méningite septique, observée d’ailleurs très rarement à la suite de l’anesthésie rachidienne. L’infection peut être exogène et due à une faute opératoire ou à une

impureté de la solution employée, mais les précautions

prises et la technique rigoureusement aseptique employée par tous les chirurgiens doivent faire éliminer cette hypothèse. Bartrina cependant a attribué la céphalée consécutive à l’anesthésie rachidienne à une infection minime résultant de la présence, dans la lumière de l'aiguille à ponction, de germes venant des couches superficielles de la peau qui, lors de l'injection de la solution anesthésique, sont projetés dans les espaces sous-arachnoïdiens.

ee

: | ÿ Ù Mais le plus souvent il s'agit d’une infection endogène résultant du passage de microbes de l'organisme dans le

liquide céphalo-rachidien. Les expériences de Veed ont

montré quil était possible de provoquer expérimentalement une méningite septique,par simple ponction lombaire, chez des animaux infectés dans le torrent circulatoire. [lne s'agissait pas d'un ensemencement par l'aiguille de microbes en circulation dans le sang passant dans le liquide céphalo-rachidien, car les exsudats inflammatoires constatés à l’autopsie se produisent d’abord autour du cerveau et n'envahissent que secondairement le rachis ; le facteur essentiel serait l’abaissement de pression intrarachidienne et la rupture d'équilibre entre la circulation cérébrale et le liquide céphalo-rachidien.

On peut admettre la possibilité de pareils faits à la suite

de l’anesthésie rachidienne, non seulement au cours d'états

septicémiques graves, mais encore chez des sujets atteints d’une infection latente ou à son début, surtout si l’on considère que le pouvoir de défense des méninges est diminué du fait de la présence de la solution anesthésiante. Santy et Langeron rapportent l'observation d'un malade, opéré de varicocèle, qui a présenté, après rachianesthésie à l’allocaïne, une méningite septique suraiguë se terminant par la mort en quelques heures. Le liquide céphalo-rachidien était purulent et l'examen bactériologique a montré la présence d’un diplocoque ne prenant pas le Gram. La notion que ce malade avait présenté, quelques jours avant l’intervention, des symptômes de pharyngite, permet de supposer

que cette infection était à l'origine de la contamination du

liquide céphalo-rachidien.