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attaques de scotome scintillant. L'attaque, précédée de malaise, consiste dans un scotome central de l'œil droit et s'étendant dans la partie supérieure du champ visuel; au bout de 3 à 4 minutes apparaît un scintillement en arche, d’un éclat très vif. Jamais la partie inférieure du champ visuel n’est atteinte, de sorte que la vision est toujours en partie conservée. En outre, lorsque lattaque n’est pas très intense, il est encore possible à la malade d’apercevoir les gros objets à travers le scintillement. Jamais le malade n’a eu de sensations lumineuses dans l’œil opéré, bien que la sensibilité rétinienne, explorée au moyen des phosphènes, y paraisse conservée.

Ainsi, dans ce cas, il n’y a pas de symétrie dans le début du scintillement, puisque la malade ne ressent rien dans l'œil gauche. Le scotome cesse avant le scintillement, puisque, lorsque celui-cin’est pas trop éblouissant, la malade voit les gros objets à travers. Cette observation se rapproche beaucoup de notre observation XVI, puisque notre malade voit aussi à travers son scintillement, et que chez lui non plus il n’y a pas de symétrie, puisque les deux yeux se prennent l’un après l’autre.

3° Enfin, M. Antonelli veut que ce scintillement soit de l’ordre des hallucinations, parce que ces photesthésies ne sont pas toujours identiques ; et que l’on trouvérait dans cette assimilation un argument en plus en faveur du siège cortical de l'’amblyopie temporaire.

Cette seconde raison peut être écartée, et pour la

première 1l semble difficile d'admettre qu’il n’y ait pas une certaine constance dans ua phénomène que des malades ont pu souvent dessiner, comme le peintre dont M. Javal a présenté les dessins à la Société d'ophtalmologie de Paris en juillet 1890 ; comme cet autre qui dessina pour M. Charcot son scotome aux divers stades de son développement, sur un petit tableau qui se trouve dans les collections Charcot à la Salpêtrière. Ces deux dessinateurs ont abouti à des dessins sensiblement semblables. De plus, l’arche, la roue dentée sont des comparaisons classiques que les malades emploient d'eux-mêmes, ce qui permet de croire que les phénomènes qu'ils éprouvent se ressemblent beaucoup.

I y a d'autres raisons contre cette assimilation du scintillement de l’amblyopie temporaire aux hallucinations. D'abord les photopsies ont des caractères absolument différents, comme ilrésulte clairement des descriptions de M. Dianoux à l'égard des photopsies dues à l’inhalation chloroformique. Puis les hallucinations des hystériques sont toujours confuses, floues, si l’on peut dire. Je me souviens d’avoir assisté, dans Île service de mon maître le D' Luys, à des expériences où un hystérique voyait s'échapper des yeux de ses interlocuteurs des flammèches de couleur. Cet homme, qui avait un vague talent de coloriste, fit pour M. Luys des images de ces flammèches. Mélangées de jaune et de mauve, c'étaient des flammes très pâles semblables à celle de petites lampes à alcool. Dans l’amblyopie temporaire, c’est un flamboiement, un véritable éblouis-

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sement ; le scotome et les épiphénomènes disparaissent devant ces lumières éclatantes, dont l’acuité fait souffrir. Pour mon compte, je voyais à chaque accès une série d'éclairs bleus aussi éclatants que ceux des plus violents orages, puis, tout de suite après, un ruissellement d’étincelles, véritable pluie de paillettes d’or. Ce sont des phénomènes bien violents pour n'être que des hallucinations.

Enfin, ces phénomènes ne se passent parfois pas sans troubles du côté du fond de l'œil. Nous nous sommes soumis plusieurs fois, pendant des attaques, à l’examen ophtalmoscopique qui a donné tantôt le plus souvent unrésultat négatif, mais quelquefois il a paru aux observateurs qu’il y avait une légère modification des vaisseaux du fond de l’œil, comparés avec ceux de l’autre œil. Brewster et Quaglino y avaient observé un spasme vasculaire, Mollendorf une dilatation ; Fœrster, Dianoux, Parinaud et le D' Meyer n'avaient vu aucune modification dans le fond de l'œil. Cependant M. Dianoux a bien voulu me communiquer l’observation suivante :

OBsERVATION XIX (M. Dianoux).

J'ai vu chez un confrère qui la veille avait eu 22 attaques de scotome scintillant et quelques autres dans la matinée, une coloration rouge sombre du fond de l'œil.

Il y avait une énorme dilatation des vaisseaux ; il me semblait qu’il y eut une stase interne avec inertie absolue des parois. L’acuité visuelle était intacte.

Ainsi, la répétition d’un nombre si considérable d’attaques a laissé les vaisseaux dans un telétat defatigue, qu'ils en paraissent encore paralysés quelques heures après. If faut donc admettre qu'ils ont participé à ces crises, et nous pensons que si on n’observe pas plus souvent des changements dans la circulation du fond de l'œil pendant les crises, c’est que, d'une part, l’on a rarement l’occasion defaire cet examen, et que d’autre part, lorsque le scintillement se produit, la cause qui l'a fait naître a peut-être déjà cessé. Nous voyons ainsi la compression brusque du nerf cubital produire de douloureuses sensations dans toute sa sphère d'innervation quelques minutes encore après que la compression a cessé.

Nous ne saurionsdoncsur ce point partager l'opinion de M. Antonelli, et,avec M. Dianoux, nous considérons le scintillement commeun des phénomènes fondamentaux du scotome scintillant, puisqu'il peut à lui seul constituer toute la crise en certains cas et chez quelques malades, ou même toute l'affection chez d'autres.

Disons, en terminant, qu’il ne faudrait pas prendre pour une crise de scintillement, comme l’a faitobserver le Professeur Zehender, certainesapparitions lumineuses subjectives, comme celle que l’on attribue à Îa perception de la circulation du sang dans les vaisseaux du fond de l’œil, ni les sensations lumineuses qui accompagnent le passage brusquede la fumière à l'obscurité qui n’ont pas d’analogie avec le scintillement du scotome scintillant. Ce sont des tachesde couleurs rougeà-

Voie

tres, ou orangées, parfois bordées de vert ou de bleu, mais qui n'ont jamais l'éclat des photopsies du scotome.

Ainsi, en résumé, le scintillement du scotome scintillant a des caractères qui lui sont propres.

Formé d’éclairs ou d’étincelles, il est zet, brillant, scintillant ;ses photopsies se produisent toujours suivant des lignes, et le plus souvent ces lignes dessinent une arche ou une série d’arches, constituant un dessin qui ressemble aux plans de fortifications à la Vauban. Souvent aussi ces éclairs traversentlechamp visuel sans aucun ordre ni symétrie, mais sans jamais former de taches lumineuses.

Aussi doit-on rejeter comme n’appartenant pas aux symptômes du scotome scintillant toute photopsie qui ne scintille pas.

L'un des premiers rapprochements qui viennent à l'esprit lorsque l'on cherche à préciser la nature du scotome scintillant, c’est la ressemblance entre ce scotome suivi de scintillement et l’insensibilité suivie de fourmillements qui succèdent à un choc ou à la compression de certains nerfs.

Piorry déjà et le premier, croyons-nous, avait rapproché le scintillement du fourmillement consécutif à la compression du nerf cubital. Dans ce cas, il y a ischémie du nerf et,à la suite,suppression momentanée de sa conductibilité ; puis usage en revenant s’accompagne de phénomènes d’excitation, le fourmillement.

De même, 1l s'agit, sans doute, pour l’œil d’une ischémie passagère d’un point quelconque de l'appareil nerveux visuel et l'hypothèse de cette anémie temporaire semble avoir rallié tous les auteurs qui la considèrent comme la cause immédiate du scotome scintillant.

Notons, en faveur de cette opinion qui attribue le scotome scintillant à un trouble circulatoire, le caractère passager de ces symptômes dont la disparition laisse les fonctions visuelles dans leur état normal. Puis,quelques auteurs ont noté la coïncidence de spasmes de la temporale (Dubois-Reymond), de fa caro-

tide (Hilbert), des vaisseaux du fond de l’œil (Brewster, Quaglino) ; il est toutefois juste d’observer que ces observations ont porté plutôt sur des cas où les troubles visuels s’accompagnaient d’autres symptômes, épilepsie jacksonnienne, amnésie, parésie des membres qui constituent alors le syndrome de la migraine ophtalmique accompagnée.

D'un autre côté, les accès répétés dans la même journée, comme chez le confrère observé par M. Dianoux, produisent dans les vaisseaux du fond de l'œil un état anormal de dilatation.

L'abréviation des crises par tout ce qui peut exciter la circulation générale ou modifier la circulation périphérique (alcool, frictions, décubitus dorsal, position déclive de la tête) est encore en faveur de cette théorie.

La brièveté des crises permet de songer à un spasme vaso-moteur. D'ailleurs, nous savons qu’à l’irritation vaso-constrictrice du sympathique suit une paralysie de ce nerf, et par suite, une congestion neuroparalytique de son territoire. Or, c'est bien ce qui s’est passé chez le malade dont M. Dianoux nous a communiqué l'observation (obs. XIX). Après vingt-deux attaques consécutives dans la même journée, M. Dianoux observa une congestion du fond de l’œil avec dilatation vasculaire.

Il semble donc qu'une vaso-constriction momentanée amène le scotome, la vaso-dilatation consécutive, le scintillement par suite des excitations produites par l'afflux du sang aux fibres nerveuses et, comme l'effet a une durée beaucoup plus longue que la cause, le

re.

scintillement persiste bien après que le sang a repris son cours normal. Cela expliquerait aussi que, dans la grande majorité des cas, les auteurs n'aient pu noter aucun trouble du fond de l’œil, alors même que ses vaisseaux auraient pris part au phénomène.

L'origine de ce spasme est infiniment délicate à déterminer, etcela semble d'autant plus difficile que ce phénomène se produit dans Îes circonstances les plus opposées ; à jeun, après le repas, debout, couché, assis, au début de la journée, au milieu ou le soir, pendant le repos aussi bien qu’au milieu d'exercices violents.

M. Baralt avait, dans sa thèse, émis l'opinion que, chez les dyspeptiques, tout au moins, on pourrait y voir un réflexe dont l’origine serait dans les troubles gastrique ou la migraine. M. Antonelli fait très judicieusement observer que les troubles gastriques (vomissements) suivent toujours le scotome scintillant et qu'il en est de même de la migraine.Ilest donc impossible de les considérer comme le point de départ d’un réflexe qui leur est antérieur, et cette hypothèse est également inapplicable dans les cas très nombreux où il n'y a ni troubles gastriques, ni migraine.

Remarquons que ces crises se produisent à la suite d’un excès de nature quelconque ou d’un refroidissement, chez des individus mal disposés, et nous verrons dans le scotome scintillant chez certains individus l’analogue de la gastralgie chez Îles dyspeptiques. J'ai observé,eneffet,que les attaques coïncidaient avec une sensation de froid à la surface de [a peau, surtout aux

extrémités. Chez plusieurs malades et sur moi-même, s

j'ai constaté au début des crises la sensation d’avoir les mains et les pieds glacés, et leur terminaison s’accompagne de moiteur de la paume des mains. On note des sensations analogues au moment des crises gastralgiques. Le trouble circulatoire qui produit chez les uns la névralgie du pneumogastrique et du grand sympathique, amènerait chez d’autres la névrose de l'appareil nerveux optique. Il y a là sans doute une question de prédisposition ou de terrain, l'effet se localisant au lieu de moindre résistance de l'organisme. Mais tandis que, dans la gastralgie, la névralgie se traduit par le phénomène douleur, dans la névrose de l'appareil nerveux optique, nous aurons le scintillement, puisqu'il est établi que toute excitation de ce nerf se transforme subjectivement en sensation lumineuse.

La névrose du nerf optique par suite d’un trouble circulatoire, une fois admise, il était naturel de chercher à savoir si une partie de l’appareil nerveux optique était atteinte plus spécialement et quelle était cette partie. Rétine, nerf optique, chiasma, bandelettes, corps genouillés ont été successivement incriminés à la suite de déductions tirées des phénomènes de cette affection, si bien qu’en dernier lieu on en est arrrivé à les localiser dans l'écorce cérébrale du lobe occipital, et même de préférence à gauche.

Citons rapidement ces diverses opinions :

Piorry, après avoir pensé à une névralgie de l'iris, abandonna cette théorie et en fit une névralgie de la rétine.

or

Brewster adopta la paralysie de la rétine à la suite de la compression exercée sur cette membrane, par les vaisseaux sanguins dilatés.

Quaglino crut à une ischémie de la rétine due à un spasme artériel.

M. Dianoux conclut à une névrose du nerf optique ou des tractus.

M. Galezowski à une névrose vaso-motrice du trijumeau.

Ball adopta l’idée du trouble vaso-moteur, siégeant dans le cerveau, qu'avait émise M. Dubois-Reymond, il compara la migraine ophtalmique à l’asphyxie locale des extrémités de Maurice Raynaud. M. Féré, aquiescant à cette hypothèse, pensait que dans les cas de migraine ophtalmique accompagnée où l'un des symptômes s'établit à l’état permanent, l’anémie cérébrale locale cessant d’être transitoire, entraïne une sorte de nécrobiose de son territoire, d’où la persistance du symptôme.

M. Raullet, dans sa thèse, précise plus encore, et arrive à conclure que cette anémie transitoire se passe dans les masses centrales du cerveau, versle carrefour des fibres sensitives.

Enfin, M. Antonelli, se basant sur la nature des crises qui lui paraissent de l’épilepsie jakcsonnienne, conclut à une anémie transitoire corticale, et M. Siegrist arrive à la même conclusion, basée cependant sur des raisons différentes.

En général, tous ces auteurs appuient leur opinion, quant au siège du mal, sur les caractères spéciaux du