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scintillement et du scotome, ainsique sur les autres manifestations qui accompagnent parfois ces symptômes, telles que l’hémicranie, l’hémiparésie, l’aphasie, etc.

Le scintillement en lui-même ne paraît guère pouvoir servir à une localisation tant soit peu exacte, car il se produirait, quel que fût le siège primitif du malet donne toujours l'impression de se passer à l'extrémité des fibres nerveuses ; comme la sensation de fourmillement est toujours périphérique, quel que soit l’endroit où le nerf correspondant est atteint. Si l’on veut considérer le scintillement comme une manifestation d’origine rétinienne, on n’y serait autorisé que dans les cas où l'ophtalmoscope montre au fond de l’œil des troubles de circulation (spasme des artères, dilatation des veines), que l’on puisse accuser d’être la cause du trouble fonctionnel. Nous avons vu que ces altérations des vaisseaux rétiniens n'ont pu être constatées qu’exceptionnellement. Rappelons encore que toutes les fois qu'on a recherché les phosphènes ordinaires provoqués par une pression externe sur le globe de l'œil, ces phosphènes se produisent même dans la section rétinienne, correspondant au scotomescintillant,et comme ils indiquent une sensibilité normale de la rétine, au moins au point irrité, leur présence ne parle pas en faveur du siège rétinien du scintillement. M. Dianoux a fait, à ce propos, l'observation fort intéressante que le phosphène rétinien et le scintillement du scotome, observés simultanément, n’occupent pas le même plan devant l'œil, les phosphènes se produisant sur un plan sensiblement plus rapproché.

On a cherché aussià se servir del’étendue duscintillement,soit qu’iln’existe que d’un côté, soit dans les deux yeux, pour arriver à préciser le siège du mal. Mais ici nous devons déclarer, que cette étendue est particulièrement difficile à établir, car le scintillement est en général tellement intense, qu’il enlève au malade la faculté d'examiner ou de laisser examiner son étendue dans le champ visuel, et, de plus, son apparition se manifeste très irrégulièrement sous la forme variée d’arche, d’éclairs ou de pluie d'étincelles.Nous pouvons cependant affirmer l'existence du scintillement dans un seul œil, bien que ce fait ait été nié par beaucoup d’auteurs pour la raison insuffisante qu’ils n’ont pas eu l’occasion de l’observer. Nous l’avons constaté, en effet, maintes et maintes fois sur nous-mêmes, en faisant cet examen d'autant plus consciencieusement que nous n’ignorions pas les contestations à ce sujet. D'ailleurs

sicertains auteurs, comme Mauthner par exemple, qui

avaient observé comme nous lescotome scintillant d’un seul œil, ont déclaré plustard s'être trompés, ce n’est pas pour avoir constaté lefait sur des malades où ils l'avaient d’abord observé, mais parce que la bilatéralité du phénomène est nécessaire pour l'hypothèse émise sur son origine. Il est donc certain pour nous, que le scintillement peut parfaitement se produire dans un seul œil, et,dans ce cas, l’entre-croisement des fibres optiques dans le chiasma nous oblige à en localiser la cause, soit entre celui-ci et larétine, soit dans les fibres nerveuses qui unissent directement le centre cortical de la vision à la rétine.

Quant aux hypothèses de localisation qui, dans les cas de scintillement binoculaire, s'appuient sur l’apparition du scintillement en des points symétriques du champ visuel des deux yeux, nous répéterons, comme nous l’avons déjà fait observer plus haut, que cette constatation nous paraît très difficile, sinon impossible. C'est à grand’peine si l'on peut se rendre compte de quel côté débute le phénomène dans les deux yeux ; mais au bout d'un instant l’éblouissement envahit tout le champ visuel. La seule conclusion à tirer de l'existence binoculaire du scintillement est son origine cérébrale sansindication d’un siège spécial entre le chiasma et la corticale occipitale.

Nous trouvons dans les caractères spéciaux du scotome, mieux que dans le scintillement, de précieux indices pour la localisation du mal. La pathologie oculaire est en effet assez bien fixée sur le siège de cette localisation lorsque‘ces scotomes sont établis à l’état permanent et que rien n’incite à supposer que le siège diffère lorsque le trouble visuel n’est que passager.

Ainsi, le scotome central d'un œil ou des deux yeux ne peut être attribué qu’aux fibres axiales du nerf optique, ou aux fibres maculaires qui relient directement les centres corticaux aux points de chaque rétine où la vision est la plus distincte.

La forme la plus fréquente du scotome, l’hémianopsie double, détruisant la moitié symétrique du champ visuel de chaque œil(hémianopsie homonyme), ne permet plus d'admettre les nerfs optiques proprement dits, n1 le chiasma, comme siège du mal, il faut le chercher

== Ta

sur le parcours des bandelettes optiques, dans les ganglions du mésocéphale ou dans l'écorce occipitale. Mais il n’y a pas de raison d’exclure l’une ou l’autre de ces régions, comme on a essayé de le faire, et de localiser l'affection pour tous les cas dans l'écorce cérébrale du lobe occipital. Les auteurs qui ont voulu faire prévaloir cette localisation, allèouent la difficulté de comprendre comment un trouble de circulation, une ischémie pourrait n’intéresser qu'un espace aussi restreint qu'une des bandelettes optiques, les tubercules quadrijumeaux, le pulvinar ou les corps genouillés, sans s'étendre dans le voisinage immédiat et produire d’autres symptômes. Ils ont sans doute oublié que les hémianopsies persistantes se rencontrent fréquemment sans aucun autre symptôme morbide et que l’autopsie démontre alors des lésions circonscrites, souvent d’origine vasculaire, justement dans Îles régions du cerveau que nous venons d'indiquer.

Le scotome d’origine cérébrale se distingue encore de celui dont la lésion est située ailleurs par la façon dont la perte de la vision est ressentie par le malade; dans les scotomes cérébraux cette sensation diffère suivant que la lésion siège dans l'écorce occipitale ou dans les tractus. Nous distinguons, en effet, les scotomes positifs, formés d’une tache noire qui recouvre les objets, tache attribuée aux opacités qui projettent leur ombre sur la rétine ou aux lésions de la rétine même, et les scotomes négatifs qui consistent, tantôt en une région plus ou moins obscure située dans la continuité du champ visuel, tantôt en une absence de vision

comme à l'endroit de la tache aveugle. Dans le premier cas, la lésion siège dans le nerf optique, la bandelette, les ganglions centraux, tandis que les fÎésions de l'écorce occipitale font disparaître non seulement Îa vision, mais la conscience de cette non vision. M. Dufour, qui, le premier a exposé, ce fait dans une communication à la Société française d’Ophtalmologie (Paris, 1889), s’appuyait sur 4 observations d'hémianopsie homonyme absolument ignorée et contestée des malades qui n'avaient nullement la sensation d’un obscurcissement. Il décrit ainsi ce scotome : « La partie «effacée n'est donc pas un champ obscur ; c’est un « champ dans lequel il n’y a réellement rien, pas même « la conscience dela non vision et qu’on peut comparer, « assimiler même à la tache de Mariotte. »

A l'appui de cetteopinion, M. Siegrist rapporte dans sa thèse deux observations de lésions traumatiques de la région occipitale où le scotome avait justement le caractère reconnu par M. Dufour.

Nous pourrons donc localiser dans l’écorce cérébrale du lobe occipital la lésion du scotome scintillant lorsque le scotome y revêtera ce caractère particulier, ce qui est vraiment le cas dans un certain nombre d’observations ; mais pas dans toutes. Souvent le scotome n’estformé que parun obscurcissement partiel du champ visuel dans lequel le malade perçoit encore la lumière et même indistinctement les objets très éclairés.

Enfin, le symptôme qui accompagnele plus fréquemment le scotome scintillant est la migraine dont le siège, d’après les idées régnantes, est situé dansla dure-

mire

mère, les os et les téguments quila recouvrent, par conséquent bien loin des régions où nous avons placé l’origine du scotome scintillant. En attribuant la migraine comme le scotome à un trouble vaso-moteur, nous sommes obligés de chercher deux sièges différents aux origines de ces symptômes concomitants, surtout dans les cas où le scotome et la migraine ne se produisent pas du même côté.

I devient donc de plus en plus difficile d'admettre un siège unique et constant aux lésions d’origine du scotome scintillant. L'analyse soigneuse des deux phénomènes qui constituent le scotome scintillant nous amène peu à peu, après avoir conclu avec tous les auteurs que la cause en est le plus souvent un trouble vaso-moteur, probablement un spasme vasculaire, à en placer le siège en un endroit quelconque de l’appareil nerveux visuel, depuis la rétine jusqu'à l'écorce occipitale. Il conviendra, par conséquent, de rechercher dans chaque cas la localisation probable à l’aide

de la forme, l'étendue et la nature particulière du sco-

tome. Lorsque d’autres symptômes accompagneront le scotome scintillant (migraine ophthalmique, migraine ophtalmoplégique, migraine accompagnée), les caractères particuliers de ces symptômes fourniront encore d'excellents renseignements, mais ces cas sortent de ceux que nous avons prétendu étudier ici.