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publia ensuitedans son « Traité de médecine pratique», font-ils date dans l’histoire du scotome scintillant, et sont-ils, à juste titre, considérés comme le point de départ de toutes les recherches sur ce trouble visuel. Piorry donna de l’accès normal une description magistrale et restée classique. Mais il le méconnut en tant qu’entité morbide, le rattacha à la migraine et en fit un symptôme souvent avant-coureur, mais, somme toute, accessoire de l’hémicranie.

Se préoccupant ensuite de la cause de ce phénomène et de sa localisation, il pensa, tout d’abord, qu'il était dû à une névralgie de l'iris, et lui donna le nom d'irisalgie, puis, abandonnant cette première théorie physico-pathologique, ilen fit un trouble fonctionnel de la rétine dû à une « souffrance des nerfs périphériques de l'œil » et institua ainsila théorie oculaire du scotome.

Pendant une période de 35 ans, le scotome occupa peu la science. Pendant cette périodeon peut citer seulement Pelletan, qui reproduisit la description de Piorry avec quelques considérations très secondaires, et Tyrrel, qui fit un tableau du scotome hémiopique en le rattachant à üne affection centrale dont il ne. serait qu’un symptôme fonctionnel : somme toute, c'était reproduire sous une autre forme l’assertion de Piorry, sur l’origine migraineuse du scotome.

En 1865, sir David Brewster, très sujet lui-même au scotome, étudia cette affection sur lui-même et sur d’autres personnes d’une manière méthodique et, le premier, donna les résultats d’un examen ophtalmoscopique pendant l'accès. Il annonça qu'il avait observé

nr — le spasme des artères de la rétine et dès lors se rattacha entièrement à la théorie oculaire émise par Piorry, en faisant du scotome une affection vasomotrice à siège rétinien.

Citons, pour mémoire, Testelin, Listing, et Ruete, qui ne publièrent que quelques observations isolées.

Nous arrivons à l’astronome Airy qui, le premier, à la suite d’un certain nombre de casobservés, émet l’hypothèse de l’origine cérébrale du scotome. Cette opinion futardemment soutenue par Færster qui, en 1867, publia une excellente description des divers modes d’at-

taque de l’hémiopie, la faisant suivre du résultat d’un

certain nombre d'examens ophtalmoscopiques qu'il avait pu pratiquer, examens qui avaient toujours donné un résultat négatif.

La théorie cérébrale trouva un nouvel adepte dans Liveing qui, en 1873, fit paraître sur le scotome, qu’il appela « Blind Headache », un important travail où il réunissait tous les faits jusque-là épars dans la littérature médicale en y ajoutant des cas personnels. I] décrivit non seulement l'accès typique, mais plusieurs formes anormales de scotome et, l’examen ophtalmoscopique ne lui ayant pas donné de résultat, il localisa l'affection dans les ganglions sensoriels du cerveau. D'ailleurs, comme tous ses prédécesseurs, il ne considérait l’'hémiopie que comme un symptôme le plus souvent prodromique de la migraine. |

C’est M. Dianoux, le premier, dans son excellente thèse parue en 1875, qui appela l’attention sur le scotome non associé à la migraine, sur lescotomeessentiel,

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ou amaurose partielle temporaire. Après avoir décrit très complètement les diverses modalités que peut revêtir l'attaque d'hémiopie, en appuyant sa description d'observations nouvelles, il se préoccupe à son tour de la physiologie pathologique de la question et discutant à la fois la théorie oculaire de Piorry et Brewster, dont il ne trouve pas la confirmation dans ses examens ophtalmoscopiques, et la théorie cérébrale d’Airy et Liveing, qu'il trouve exagérée, il adopte une opinion intermédiaire, en plaçant le siège de l'affection dans le nerf optique ou dans ses origines : chiasma, bandelettes, corps genouillés; les diverses formes de l’accès étant dues à des localisations diverses du spasme vasomoteur dans l’appareil conducteur des phénomènes visuels des centres nerveux à la rétine.

La doctrine oculaire du scotome paraissait définitivement abandonnée quand Baralt, en 1880, dans sa thèse inaugurale, se fitle défenseur de la vieille théorie de Piorry. Pour lui laffection est bien un phénomène rétinien, dû à des phénomènes de vaso-motricité (dilatation ou contraction) qu'il constata dans les vaisseaux de la rétine à l'examen ophtalmoscopique. Ces phénomènes vasculaires provoquent une hyperesthésie rétinienne, d’où la sensation de scintillement qui ne serait qu’une variété particulière de phosphène.

Considérant, d'autre part, les symptômes gastriques d'origine migraineuse qui accompagnent l'hémiopie, il admet un réflexe à point de départ gastrique provoquant des troubles vaso-moteurs de l’appareil optique.

Il décrit cependant quelques cas d’accès isolés sur-

RO — venant sanssyndrôme migraineux chez des sujets sains, notamment le cas de Verneuil. D'autre part, il s'attache à décrire les troubles vaso-moteurs concomitants qu’il observe dansles parties voisines : oreille, tempe, pomnette, etc.

Avec Féré, la théorie cérébrale de l’amaurose partielle temporaire s'établit définitivement, supplantant la théorie oculaire dont Baralt est le dernier défenseur, et toute l’école neuropathologiste, à la suite de Féré et Charcot, admet aujourd’hui que lescotome est dû àune anémie cérébrale limitée et momentanée.

Mais un autre point intéressant entre dans l'étude du scotome avec les divers travaux de Féré, ce sontles rapports de l’hémiopie avec les différentes maladies nerveuses. Jusque-là, en effet, on avait décrit le plus souvent le scotome comme un des symptômes de la migraine ophtalmique ; quelques auteurs, Dianoux, Baralt, avaient cependant cité des cas de scotome sans migraine. Féré attira l'attention sur les troubles de parole, de sensibilité, de motricité qui accompagnent parfois le phénomène et en tira d’ailleurs de nouvelles conclusions en faveur de lathéorie cérébrale de l’affection.

Depuis, les travaux se sont multipliés sur les rapports du scotome avec les grandes encéphalopathies. Charcot, dans ses Mardis dela Salpêtrière, et après lui Parinaud, A. Marie, dans sa thèse de doctorat, Blocq, ont montré le scotome au nombre des accidents prodromiques de la paralysie générale progressive et de la sclérose en plaques.

Charcot, Babinski, Gilles de la Tourette, dans son Traité de l’hystérie, Gréco, Finck ont insisté sur les rapports intimes de l’hystérie et du scotome ; Charcot, Féré, Raullet, Jacksonn et Lemos ont fait du scotome une forme d’épilepsie sensitivo-sensorielle, une forme de petit mal.

Raullet, Robiolis, Sarda, dans sa thèse d’agrégation, ont minutieusement décrit les troubles nerveux de nature aphasique qui accompagnent parfois l’hémiopie transitoire.

Enfin, Beard et, après lui, Levillain ont signalé sa fréquence dans la neurasthénie ; Féré et Raullet l’ont noté au nombre des accidents de la période prétabétique. M. Antonelli, dans une excellente monographie parue en 1892, a réuni tout ce qui avait été publié sur ce sujet et a produit une étude des plus complètes, tant au point de vue de ladescription des diverses formes du scotome que de ses relations avec les différentes maladies nerveuses. S'occupant ensuite de la pathogénie de l’affection, il se fait le partisan convaincu de la doctrine cérébrale et émet l'opinion que l’amblyopie transitoire est due à une anémie temporaire d’origine vaso-motrice siégeant dans l'écorce cérébrale au niveau du lobe occipital, en arrière du pli courbe, et, pour expliquer les diverses formes qu’affecte le scotome, il admet l’existence de plusieurs centres corticaux de la vision.

Signalons, en terminant, une revue générale de Lyon (Gaz., hôp. 1895) quitraite des migraines ophtalmiques et ophtalmoplégiques.

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DU SCOTOME SCINTILLANT

Un individu, bien portant, perçoit tout à coup une certaine sensation de gène dans ses paupières, puis sa vue se trouble. Il voit encore les objets, mais comme s’il les regardait par-dessus un poêle, à travers les couches d’air en mouvement. Dans cette brume se forme une tache noire, irrégulière, polygonale qui grandit peu à peu. Puis le long des arêtes de cette figure circulent des éclairs bleu et rouge qui éblouissent le patient. La tache grandit toujours; parfois elle s'arrête et limite une partie, la moitié, les trois quarts du champ visuel ; parfois aussi elle l’envahit tout entier et le

malade, borgne ou aveugle, voit danser devant lui une

roue dentée éblouissante dont les dents très accusées forment des angles rentrants et sortants, semblables, suivant une comparaison classique, aux fortifications de Vauban.

Le mouvement dont cette image est animée détermine souvent un peu de vertige, surtout aux premiè-

res attaques où le malade, ignorant de ce qui lui arrive, est très ému. Généralement au bout de quelques minutes, parfois un quart d’heure, rarement davantage,

ces symptômes oculaires s’atténuent. La vue, d’abord, réapparaît, mais lentement, gênée longtemps encore

-par les photopsies qui, elles aussi, diminuent peu à

peu, non en intensité, mais en fréquence, pour se réduire à quelques étincelles et disparaître.

Le patient, après avoir ainsi assisté à l'évolution de sa crise, reprenden général sesoccupations, sans troubles, ni fatigue, ni malaise, éprouvant, au contraire, un certain soulagement semblable à celui des goutteux après leur attaque.

Il vient d’avoir une attaque typique et complète de scotome scintillant.

Les phénomènes fondamentaux de cette affection peuvent affecter des modalités diverses sur lesquelles nous reviendrons à maintes reprises au cours de cette étude ; mais le tableau que nous venons de tracer représente le scotome scintillant pur dans sa forme générale.

Il ne se produit pas toujours seul; à sa suite, une douleur aiguë, lancinante, s’installe souvent au-dessus de l'orbite, gagne peu à peu la moitié de la tête; puis surviennent des nausées, des vomissements marquant presque toujours la fin de la crise ; mais laissant le malade triste et abattu ; c'est alors la migraine ophtal= mique.

Dans d’autres cas, extrêmement rares, Île scotome scintillant coïncide avec des phénomènes cérébraux graves. On l’a vu accompagner des crises d'épilepsie, surtout d’épilepsie jaksonnienne limitée à un membre ou àla face, des attaques d’hémiplégie ou d’hémiparésie, d'embarras de la parole avec ou sans amnésie. Ce sont ces cas que M. Charcot a désignés et étudiés sous le nom de migraines ophtalmiques ac-

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compagnées. Mais leur rareté est extrême ; M. Antonnelli en a réuni une dizaine de cas dans son travail, et encore parmi eux y a-t-il des observations discutables, comme celle de M. Parinaud, où il s'agit manifestement d’une amblyopie hystérique et non d’un scotome scintillant.

Dans les très nombreux cas de scotome scintillant que nous avons relevés en recherchantles matériaux de cette thèse, nous en avons trouvé seulement deux qui pourraient à la rigueur rentrer dans le cadre des migraines ophtalmiques accompagnées. Celui d’une dame dont le scotome scintillant s'accompagne de parésie du bras gauche avec migraine consécutive et celui de notre observation XIV, où le scotome scintillant s’accompagne de diplopie due à une paralysie de l’oblique supérieur, Sans migraine.

Nous n'avons pas d’ailleurs l'intention de discuter s’il s'agit d’une simple coïncidence ou si réellement le scotome scintillant peut et doit être considéré comme le prodrome de cérébropathies graves.

Nous voulons seulement, au début du travail que nous entreprenons, détacher le scotome scintillant du syndrome complexe de la migraine ophtalmique, de celui plus complexe encore de la migraine ophtalmique accompagnée.

Le curieux malaise dont cette étudeessayera de fixer les principaux caractères a été désigné sous des noms différents : scotome scintillant, teichopsie, amblyopie transitoire, amaurose partielle fugace, migraine ophtalmique, et même, pendant quelque temps, Piorry,

ni l'avait nommé irisalgie. Ces noms divers indiquent chacun un de ses symptômes caractéristiques sans en préjuger la nature ou le siège qui attendent encore jusqu'ici leur détermination exacte.

Car cette maladie se révèle par des apparitions lumineuses subjectives passagères qui varient entre un léger éblouissement, une étoile ou une tache scintillante et l’éclosion d’un véritable feu d'artifice de flammes et d’éclairs diversement coloriés, et par des obscurcissements passagers de la vision qui n occupent qu'une très petite région nettement limitée du champ visuel (scotome), ou l’envahissent par moitié (hémianopsie) ou dans sa totalité avec une intensité variable (amblyopie ou amaurose transitoire). On observe des malades qui n’accusent que des photopsies ou des scotomes, d’autres avec les deux phénomènes combinés dans une continuité immédiate pendant le même accès. Dans quelques cas ces symptômes n'’appartiennent qu'à un des yeux, dans d’autres aux deux d’une façon symétrique. Ils peuvent constituer à eux seuls toute la symptomatologie,ou s'accompagner de spasmes de l’accommodation ou des muscles oculo-moteurs, ou même d’ophtalmoplégies passagères. L'accès se produit sans aucun trouble de l’état général, ou il existe en même temps,comme nous l'avons dit plus haut, plus où moins de lourdeur de tête, ou une vraie migraine, ou enfin de l’aphasie, de l’hémiparésie ou de l’hémiplégie (migraine ophtalmique accompagnée). Chez un certain nombre de malades, les accès sont rares: on cite des cas d’un accès unique pendant toute la durée de la vie;

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chez d’autres, il y en a eu jusqu’à 20 et plus dans la même journée. Ils existent avec une excellente santé générale, et parfois ils ont paru à quelques auteurs être les précurseurs des affections cérébrales les plus graves.

Devant la diversité de ces symptômes et leur intensité variable, faut-il réellement admettre avec tous les auteurs qui onttraité ce sujet avant nous que l'on ait toujours affaire à la même affection ?

M. Charcot a fait remarquer le premier, si je ne me trompe, que s’il était permis de considérer le scotome scintillant comme un trouble visuel passager et insignifiant, la migraine ophtalmique accompagnée était d'une tout autre portée, et il citait des exemples où elle avait précédé les cérébropathies les plus sérieuses. Le D' Meyer, mon père, en a observé un autre exemple des plus frappants publié dans la thèse de Féré, et le D' Lemos a rapporté au congrès de Berlin en 1891, deux observations de cette migraine ophtalmique suivie à brève échéance de paralysie générale.

Ne serait-ce donc qu'au point de vue de leur gravité pathologique si nettement tranchée, qu’on doit discerner cette dernière forme d’amblyopie transitoire à laquelle se rattachent les études de Charcot, des Docteurs Féré et Antonelli qui, en dernier lieu, veut y reconnaître une espèce d’épilepsie partielle, du scotome scintillant, manifestation à laquelle le Docteur Dianoux attribue un caractère neurasthénique.

Les observations de cette affection qui ont été publiées sont peu nombreuses relativement au très grand

ni

nombre de personnes qui en sont atteintes. Le plus souvent les auteurs n’ont rapporté que des cas d’une certaine gravité, et, de plus,un grand nombre de malades ne prêtent à ce phénomène qu’une attention médiocre. Ainsi, un de nos camarades en était atteint depuis le début de sa préparation à l’internat des hôpitaux sans avoir eu la curiosité de savoir ce qu'il avait. C'est en causant avec lui du sujet de cette thèse qu'il apprit le nom et la nature de son trouble visuel. Le D' Galezowski dit avoir observé en 2 ans 76 cas de migraine ophtalmique. Nous pensons qu'il en aurait recueilli bien davantage s'il avait interrogé à ce sujet tousles malades de son importante clinique, car, en un mois, sur une soixantaine de malades de tout genre qui se sont succédées dans la salle des femmes de notre vénéré maître, le Professeur Potain, nous en avons trouvé quatre qui avaient eu des attaques d’amblyopie temporaire avec ou sans scintillement. Interrogeant nos amis et nos camarades dans le même laps detemps nous en avons encore trouvé de nombreux exemples. Chez quelques-uns le phénomène se réduisait parfois à un minimum, ils voyaient « flou » et ensuite devant leurs yeux passaient quelques étincelles semblables à celle que l’on a après avoir fait un mouvement de gymnastique violent la tête en bas, ou même ils ne présentaient qu'un seul de ces phénomènes. Enfin, je peux citer l'opinion de mon père : la fréquence très grande et même croissante du scotome scintillant chez les malades de sa consultation clinique ; il retrouve le même mal chez un certain nombre d'enfants présentés au

LANTA dispensaire Furtado-Heine avec la plainte que leur vue s'obscurcit par moment en même temps qu'ils voient des flammes de toutes couleurs devant leurs yeux, Lorsqu’au moment de l'examen on trouve les fonctions visuelles en parfait état, on prend à peine note de ces plaintes.

On pourrait aussi penser à réunir aux formes les plus faibles de cette affection la vision coloriée accusée par un certain nombre de personnes : elles voient apparaître subitement une tache rouge parfois assez grande devant leurs yeux au milieu ou dans la partie excentrique du champ visuel ; d’autres fois la couleur rouge recouvre une grande partie et même la totalité de leur champ de vision (érythropsie), comme on l’a observé chez les opérés de cataracte, d’iridectomie, et aussi

chez des personnes n’ayant subi aucune opération ocu-

laire. Ce. phénomène disparaît et reparaît après des intervalles plus ou moins longs. |

C'est cette forme protéique du scotome scintillant qu'il nous a paru curieux d'étudier et de discerner des autres. Reléguée par Charcotet Féré dans la catégorie des migrainesophtalmiques frustes.elle a cessé d’attirer l'attention des auteurs qui se sont bornés à la mentionner, en portant leurs études vers des formes plus brillantes de l’amblyopie transitoire.

Cependant, si les malades, fixés, après une première attaque, sur l’innocuité de leur maladie, n'en parlent plus à leur médecin et se bornent à se frotter les yeux jusqu'à ce que la vision revienne, il en est que cette première attaque effraye fort ; ils viennent raconter

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leur mal au médecin avec un luxe de description propre aux neurasthéniques ; il est bon de pouvoir les tranquilliser de suite. De plus, nous avons remarqué que ces troubles coïincidaient avec une période d'épuisement ; dès lors l'apparition de ce symptôme est précieuse au médecin qu'elle fixe sur l'état d'équilibre nerveux de son malade. C’est ce qui nous a engagé à écrire ce travail.

SCOTOME SCINTILLANT COMPLET

Dans le tableau clinique tracé au début de ce tra. vail nous avons rapporté un exemple de scotome scintillant pur, typique et complet, c'est-à-dire composé des deux phénomènes fondamentaux qui le constituent :

1° le scotome ; 2° le scintillement.

Or ce scotome et ce scintillement affectent des formes variables non seulement suivant les individus, mais encore dans les différentes crises chez le même individu. Plus encore, il peut se produire tantôt un scotome scintillant complet, tantôt un scotome sans scintillement et tantôt du scintillement sans scotome. |

Nous nous proposons d'étudier en détail ces diverses formes de l'affection aux divers chapitres de notre travail, et nous commencerons cette étude par le scotome scintillant complet en rapportant ici notre propre observation qui dans la généralité des attaques reproduit le tableau complet du scotome scintillant, mais justifie aussi ce que nous disons plus haut, que chez le même individu les crises sont loin d’être identiques.