STAGE HOSPITALIER

Le stage hospitalier pour les dentistes a été également très controversé.

Fallait-il un stage hospitalier? Dans quelles conditions devait-il avoir lieu? Quelle devait en être la durée? Autant de questions à résoudre. Pourtant le décret du 23 juillet 1893 n’en parle pas. L’éminent doyen de la Faculté de médecine, M. le professeur Broüardel, lorsqu’il présida la séance

deréouverture des cours de l’École Dentaire de Paris, en 1896, fît observer au directeur de cette École que, dans le programme des cours, fîguraient bien des cours de pathologie théorique interne et externe, mais qu’il né voyait pas qu’on y enseignât la pathologie dentaire. Cette objection fît impression et le conseil fut amené à l’examiner. Des pourparlers furent engagés avec l’Assistance publique, desquels résulta l’organisation actuelle. Je préfère, pour expliquer les motifs qui ont conduit à cette organisation, citer ce passsage de la conférence du professeur Laünois (1) :

Désireux de vous familiariser avec les malades et d’étendre le champ de vos observations et de vos connaissances, vos maîtres demandaient qu’un enseignement pratique vous fût donné à l’hôpital. Ce projet, qu’ils caressaient depuis de longues années, a pû être, non sans difficultés toutefois, réalisé en 1898 . Laissez-moi vous dire commentlebut poursuivifut atteint ; cet exposé sommaire me permettra de vous montrer « ce qu’est et surtout ce que doit être, à mon avis, l’enseignement médical des dentistes ».

Après d’assez longs pourparlers avec l’Administration de l’Assistance publique, il avait été primitivement convenu que les élèves de l’Ecole Dentaire feraient, par séries, un stage à l’hôpital. Ils devaient s’y rendre dans l’après-midi, et examiner les malades en traitement dans les salles, sous la direction de leur professeur. Si séduisant qu’il pût paraître au premier abord, ce programme d’études répondait-il bien aux nécessités de l’enseignement clinique ? Nos services hospitaliers renferment, en effet, le plus souvent, des malades atteints d’affections aiguës (grippe, pueumonie, pleurésie, rhumatisme, fièvre typhoïde pour ne citer que les plus fréquemment observées) ou des malades atteints d’affections à évolution chronique (maladies de l’appareil circulatoire, de l’appareil respiratoire, des reins, etc.). Quel besoin avaient les élèves dentistes de connaître la marche de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, et de savoir les complications qui peuvent survenir au cours de ces deux infections. A quoi leur serviraient de pareilles notions qu’ils ne seraient jamais appelés à utiliser ? N’y avait-il pas même danger pour eux à recevoir pareille instruction ? N’était-ce pas en effet les tenter et les inviter à aller grossir le nombre déjà si grand de ceux qui se livrent à l’exercice illégal de la médecine? De plus, Messieurs, l’envahissement pendant l’après-midi de certains services hospitaliers, déjà si bruyants le matin, n’était-il pas un danger pour nos malades qui ont tant besoin, pour se guérir, de repos et de tranquillité ?

Désireux de donner un nouveau témoignage de la sympathie qu’il n’a jamais ménagée à votre Ecole, le Doyen de notre Faculté, le Professeur Brouardel, me chargea d’organiser l’enseignement clinique. La tâche me

( 1 ) Séance d’ouverture des cours de l’École Dentaire de Paris. 1898.

paraissait bien difficile à moi qui ne connaissais que de nom l’École Dentaire de Paris. J’étais sur lepoint de me récuser, mais la persuasion aujour d’bui proverbiale de votre directeur, M. Godon, vint à bout de mes résistances.

Chargé depuis iSqS du service de la consultation de médecine de l’hôpital Beaujon,je savais toutes les ressources d’un pareil service ; je compris bientôt qu’elles pouvaient êtres utilisées pour l’instruction des élèves dentistes. Là, en effet, ils pourraient observer un grand nombre de malades atteints d’affections les plus diverses, aiguës ou chroniques, contagieuses ou non. Là encore ils pourraient rencontrer des gens porteurs de lésions les plus diverses de la face, de la bouche, des dents, du cou, lésions intéressant tout particulièrement ceux qui s’occupent d’art dentaire.

Les malades qui fréquentent nos consultations hospitalières ne sont pas des alités; ils vont et viennent; ils peuvent se présenter chez le dentiste comme ils se rendent chez le médecin. Ils constituent, en faisant abstraction des différences en rapport avec le milieu social, la clientèle ordinaire des consultants. N’était-il pas tout indiqué de mettre à profit d’aussi précieux éléments d’études pour l’organisation de l’enseignement clinique? Mon projet fut accepté : les premières leçons eurent lieu dans mon service de Beaujon en avril 1898 .

Sans entrer dans de trop longs détails qui risqueraient de lasser votre patience,permettez-moi de vous indiquer les grandes lignes que j’ai suivies dans mon enseignement.

Après avoir suffisamment indiqué les caractères généraux qui séparent les affections aiguës des affections chroniques, j’ai, chaque fois que l’occasion m’en a été offerte, attiré l’attention des élèves sur les symptômes capitaux des maladies infectieuses et contagieuses, et particulièrement insisté sur leurs manifestations bucco-pharyngées. La syphilis, par exemple, a pu être observée à toutes les étapes de son évolution ; nous avons en effet étudié le chancre infectant des lèvres, de l’amygdale, les plaques muqueuses, les gommes ulcérées ou non, les perforations et pertes de substance de la voûte palatine. Il en a été de même pour nombre d’autres maladies, la diphtérie par exemple. Est-il besoin de vous dire que chaque conférence est plutôt pratique que dogmatique? L’examen détaillé des lésions observées sur le malade est toujours accompagné de considérations sur la contagion et ses agents, sur ses dangers et les moyens de les éviter. En apprenant aux élèves à reconnaître qu’un malade est atteint d’une affection grave du eœur, du poumon, du foie, du rein, mon intention n’est pas de faire de chacun d’eux un clinicien consommé capable de formuler un diagnostic complet et minutieux. Mon but est tout autre : je cherche surtout à les mettre sur leurs gardes, à leur apprendre à bien distinguer l’homme malade de l’homme bien portant. N’est-ce pas leur fournir les moyens d’éviter les accidents graves, parfois mortels, qui peuvent survenir au cours d’une opération même légère, comme l’est en général l’avulsion d’une dent? Vos élèves, messieurs les Professeurs, n’oublieront pas, je vous l’assure, que tel malade, dont la pâleur est caractéristique, qui se plaint de vertiges, d’une douleur précordiale, dont le pouls est à la fois bondissant et dépressible, ils n’oublieront pas, dis-je, que ce malade est atteint d’insuffisance

aortique, et que, par le fait de cette lésion, il est exposé à mourir subitement sous rinfluence d’une cause même minime, d’une douleur même légère.

De même, ils se souviendront que, dans certaines affections qui déterminent des lésions des vaisseaux, des modifications dans les caractères chimiques et histologiques du sang, les hémorragies sont à craindre, qu’elles sont parfois assez abondantes ou assez persistantes pour entraîner la mort du malade. Je leur ai plus d’une fois rappelé, à l’exemple de mon regretté maître Verxeuil, que cette même complication est à redouter chez les gens dont le foie est malade.

Ils sauront enfin, après avoir examiné de nombreux malades, mieux discerner les indications et les contre-indications.

On le voit, le service hospitalier pour les dentistes doit être limité aux malades de la consultation, aux malades assez valides pour aller et ve7iir, seule clientèle possible du dentiste.

L’organisation du service hospitalier n’a pas été sans soulever quelques difficultés.

Tl marche actuellement très bien au point de vue médical. Il n’en est pas tout à fait de même au point de vue chirurgical. L’expérience a montré encore une fois que, quelque bien organisés que soient les cours de l’enseignement médical, il est difficile de les faire servir à deux fins diflTérentes : aux étudiants en médecine et aux étudiants dentistes. Non seulement il n’a pas suffi d’organiser pour les étudiants dentistes un cours spécial dans les hôpitaux, mais il a fallu encore le transporter, au moins pour la clinique chirurgicale de stomatologie, dans le local même de l’École Dentaire de Paris, et cela sur la proposition même du titulaire du cours, M. le Professeur Sébileau.

Qu’est donc l’enseignement que vous donnez aux élèves ?

Il est double : théorique et pratique.

L’enseignement théorique est, à mon avis, d’une importance capitale.

Non pas qu’il apprenne, en règle générale, ce qu’il prétend apprendre mais c’est par lui que pénètrent dans l’esprit des jeunes les idées générales les utiles comparaisons, les fécondes associations d’idées, la méthode, l’habitude des classifications, le bon sens, le jugement et la critique sûre.

L’enseignement pratique que vous donnez est adapté aux exigences des

examens officiels que subissent vos élèves : la dissection les initie à l’anatomie (i®*' examen), et ils ont fait sur ce point de grands progrès; de nombreux cours techniques les rompent aux difficultés de l’art dentaire (3* examen).

Comment pouvez-vous trancher les difficultés soulevées par la préparation du 26 examen : « pathologie de la bouche et des régions voisines » ? En envoyant vos élèves dans une consultation de médecine et dans une consul" tation de chirurgie, par séries volantes.

Cet enseignement (pour ce qui concerne au moins celui dont j’ai été chargé) n’est et ne peut être que mauvais. Et je le prouve par les trois arguments suivants :

IO Le chef qui doit enseigner doit, à la même heure, assurer son service hospitalier. A Saint-Antoine, par exemple, i5o malades passent, chaque matin, à la consultation. Il faut sacrifier la leçon ou la visite. Sacrifier la visite serait à la rigueur possible, s’il ne s’y présentait que des sujets à admettre à l’hôpital, mais la consultation, les opérations urgentes, le traitement externe y jouent un rôle considérable et souvent imprévu;

20 Le jour où viennent vos élèves, il est possible que pas ùn seul malade ne se présente atteint d’une affection de la bouche ou des régions voisines. Or, le recrutement anticipé des sujets est, pour ainsi dire, impossible dans une population ouvrière qui ne dispose pas librement de son temps, qui a le droit d’exiger le traitement ou l’admission le jour même où elle se présente à l’hôpital, et qui, du reste, promet souvent de bonne foi pour un jour donné, une seconde visite qu’elle ne peut réaliser ;

3° Même à supposer que l’enseignement clinique, tel que vous l’avez imaginé, soit bien et régulièrement fait, il reste encore tout à fait insuffisant, étant donné le nombre relativement très petit de leçons que reçoivent et de malades que voient vos élèves.

Voilà où apparaît la nécessité d’une réforme.Vous ne réaliserez une bonne préparation à l’examen de pathologie spéciale que le jour où cette préparation sera faite chez vous. Et cette préparation ne saurait être autrement assurée que par la combinaison des deux éléments : un malade d’abord, un chirurgien ensuite. Il faut qu’elle soit une leçon de choses, et une leçon de choses donnée chez vous. A cette leçon de choses il faut que vos élèves aient le droit de prendre part dans une large mesure ; pour être fructueux le contact devra être prolongé.

Conclusion : une consultation de stomato-péristomatologie faite à l’Ecole Dentaire elle-même peut, seule, assurer le résultat cherché.

Si elle est bien faite, des malades y viendront en grand nombre. Je lui crois un avenir des plus brillants.

Que doit^elle être?

Ce serait à vous, le cas échéant, d’en adapter les conditions à vos finances-

Cette réserve faite, le service dont il est question peut être compris de deux manières.

Ou bien il peut ne consister qu’en une consultation de traitement externe. (Clinique de la ville des allemands, policlinique).

Ou bien il peut, avec la policlinique, comprendre une sorte d’hospitalisation assurée par quelques lits (de 6 à 12 ).

Ce dernier système aurait sur le premier un grand avantage : il ipermettrait aux élèves de voir les opérations, de suivre l’évolution des maladies? d’étudier et de pratiquer la prothèse immédiate ou secondaire.

Quelles objections pourrait-on faire — théoriquement - au projet dont il vient d’être donné connaissance?

Un seul paraît pouvoir être formulé : c’est que le dentiste doit seulement connaître des dents et des gencives et que son action ne doit pas s’étendre au delà de l’alvéole. C’est mon avis.

A cela il faut répondre qu’on n’engage point un élève à sortir de son rôle en lui montrant précisément là où commence celui d’un autre.

Et d’ailleurs, n’est-il pas juste que, pour le seul diagnostic, le dentiste soit instruit-des afFections mandibulaires, sinusiennes, mentonnières, etc., qui relèvent de la féconde pathogénie alvéolo-denlaire ?

Qu’y a-t-il à ajouter après le si logique exposé de l’excellent professeur agrégé delà Faculté de médecine de Paris, qui depuis plusieurs années s’occupe de l’enseignement dentaire'?

L’administration de l’École Dentaire a réalisé l’importante réforme que lui proposait le professeur Sébileau; les élèves s’en trouvent bien et les malades aussi.

Dans tous les cas, le stage hospitalier nécessaire aux étudiants en chirurgie dentaire, se trouve bien précisé et limité, par l’exposé des deux éminents professeurs Lalnois et Sébileau, à la consultation pour la clinique médicale, et à la consultation et au traitement pour la clinique chirurgicale, en la limitant à la bouche.

Maintenant, nous ne voyons pas bien les modifications qu’on pourrait apporter utilement à ce système.