CHAPITRE IX

LA RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE

1er Acte : Découverte des anesthésiques généraux (1847). 2e Acte : Création de la méthode antiseptique par Lister (1867).

Au milieu du xixe siècle, en vingt ans exactement, nous allons assister à deux découvertes d’une importance telle que la chirurgie sera non seulement profondément modifiée dans sa technique, ce serait trop peu dire, mais bouleversée de fond en comble et avec elle toutes les sciences médicales.

Ces deux découvertes furent, la première en date, 1847, celle des propriétés anesthésiques de l’éther et du chloroforme, la seconde, 1867, celle de la méthode antiseptique par Lister. Il n’est pas sans intérêt de montrer ce que ces deux découvertes ont de commun et ce en quoi elles diffèrent profondément l’une de l’autre. Ce qu’elles ont de commun, c’est qu’elles sont toutes deux des applications à la chirurgie d’emprunts faits à des sciences étrangères, chimie et biologie; mais une différence radicale les sépare; en effet la première, celle des anesthésiques généraux, est l’effet du hasard pur; c’est en essayant, « pour voir », quel est l’effet sur l’homme de ces substances, l’une anciennement connue déjà, l’éther, l’autre

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 231

récemment découverte et obtenue à l’état de pureté, le chloroforme, que des hommes ingénieux et hardis ont constaté leurs propriétés anesthésiques et osé s’en servir les premiers; au contraire, la seconde découverte est le résultat d’une longue réflexion, du raisonnement et de l’application voulue à la pratique chirurgicale des travaux de Pasteur sur les fermentations et les générations dites spontanées : elle est donc bien plus remarquable au point de vue de l’histoire des idées que la première.

Mais l’intérêt et la portée de ces deux découvertes sont si grands qu’il est absolument indispensable d’en donner une histoire quelque peu détaillée.

Depuis la potion de Dioscoride (v. p. 111) et la fameuse éponge soporifique des Salernitains (v. p. 131), dont l’action me semble d’ailleurs très problématique, la chirurgie n’avait jamais renoncé à supprimer la douleur pendant les opérations, mais elle restait cependant bien mal armée à cet effet : l’alcool donné a haute dose et l’opium étaient encore les deux meilleurs moyens dont les chirurgiens disposaient, au début du xixe siècle, pour diminuer l’intensité de la douleur au cours des opérations : c’était bien peu de chose. En 1839, Velpeau ne craignait pas d’écrire dans ses Eléments de médecine opératoire cette phrase solennelle : « Eviter la douleur dans les opérations est une chimère qu’il n’est pas permis de poursuivre aujourd’hui », montrant une fois de plus combien il est vain et même ridicule de se livrer à ce genre de prophéties.

En 1800, le grand chimiste anglais, sir Humphry Davy (1788-1829) découvrit le protoxyde d’azote : il essaya sur lui-même les effets de ce gaz et il reconnut qu’il donnait une courte insensibilisation, suivie d’un réveil très gai, d’où le nom de gaz « hilarant » sous lequel ce gaz fut longtemps désigné dans les cours de chimie. Davy comprit bien l’intérêt pratique de cette

232 l’évolution de la chirurgie

propriété du gaz protoxyde d’azote, car il écrit : « Ce gaz pourrait probablement être utilisé avec avantage pour les opérations de chirurgie où l’on n’aurait pas à redouter une grande perte de sang ». Mais la proposition du grand chimiste n’eut pas d’écho, en Europe du moins; car en Amérique, Horace Wells, dentiste à Hartford (Connecticut) commença à se servir avec succès du protoxyde d’azote pour les opérations dentaires; il fit part de ses essais et de leurs résultats à son collègue Morton : malheureusement, un cas mortel, survenu entre les mains de Wells, lui fit abandonner complètement ce procédé d’anesthésie générale qui retomba dans l’oubli jusqu’à ces temps derniers, où il a repris une certaine faveur.

Sur ces entrefaites, Morton qui n’était jusque-là qu’un simple dentiste, commença' ses études de médecine : il eut pour instructeur Jackson, chimiste habile qui lui indiqua les propriétés anesthésiques des vapeurs de l’éther chlorhydrique, substance que les chimistes connaissaient depuis plusieurs siècles : Morton utilisa les vapeurs de cet éther pour plomber une dent (juillet 1344); le résultat fut favorable et Morton continua ses expériences. Il apprit de Jackson que l’éther sulfurique possédait aussi des propriétés anesthésiques : il utilisa les vapeurs de cet éther pour pratiquer une extraction dentaire difficile. Quelque temps après Morton alla rendre visite à J. Collins Warren de Boston qui était alors, avec Bigelow, l’un des chirurgiens les plus réputés des Etats-Unis : Morton proposa à Collins Warren d’endormir un malade qui aurait à subir une opération chirurgicale, sans dire qu’elle était la substance dont il allait se servir. Malgré cela, C. Warren accepta de faire l’essai de ce procédé anesthésique et le 16 octobre 1846, il enleva pendant que Morton endormait le ma’ide, un argiome du cou, assez étendu, mais peu profond. L’opération dura cinq minutes et le succès fut com-

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 233

plet; le malade opéré déclara à son réveil, qu’il n’avait rien senti. Le lendemain eut lieu un deuxième essai d’anesthésie générale, pour l’ablation d’un lipome volumineux de l’épaule; il fut également couronné de succès. Le 18 novembre 1846, Bigelow fit paraître dans le « Boston médical and surgical Journal », un article dans lequel il annonçait la découverte des propriétés anesthésiques de l’éther en racontant ce que Collins Warren et lui avaient pu observer et contrôler. Il est certain que la renommée de Warren et de Bigelow comme chirurgien et l’estime générale dont ils jouissaient, contribuèrent beaucoup à répandre rapidement et à faire accepter la découverte de Jackson et de Morton dans le monde entier..

En décembre 1846, Liston en Angleterre fit une amputation de cuisse avec l’anesthésie générale à l’éther et Syme en généralisa l’usage à sa clinique (1847); Pirogoff, en Russie, fut l’un des premiers à l’employer sur le continent; il recourait même volontiers à 1’ « insufflation rectale » de vapeur d’éther : ce procédé a été redécouvert, il y a une dizaine d’années. Le substantif « anesthésie » et l’adjectif « anesthésique » furent proposés par O.-W. Holmes, de Boston, le spirituel écrivain et professeur d’anatomie, dont nous avons déjà cité plus haut les travaux si remarquables sur la « fièvre puerpérale » et sa prophylaxie. Il y eut ensuite une discussion violente entre Morton et Jackson au sujet de leurs droits réciproques à la priorité de la découverte de l’anesthésie à l’éther; Morton tenait beaucoup du charlatan et il essaya de dissimuler la nature véritable de son anesthésique qu’il appelait « le létnéon » et tenta de le faire patenter sous ne nom ; il se décida ensuite à reconnaître ouvertement que ce « léthéon » n’était tout simplement que de l’éther sulfurique.

Le 19 janvier 1847, Sir J. Young Simpson (1811- 1870), professeur d’obstétrique à Edimbourg, employa

234 l’évolution de la chirurgie

pour la première fois, en Angleterre, l’éther comme anesthésique pendant une intervention obstétricale : à la fin de la même année, le 4 septembre 1847, il substitua à l’éther le chloroforme qui avait été fabriqué à l’état de pureté par le chimiste français Soubeyran en 1831, en distillant de l’alcool avec du chlorure de chaux, et essayé avec succès dès cette époque par Flourens sur des animaux de laboratoire. Simpson fut frappé des avantages du chloroforme sur l’éther au point de vue de la pratique obstétricale et il publia ses résultats.

A partir de l’année 1847, l’usage de l’éther et du chloroforme se répandit rapidement dans le monde entier, non sans que naturellement de vives oppositions ne se soient manifestées de la part d’un certain nombre de chirurgiens en Europe : le contraire serait étonnant. A Paris la première anesthésie à l’éther fut faite le 22 décembre 1846, par Jobert, à l’hôpital Saint-Louis; le 12 janvier 1847, Malgaigne fit une très importante communication à l’Académie de médecine sur l’anesthésie à l’éther. On se servait alors d’un flacon à deux tubulures muni de deux soupapes et contenant une éponge imbibée d’éther. Le nombre des appareils pour donner l’éther se multiplia tellement qu’à la fin de l’année 1847, le célèbre fabricant d’instruments Charrière en publia 60 modèles différents! Les physiologistes étudièrent aussitôt la question de l’anesthésie sur les animaux et Flourens et Longet ne tardèrent pas à montrer quel était le mode d’action de l’anesthésique sur les centres nerveux ; anesthésie des hémisphères cérébraux d’abord, puis des centres du mésocéphale et enfin du bulbe, ce qui entraînait certainement la mort, en cas de prolongation excessive de l’anesthésie. Claude Bernard, plus tard, en 1864, montra les avantages que l’on pouvait retirer de la combinaison de l’emploi de la morphine et du chloroforme sur les animaux, procédé

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE ' 235

que le chirurgien allemand Nussbaum avait déjà employé avec succès chez l’homme à peu près à la même époque. Le chloroforme donna un certain nombre d’accidents mortels (rapport de Malgaigne en 1849, rapport de Robert en 1853 à la Société de chirurgie); des discussions nombreuses eurent lieu à cette époque sur la valeur comparée dn chloroforme et de l’éther comme anesthésiques. Les chirurgiens lyonnais restèrent fidèles à l’éther, les chirurgiens parisiens, en majorité, au chloroforme; mais ce sont là des questions de détail qui n’ont qu’un intérêt bien secondaire, car les deux substances sont d’excellents anesthésiques, à condition que l’on sache s’en servir et que leur administration soit confiée à des personnes expérimentées.

Voici donc la chirurgie pourvue enfin d’un moyen efficace de supprimer totalement la douleur pendant l’acte opératoire. La pratique chirurgicale va être modifiée déjà d’une façon très heureuse par cette acquisition capitale, fruit du hasard et des progrès de la chimie. C’est l’instinct naturel à l’homme (plus développé chez certains, mais très général cependant) d’essayer, de faire une tentative, « pour voir », l’instinct des combinaisons nouvelles, qui a fait découvrir les propriétés anesthésiques de l’éther et du chloroforme; le raisonnement n’eut aucune part dans cette découverte. Il faut d’ailleurs reconnaître que c’est le cas habituel pour la plupart des innovations thérapeutiques les plus heureuses. L’action des simples et des substances chimiques sur l’organisme ne pouvait autrefois absolument pas être prévue avant leur essai expérimental , il n’en est plus tout à fait de même aujourd’hui que nous commençons à mieux pénétrer le mécanisme des actions pharmacodynamiques ; on sait en effet que la chimie synthétique moderne produit des substances dont le pouvoir anesthésique, par exemple, peut être prévu avec une

l’évolution de la chirurgie

grande probabilité d’après leur constitution chimique ; mais ceci n’est vrai que de quelques hypnotiques ou anesthésiques à action locale ; pour l’anesthésie générale ce sont le chloroforme, l’éther, le chlorure d’éthyle et le gaz protoxyde d’azote qui restent les seules substances vraiment pratiques actuellement connues.

Il est facile de se rende compte des bénéfices considérables que la chirurgie allait retirer immédiatement de la découverte de l’anesthésie générale : possibilité de prolonger l’acte opératoire, de se rendre mieux compte des lésions présentées par les organes malades; inutilité de la précipitation extrême, de « l’escamotage » des temps opératoires, de la vitesse à tout prix qui étaient autrefois les conditions essentielles de la bonne exécution d’une opération sur un malade, qui même solidement attaché et maintenu, remuait toujours un peu et gênait l’opérateur par ses cris.

L’ouverture de la cavité abdominale et son exploration devenaient réalisables ; on pouvait pratiquer une dissection soignée de l’organe qu’il fallait enlever au lieu d’essayer de l’arracher rapidement plus ou moins brutalement; il était également possible de réduire les luxations, même chez les adultes vigoureux, sans recourir aux procédés de force ou aux appareils produisant des tractions violentes qu’il avait été jusquelà nécessaire d’employer dans ces cas.

Et cependant, il semble que, comme cela arrive souvent en pareil cas, les chirurgiens de l’époque ne se soient pas rendu compte de suite des avantages considérables de la nouvelle méthode; celle-ci d’ailleurs, au début, quand on se servait mal des anesthésiques, n’était pas sans présenter quelques risques, il est juste de le reconnaître. Il faudra donc attendre au moins une génération, avant que les profonds changements que l’anesthésie générale devait néces-

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 237

sairement introduire dans l’exécution des opérations, soient devenus vraiment évidents. Pendant longtemps encore les chirurgiens de la vieille école continueront à opérer avec une vitesse extrême, comme s’il s’agissait de malades non endormis. Il importe de remarquer du reste que les résultats des opérations sanglantes ne furent pas sensiblement améliorés à la suite de l’emploi de l'anesthésie générale; le progrès au début fut en quelque sorte surtout moral : l’opération avait perdu son caractère de brutalité, disons même de sauvagerie; mais elle restait toujours aussi grave; elle était en effet exécutée dans les mêmes conditions de malpropreté absolue, par des chirurgiens qui ne craignaient pas de faire des autopsies ou de manipuler des pièces anatomiques avant d’opérer, dans un milieu hospitalier profondément infecté où les pansements consécutifs à l’opération, que l’on considérait alors malheureusement comme devant être renouvelés sansvcesse, étaient encore plus dangereux peutêtre que l’opération elle-même.

Malgré Holmes et Semmelweis (v. p. 221), les idées théoriques des chirurgiens sur l’infection post-opératoire n’avaient pas fait le moindre progrès : la distinction (d’ailleurs exacte), qui date de cette époque, entre la septicémie « empoisonnement du sang », accompagnée de mort rapide sans lésions d’abcès profonds dans les organes à l’autopsie, et la pyohémie ou « infection purulente », causant une mort plus lente, et déterminant des abcès « métastatiques » dans tout l’organisme, n’éclairait pas le fond même de la question. On considérait toujours les infections à la suite de blessures accidentelles ou des opérations, et aussi l’infection puerpérale, comme des « inflammations » nées au niveau de la blessure ou de la plaie opératoire, sans qu’on put expliquer autrement que par des mots, tels qu’ « irritation locale », quelle pouvait bien être la cause de ces « inflamma-

238 l’évolution de la chirurgie

tions suppuratives ». Certains auteurs avaient bien parlé de virus, de poisons qui intoxiquaient l’organisme; mais tout cela était vague, non démontré expérimentalement et par conséquent sans portée. La notion essentielle de la « contagion », du transport de l’infection d’un malade à un blessé, ou d’une autopsie à un pansement, contagion médiate, due au chirurgien lui-même, à ses instruments et à ses pansements, était complètement méconnue, malgré la démonstration en quelque manière expérimentale que Semmelweiss en avait donnée et qui aurait dû être convaincante. Il fallait encore attendre au moins vingt ans pour que Lister, interprélanl Pasteur, démontrât définitivement la vérité (1867).

Cependant il est juste de faire remarquer que pendant l’intervalle qui nous sépare encore de la période « antiseptique » proprement dite, entre 1850 et 1875 environ, il y eut un certain nombre de chirurgiens qui arrivèrent à améliorer beaucoup le pronostic de certaines grandes opérations abdominales et à pratiquer avec succès l’ablation des kystes de l’ovaire, par exemple, ce qui était alors la plus grande opération abdominale que l’on put faire. Ces hommes furent, en France, Kœberlé et Péan ; en Angleterre, Spencer Wells, Baker Brow.n et Lawson Tait. Il n’est pas sans intérêt de rechercher quelles pouvaient être les causes des fréquents succès de ces chirurgiens, opposés aux insuccès constants des autres.

Nous avons déjà vu qu’un chirurgien américain, Mac Dowell, avait fait plusieurs fois avec des résultats heureux, l’ablation des kystes de l’ovaire, dès le début du xix6 siècle (v. p. 227). En Europe, quelques essais dans le même sens, avaient été tentés, mais bien vite, devant les insuccès répétés, les chirurgiens

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIECLE 239

avaient complètement renoncé à pratiquer cette opération; de graves académiciens n’avaient pas craint de déclarer criminelles ces tentatives et leur autorité avait arrêté momentanément tout progrès.

Cependant Kœberlé et Péan en France, Spencer Wells, Baker Brown et Keith en Angleterre, ne tenant aucun compte de ces anathèmes lancés de haut, réussirent un certain nombre d’opérations de kystes de l’ovaire : Spencer Wells, en 1858 à Londres, Keith à Edimbourg (1862), Kœberlé à Strasbourg en 1862, Péan à Paris en 1864. Continuant à perfectionner leur technique ces opérateurs hardis purent publier de belles « séries » d’opérations réussies avec une mortalité faible pour l’époque. Kœberlé même enleva le premier un volumineux fibrome utérin, par opération abdominale en 1863 ; un peu plus tard, à Birmingham, Lawson Tait, à partir de 1871, commença lui aussi à faire des grandes opérations abdominales avec des succès presque constants. Et pourtant aucun de ces chirurgiens n’employait alors la méthode antiseptique, les premiers, parce qu’à leur époque cette méthode n’existait pas encore, Lawson Tait parce qu'il ne Ta jamais utilisée, prétendant que c’était une complication inutile.

Quelles étaient donc les raisons des heureux résultats répétés de ces novateurs en chirurgie abdominale ? Tout d’abord ils avaient à leur disposition l’anesthésie générale, ce qui est une condition essentielle pour réussir en ces sortes d’opérations ; on ne conçoit pas en effet qu’il soit possible de faire fréquemment, avec succès, des interventions qui peuvent présenter des aléas aussi sérieux (adhérences, hémorragies, poussée abdominale chassant l’intestin au dehors) sans une anesthésie complète de la malade; mais ce premier facteur, tout nécessaire qu’il soit, n’est pas cependant le principal. Tous ces chirurgiens opéraient en dehors du milieu hospita-

i/êvolution de la chirurgie

lier; ceci est infiniment plus important, à cette époque : Spencer Wells, ex- chirurgien de la marine anglaise, opérait à Londres dans une petite clinique privée et Kœberlé opérait également dans une clinique privée, l’établissement Sainte-Barbe, à Strasbourg. Ces opérateurs se trouvaient ainsi placés, eux et ieurs malades, en dehors de la terrible infection contagieuse des milieux hospitaliers de l’époque. De plus il est bien évident que ces chirurgiens étaient tous des opérateurs extrêmement habiles, rapides et très adroits, opérant sans mettre les doigts dans la plaie, agissant le plus possible à bout d’instrument ; leur technique était simple : courte incision de la paroi, ponction du kyste, pédicule maintenu à l’extérieur, ce qui empêchait les accidents de péritonite, ou bien drainage de la cavité abdominale, que Kœberlé recommandait beaucoup et auquel il attribuait ses succès dans les cas difficiles ; plus tard, quand on fît bouillir les fils de suture, on n’hésita pas à rentrer le pédicule dans l’abdomen et Baker Brown et Keith furent à ce point de vue des novateurs très heureux. Tous ces opérateurs étaient très propres sur eux et faisaient un large usage d’eau bouillie et de savon ; Kœberlé nettoyait lui-même ses instruments avec le plus grand soin : Lawson Tait, qui fut toujours un ennemi déclaré de l’antiseptie lisiérienne, faisait en réalité de « l’aseptie stricte », sans s’en douter : tous ses fils et ses éponges étaient soigneusement bouillis; il ne se servait que de savon et d’eau bouillie et évitait ainsi avec beaucoup de certitude déjà l’infection exogène. De plus ces chirurgiens ne pratiquaient pas d’autopsies, ne se souillaient pas les mains parla manipulation constante des pièces anatomiques et des plaies infectées comme le faisaient quotidiennement, à cette époque, tous leurs collègues des hôpitaux, qui étaient tous plus ou moins professeurs d’anatomie chirurgicale et de médecine opératoire sur le cadavre.

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIECLE 2 41

C’est donc la propreté rigoureuse du chirurgien et la technique opératoire progressivement perfectionnée qui, jointes au progrès capital de l’anesthésie générale, permettaient à ces hardis novateurs d’exécuter avec un succès fréquent des opérations qui donnaient dans les hôpitaux souillés une mortalité telle qu’on avait absolument renoncé à les pratiquer.

Velpeau, qui décidément n’avait pas de chance dans ses prophéties, avait dit à l’Académie : « L’extirpation des ovaires est une opération affreuse qui doit être proscrite, quand même les guérisons annoncées seraient réelles et les injections irritantes iodées sont le seul traitement à employer dans ces cas ».

Mais il faut signaler aussi le très grand perfectionnement dans l’instrumentation qui se produisit à ce moment et qui fut l’œuvre de Kœberlé et de Péan. C’est l'invention de la pince hémostatique , cet instrument qui paraît aujourd’hui si indispensable au chirurgien qu’on se demande comment on pouvait bien s’en passer autrefois.

Jusqu’à cette époque, quand le chirurgien voulait arrêter le sang au cours d’une opération, il ne disposait que de la compression digitale des vaisseaux divisés, puis de leur ligature après les avoir saisis avec une pince, dite à verrou : cette pince n’était pas d’un maniement aisé ni commode; elle ne permettait qu’une hémostase lente et en somme difficile. Kœberlé eut l’idée de remplacer cette pince à verrou par une pince à arrêt qui existait, depuis 1859, dans le catalogue de Charrière et qui servait surtout de pince à pansement : Kœberlé modifia la pince d’une façon très heureuse en renforçant l’arrêt de la pince par un clou qui pénétrait dans les trous d’une branche métallique horizontale (1864). Péan fit faire par Guéride, en 1868, une pince identique dans son principe, mais plus commode encore en ce que l’arrêt des deux branches était produit par deux crans,

242 l’évolution de la chirurgie

faciles à manœuvrer et surtout il multiplia les modèles de ces pinces, pince en T, en cœur, etc., qui permettaient de les appliquer mieux et plus souvent.

Fig. 38 à 40.

1. Pince à pansement de Charrière (1859) pourvue d’une tige d’arrêt.

2. Pince hémostatique de Kœberlé (1864), dérivant directement de la

précédente.