Arrêt à cran de la pince hémostatique de Péan

Armé de ses pinces hémostatiques, le chirurgien pouvait désormais arrêter beaucoup mieux et beaucoup plus vite le sang au cours d’une opération en pratiquant la « forcipressure » (c’est-à-dire l’écrasement momentané du vaisseau divisé); on pouvait pincer en masse un gros pédicule vasculaire et le couper en laissant la pince en place : celle-ci écrascit les vaisseaux et en la retirant au bout de 48 heures on n’avait même pas besoin de faire de ligature', ce qui était à cette époque un avantage certain dans

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 243

de nombreux cas ; en etïet les. fils de soie ou de lin non stérilisés que Ton employait alors, étaient bien souvent la source de graves inconvénients quand on les laissait dans la plaie (hémorragies secondaires). C’est grâce à cette « forcipressure » avec pinces laissées à demeure que Péan put créer de toute pièce l’opération de l’hystérectomie vaginale, opération hardie et ingénieuse qui rendit, en son temps, de très grands services.

La généralisation du drainage, avec des tubes de caoutchouc, que Chassaigne avait inventé en 1859 (v. p. 225) était aussi une acquisition technique très heureuse et nous avons vu que Kœberlé se servait régulièrement d’un tube de caoutchouc ou d’un long tube de verre, dans les cas où il avait opéré un kyste de l’ovaire adhérent et qu’il craignait qu’il ne restât du liquide séro-sanglant dans le péritoine.

Malgré cette modification essentielle de l’arsena chirurgical que réalisait la découverte de la « forcipressure », malgré l’anesthésie générale, et bien que la preuve que l’on pouvait réussir fréquemment de grandes opérations comme l’ablation des kystes de l’ovaire, eut été donnée par les chirurgiens que j’ai cités plus haut, la chirurgie opératoire, restait cependant encore très meurtrière en général, parce que le déterminisme exact des causes de succès ou d’échec demeurait tout à fait inexpliqué. Par exemple on attribuait au fait qu’ils opéraient dans une pièce isolée, presque en dehors de la ville, les succès de certains ovariotomistes ; Nélaton avait essayé d’imiter cette circonstance spéciale qui lui paraissait jouer un rôle très important dans le résultat favorable de l’opération, en allant opérer dans une petite maison de campagne, aux environs de Paris, des malades atteintes de kyste de l’ovaire : les malades étaient mortes comme les autres. En somme, ce n’était pas là du raisonnement scientifique, mais de l’impres-

sionnisme individuel, de l’empirisme pur. On s’attachait à un seul facteur qui n’était pas sans importance évidemment, mais qui tout de même était loin de jouer le rôle essentiel dans le succès de l’opération ; aussi la grande majorité des « ovariotomies » échouaient-elles et seules quelques favorisés réussissaient, sans .qu’on pût en donner d’explication vraiment satisfaisante.

Aujourd’hui il nous est bien facile de comprendre les succès des premiers ovariotomistes, parce que nous savons quelle est la cause principale de mortalité à la suite des opérations abdominales et que cette cause c’est l’infection du péritoine par des mains souillées, par des instruments et ces objets de pansement malpropres. Spencer Vells, Kœberlé, Lawson Tait, faisaient avec leur savon et leur eau bouillie de l’asepsie, sans le savoir ; ils étaient « spécialistes » et se consacraient à cette chirurgie elle-même « aseptique » et ne se salissaient pas constamment les mains par le contact avec le cadavre et le pus de pansements. Mais à cette époque, on ne pouvait comprendre encore que ces facteurs étaient la cause principale de leurs heureux résultats opératoires.

Aussi, malgré les progrès déjà très notables, accomplis depuis quinze ou vingt ans, l’essentiel restait à faire quand Lister parut et créa la « méthode antiseptique » en 1867.

Pour bien comprendre la série de raisonnements qui amenèrent Lister à découvrir i’antisepsie, il est nécessaire de bien mettre en lumière un certain nombre d’événements scientifiques très importants qui se produisirent au milieu du xixe siècle.

Depuis que Leeuwenhœk (v. p. 152) au xvme siècle avait découvert, grâce à ses excellents microscopes, les protozoaires dans les infusions de foin et les

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 245

« vibrions » qui y pullulent rapidement, depuis la controverse célèbre entre Needham et Spallanzani la question de la génération spontanée était toujours restée non résolue aux yeux de la plupart des biologistes, malgré les expériences, si probantes pourtant, de Spallanzani (v. p. 186).

En 1837, le rôle joué par les êtres microscopiques dans les fermentations, devint une question d’actualité, après que Cagnard-Latour et Schwann eurent montré simultanément que la fermentation alcoolique des jus sucrés, semblait bien être due à un agent figuré que l’on retrouvait constamment dans la levure de bière. Schwann fit même à ce sujet quelques expériences remarquables : il montra par exemple que si on chauffe le jus sucré et aussi l’air extérieur du flacon la fermentation ne se produit pas. Ces recherches n’avaient pas attiré l’attention du public médical, mais heureusement avaient beaucoup retenu celle des chimistes et des naturalistes.

C'est à ce moment qu’intervient Pasteur (1822- 1895); il ne m’est pas possible de retracer ici l’œuvre magnifique de Pasteur. R. Vallery-Radot l’a fait d'une façon parfaite dans sa « Vie de Pasteur » et sou livre devrait être lu par tous les gens cultivés de notre temps. Je me contenterai de rappeler sommairement ce qui intéresse directement notre sujet. On sait comment Pasteur, ancien normalien et chimiste de profession, qui avait déjà fait en chimie des découvertes capitales sur la dissymétrie moléculaire, sur les acides tartriques droit et gauche, sur l’acide racémique (combinaison du droit et du gauche), et sur l’acide inactif et sur leur production par des ferments, arriva à s’intéresser ensuite à la question des fermentations lactique et alcoolique; il publia en 1857, un mémoire sur la fermentation alcoolique qui fit époque et continua ses recherches sur les fermentations pendant les années suivantes (1858-1859). C’est à ce

l’évolution de la chirurgie

moment que Pouchet, naturaliste de Rouen (fin 1858) adressa à l’Académie des sciences une « note sur les protoorganismes végétaux et animaux nés spontanément dans l’air artificiel et dans le gaz oxygène ». Pouchet déclarait qu’il pouvait faire naître « des animalcules et des plantes dans un milieu absolument privé d’air atmosphérique et dans lequel par conséquent, celui-ci n’avait pu apporter aucun germe d’êtres organisés ». Pendant quatre ans, la lutte entre Pasteur et Pouchet fut âpre et tenace : elle sortit malheureusement souvent du terrain strictement scientifique où elle aurait dû rester, par la faute de quelques esprits non scientifiques, comme il y en a toujours, qui venaient mêlera la discussion de faits qui ne relèvent que de la science expérimentale des questions de foi ou de croyance métaphysique. Pasteur, dès 1860, écrivait : « gaz, fluide, électricité, magnétisme, ozone, choses connues ou chosesôccultes, il n’y a quoi que ce soit dans l'air, hormis les germes qu'il charrie , qui soit une condition de vie ». Par des expériences, sans cesse multipliées et variées qui durèrent plus de quatre ans, Pasteur triompha complètement et montra que dans les conditions expérimentales strictes où il se plaçait la génération spontanée était une erreur de fait incontestable. U arrivait, en somme, avec des expériences bien plus nombreuses et plus rigoureuses, à la conclusion de Spaîlanzani (v. p. 187). Pasteur étudia ensuite la maladie des vers à soie (1865); les maladies du vin et la fermentation acétique (1864 et 1867). Confirmant de plus en plus l’importance des organismes microscopiques, soit dans la transmission d’une maladie, soit dans la fermentation secondaire des liquides sucrés, ces travaux de Pasteur avaient provoqué de tous côtés une vive émotion dans les milieux médicaux; le rôle des infiniment petits aurait dû, dès lors, apparaître à des esprits non prévenus, comme élant des plus

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe ' IÈCLE 247

importants dans la détermination des maladies. Déjà au xvue siècle le physicien Robert Boyle disait que « celui qui pourrait comprendre complètement la nature des fermentations expliquerait mieux que quiconque les phénomènes morbides » ; l’idée du virus-ferment, cause de maladie, avait été soutenue aussi de différents côtés, mais sans précision scientifique suffisante. Seuls, deux hommes doivent être cités, comme ayant été des précurseurs géniaux dans ce domaine, se sont Villemin et Davaine. Villemin, médecin militaire du Val-de-Gràce, montra expérimentalement, vers 1865, que la tuberculose peut être inoculée au cobaye sain; par exemple, quand on donne comme litière à de jeunes cobayes, de l’ouate où l’on a fait dessécher des crachats de tuberculeux, on obtient constamment la tuberculisation de ces animaux ; cette expérience capitale ne fut pas comprise à cette époque; Villemin fut honni et considéré comme un visionnaire par les éloquents partisans et défenseurs des « diathèses ». Il fallut attendre la découverte du bacille de Koch en 1882, pour convaincre les plus incrédules.

Davaine (1812-1882) fut un savant admirable, dont la haute valeur n’est pas toujours suffisamment mise en évidence : élève du grand médecin Rayer, qui avait été aussi le maître de Claude Bernard, Davaine découvrit en 1850, un « infusoire » allongé (c’était la future bactéridie charbonneuse) dans le sang des animaux atteints du charbon; il reprit ses recherches en 1863 et 1864, et conclut que « la bactéridie se retrouve constamment dans le sang des animaux atteints de charbon et dans la pustule maligne charbonneuse chez l’homme ». Pour Davaine, les u bactéridies » jouaient un rôle capital dans la transmission des maladies charbonneuses soit entre les animaux, soit de l’animal à l’homme; il le prouvait par l’expérience : le sang frais, d’un animal

charbonneux, inoculé à des cobayes, rats et souris, transmettait la maladie charbonneuse; si le sang de Tanimal malade ne contenait pas encore de bactéridies, Tinoculation de ce sang restait négative (1864). La preuve expérimentale était donc complète : il ne manquait que la culture pure, qui sera faite plus tard par Pasteur (1876). Dans un travail excellent publié en 1866, à l’Académie des sciences, Davaine montra également le rôle essentiel que jouaient certains parasites de l’ordre des levures « mucor mucedo et pénicillium glaucum » dans la pourriture des fruits : « la pourriture des fruits, disait-il, est produite par le développement d’un champignon, bien loin qu’elle soit la cause du développement de ces végétaux, comme on le croit généralement. La pourriture est contagieuse par le mycélium qui existe dans toute la partie atteinte et par les spores qui se produisent à sa surface. Les dimensions des tubes mycéliens et des spores nous permettent de suivre pas à pas l’envahissement du fruit par cette contagion ». L’importance de ce précieux mémoire de Davaine ne semble pas avoir été remarquée à l’époque.

Dans l’article « bactérie » du dictionnaire Dechambre paru en 1866, Davaine résumait toutes les connaissances acquises à ce moment sur ces micro-organismes et montrait avec une grande prudence scientifique, mais aussi avec une très grande netteté, le rôle que pouvaient jouer les « bactéries » dans un certain nombre de maladies de l’homme et des animaux.

Voilà donc où en sont les choses au point de vue scientifique pur en 1867. Ces questions si intéressantes de la génération spontanée, de la présence des germes dans les poussières de l’air ont été discutées en France et en Angleterre; elles ont de tous côtés éveillé l’attention des naturalistes; le grand physicien Tvndall a immédiatement compris la portée

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 249

des expériences de Pasteur : l’étude des poussières de Pair retient son attention et il montre en 1868 que les particules très fines qui dansent dans le rayon de lumière qui traverse une chambre noire sont d’origine organique et que l’on peut les détruire en faisant préalablement passer Pair dans la flamme d’une lampe à alcool. L’heure était venue où une application pratique de ces découvertes allait pouvoir être tentée par un homme de génie, celui-ci fut le chirurgien anglais Lister.

Lister (1827-1912), était né à Uplon (Essex); fils d'un homme remarquable qui s’intéressait beaucoup à l’optique et construisit des objectifs achromatiques excellents pour l'époque, il prit ses grades en médecine à Londres en 1852, et fit alors quelques recherches d’histologie, sur les fibres musculaires striées ; il s’intéressait à tout ce qui concernait l’histoire naturelle et la micrographie. En 1854 il alla à Edimbourg où il devint l’assistant, puis le gendre du célèbre chirurgien Syme; il fut nommé ensuite professeur de chirurgie à Glasgow en 1860. C’est là qu’il eut l’idée de la méthode antiseptique et qu’il commença à l’appliquer. En 1869 il revint à Edimbourg où il succéda à Syme et en 1877, il fut nommé professeur au Rings College à Londres. Les travaux écrits de Lister sont très peu nombreux; ils tiennent en un mince volume; mais ils sont si substantiels et si riches d’idées de faits qu’on peut, comme ceux de Davaine et de Pasteur, les considérer comme des modèles. Le premier en date qui a sept ou huit pages parut en 1867 dans « The Lancet » ; il est intitulé « Nouveau traitement des fractures ouvertes et des abcès ; observations sur les causes de la suppuration ». C’est un monument capital dans l’histoire de la chirurgie. J’en extrais les citations suivantes qui en montreront la haute valeur. « Les conséquences si souvent désastreuses des fractures compliquées de

plaies, le contraste si vif qu’elles forment avec l’innocuité des fractures simples qui ne menacent ni la vie ni le membre intéressé, voilà un des faits les plus frappants et les plus tristes de la pratique chirurgicale. Si nous recherchons comment il peut se faire qu’une plaie extérieure communiquant avec le foyer de la fracture puisse amener des suites aussi graves, nous sommes forcés d’attribuer cela à la décomposition, par influence atmosphérique , du sang épanché en quantité plus ou moins grande, autour des fragments et dans les interstices des tissus, sang qui perd par la putréfaction son caractère indifférent et assume des propriétés âcres et irritantes, occasionnant ainsi des troubles locaux et généraux. »

« Si nous envisageons maintenant la question de savoir comment l’atmosphère amène la décomposition des substances organiques, nous trouvons que les expériences de Pasteur ont jeté des flots de lumière sur ce sujet important. Le chimiste français a démontré à l’évidence que l’air ne tient cette propriété ni de l’oxygène, ni d’aucun de ses éléments gazeux, mais de particules très minimes et flottantes qui sont les germes de différents êtres inférieurs découverts depuis longtemps par le microscope, mais qu’on avait simplement regardés comme les compagnons accidentels de la putréfaction. Pasteur a montré qu’ils sont la cause essentielle de ce processus et qu’ils réduisent des substances organiques complexes en des composés chimiques plus simples, tout à fait comme la levure décompose le sucre en alcool et en acide carbonique. »

« En 1864, je fus très frappé par la lecture d’un rapport contenant les effets remarquables de l’acide phénique sur les eaux d’égout; l’adjonction d’une très petite quantité d’acide phénique à ces eaux enlevait au terrain d’irrigation toute odeur fétide et même détruisait les entozoaires qui infectaient d’or-

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe SIÈCLE 251

dinaire les bestiaux nourris dans ces pâturages ». Lister raconte ensuite comment il employa dans plusieurs cas de fracture de jambe compliquée de plaie, l’acide phénique en solution aqueuse très concentrée, en appliquant sur la plaie un morceau de lint (sorte de tissu de charpie en coton, dont une des faces est lisse et l’autre villeuse), trempée préalablement dans la solution phéniquée. Ce pansement était fréquemment renouvelé; il avait l’inconvénient d’irriter la peau : Lister lui substitua l’huile phéniquée au dixième ou au vingtième; il recouvrait primitivement le pansement phéniqué de taffetas imperméable : il essaya ensuite des plaques de plomb pour recouvrir le pansement. Lisler décrit minutieusement la formation de la croûte, protectrice de la plaie sous le pansement phéniqué, puis la cicatrisation sous cette croûte et tout dans ce mémoire est remarquable par l’exactitude des descriptions et la rigueur du raisonnement basé sur l’expérience.

Ce premier mémoire de Lister n’attira pas beaucoup l’attention, malgré les succès obtenus dans des cas de fracture compliquée si graves qu’ils auraient dû régulièrement à l’époque se terminer parla mort ou l’amputation. Le 9 août de la même année (1867) à la séance annuelle de l’Association médicale britannique, Lister lut un travail sur le « principe antiseptique » dans la pratique chirurgicale; dès le début du mémoire il revient sur les expériences de Pasteur, sur l’idée qu’il a eue, en appliquant ses résultats expérimentaux à l’infection des plaies accidentelles, d’employer l’acide phénique au traitement des fractures compliquées ; il insiste sur la protection des environs de la plaie, avec une sorte de mastic, composé de craie ordinaire, d’acide phénique et d’huile de lin. Il rapporte de nouveaux cas extrêmement démonstratifs de la valeur de la méthode; entre autres celui d’un garçon de 13 ans qui avait eu le bras pris dans

l’évolution de la chirurgie

un engrenage et présentait une fracture avec vaste plaie : grâce à l’application de la désinfection phéniquée immédiate et des pansements antiseptiques consécutifs, ce garçon qu’une désarticulation de l’épaule paraissait seule pouvoir empêcher de succomber, guérit très bien. Mais Lister annonce dans cette communication capitale, plus importante que son premier mémoire pour l’avenir de la chirurgie, qu’il a commencé à appliquer l’antisepsie phéniquée à la chirurgie opératoire. Il utilise l’eau phéniquée au vingtième; d’après Lister « cette solution employée pendant l’opérasion suffit, pour détruire sûrement les germes septiques », qui peuvent tomber dans une plaie au cours de l’opération; il rapporte une observation de hernie étranglée avec résection épiploïque étendue et une amputation de jambe qui ont guéri sanssuppuration (chose absolumentinouïeà l’époque) ; enfin il annonce que depuis les neuf mois qu’il emploie la méthode antiseptique dans son service, il n’a pas observé un seul cas de pyohémie, de gangrène d’hôpital ou d’érysipèle; il termine en disant « la cause d’un changement si considérable paraissant peu douteuse, il serait difficile d’exagérer l’importance de ce fait ». Le 2 mai 1868, à la Société médico- chirurgicale de Glascow, Lister prononce de nouveau un discours sur le « système de traitement antiseptique en chirurgie ». On y trouve dès le début cette phrase si importante et qui fut alors si peu comprise : « Quand je dis « système de traitement antiseptique », je veux parler de V emploi méthodique d'une substance antiseptique , dirigé de façon à empêcher la putréfaction d’envahir la partie intéressée et j’en distingue le simple usage d’un agent désinfectant comme agent de pansement ». Il montre que cette dernière pratique a été employée déjà de côté et d’autre, mais non d’une façon systématique et que c’est justement ce système qui fait l’importance et la valeur de la

RÉVOLUTION CHIRURGICALE AU XIXe MÉCLE

méthode antiseptique que lui Lister a proposée aux chirurgiens l’année précédente (1867) et qu’il étudie expérimentalement depuis plus de deux ans dans son service de Glasgow. Il cite des cas où le chlorure de zinc en solution au dixième, proposé à cette époque par G. de Morgan, peut donner aussi de très bons résultats dans le traitement de certaines lésions (fractures graves et résection du maxillaire). Plus loin Lister revient sur la question des germes de l’air et dit : « La méthode antiseptique est basée sur la théorie pastorienne des germes de putréfaction contenus dans l’air : et je puis affirmer que celui qui ne croit pas à la vérité de cette théorie , ne peut réussir dans le traitement qui en découle ». Il cite à ce propos les expériences que Pasteur venait de publier sur les ballons à col coudé en plusieurs endroits, de façon à empêcher les poussières de l’air d’y entrer et qui restent stériles bien qu’en communication avec l’extérieur ; il a répété lui-même ces expériences, avec des flacons contenant de l’urine et il a vu que celle-ci ne se troublait pas dans ces conditions expérimentales spéciales. Ces faits, aux yeux de Lister contribuent à prouver d’une façon éclatante que la « poussière aérienne est la cause essentielle du développement des organismes inférieurs et des changements putrides d’un tel liquide ». Lister ajoute qu’il avait déjà pensé que l’étude clinique des fractures de côtes fermées avec pneumothorax et emphysème sous-cutané, pouvait aussi servir à démontrer le rôle des germes dans l’infection des tissus : en effet l’absence de germes dans ces cas est due à ce que l’air était filtré par le poumon, avant d’entrer dans la plèvre ; c’était là l’explication la plus simple de la bénignité habituelle de l’évolution et de l’innocuité des pneumothorax par fracture de côte fermée. On retrouve ici chez Lister cette puissance dans l'induction, qui est la caractéris-

l’évolution de la chirurgie

tique du génie dans les sciences expérimentales.

Lister rapporte ensuite une expérience de ligature antiseptique chez le cheval faite avec de la soie qui avait séjourné longtemps dans de l’eau phéniquée. L’artère liée était la carotide : il n’y eut pas de suppuration et l’animal fut sacrifié au bout de quarante jours : à l’autopsie, on vit qu’il n’y avait aucune suppuration profonde, aucune fongosité : tout était cicatrisé : bien qu’il y ait eu une artère collatérale naissant près du lieu de la ligature, il n’y avait pas eu d’hémorragie secondaire, contrairement à ce que tous les chirurgiens avaient cru et enseigné jusque-là. Lister fit, peu après, une ligature de l’artère iliaque externe pour anévrisme chez une femme, par le même procédé de la ligature antiseptique : la malade guérit très bien, toléra son fii de ligature et Lister en conclut que le « succès de ces ligatures dépend de ce fait que du tissu mortifié est exempt de propriétés irritantes, s’il est préservé de la décomposition ». De même, enhardi par le succès qu’il a déjà obtenu, Lister osa en avril 1867, faire une ostéotomie du tibia pour fracture vicieusement consolidée ; pendant toute l’opération, la plaie et les instruments avaient été arrosés avec de l’huile phéniquée forte : le blessé guérit très bien et Lister dit que s’il n’avait pas eu la confiance qu’il avait déjà à celte époque, dans la méthode antiseptique, il n’aurait jamais osé tenter une opération aussi grave et aussi hardie.

Le 8 novembre 1869 Lister prononça à l’Université de Glasgow son discours d’ouverture où il revint à nouveau sur le principe essentiel de la chirurgie antiseptique; en janvier 1870, il publia une importante statistique de ses amputations faites à Glasgow : avant l’application de la méthode antiseptique, la mortalité avait été de 16 pour 35, soit presque 50 p. 100, chiffre qui peut nous paraître actuellement