LE DIABÈTE EST BIEN TRAITÉ
Le diabétique bien traité assure son avenir dans toute la mesure du possible.
« Un diabétique bien traité ne doit avoir ni glycosurie, ri acidose, ni hyperglycémie. »
Dans ces conditions, les symptômes fonctionnels de la maladie disparaissent totalement ; le poids exagéré revient à un chiffre plus normal : le sujet vit avec toutes les apparences d’une santé parfaite.
Bien mieux, sous l’influence de la seule réduction alimentaire précise, la tolérance hydrocarbonée augmente et le régime peut être élargi peu à peu.
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Un exemple, cité par MM. Marcel LABBÉ et AMEUILLE en 1906, illustre bien le fait :
Chez une malade présentant une glycosurie de 300 gr. par 24 heures pour une ingestion hydrocarbonée de 300 grammes, c’est-à-dire ayant une tolérance semblant nulle, on parvient, par un régime réduit jusqu’à 90 gr. d’hydrates de carbone, qui supprime la glycosurie et la maintient absente, à relever progressivement cette tolérance jusqu’à 250 gr. et pour une durée de deux ans.
Mais, il faut bien se garder de conclure sans autres preuves à la guérison.
Le diabète n’est qu’amélioré et marqué par la diététique. Sans doute, il n’est plus, à proprement parler, une maladie mais il reste une infirmité. Il est tout prêt à prouver sa présence et à faire payer d’une rançon toute incartade alimentaire, par une réapparition de la glycosurie se doublant d’un abaissement, en général transitoire, de la tolérance, mais qui oblige momentanément le sujet à se soumettre à un régime plus sévère.
M. le Professeur LABBÉ, en suivant des malades pendant de longues années, une femme diabétique pendant plus de 25 ans (1), a pu faire une constatation d'importance capitale : le diabétique sans dénutrition peut demeurer sensiblement avec le même degré de trouble métabolique pendant toute la durée de son existence, à condition d'observer régulièrement son régime et de rester sans glycosurie. Fait digne dt remarque et bien noté par Jos, il est alors capable de vivre plus longuement qu’un sujet normal.
Cependant même traité de façon constante et précise, il restera toujours un sujet fragile.
Il devra s’astreindre à une hygiène sévère et, spé-
M) Mme Mil.. dont nous rapportons l’observation plus loin,
cialement, s’appliquer à éviter tout traumatisme, toute plaie cutanée, toute infection, toute maladie contagieuse. L’angine ou la grippe la plus anodine chez l'individu normal est susceptible de bouleverser chez le diabétique l’équilibre le mieux établi et d'entraîner une acidose grave. La tuberculose pulmonaire, outre le pronostic qui lui est propre, entraîne toujours une aggravation redoutable du diabète.
Toute intervention chirurgicale devra s’entourer de grandes précautions. L’insulinothérapie a d’ailleurs transformé le pronostic opératoire au cours du diabète.
Chez la femme diabétique, la grossesse, autrefois presque toujours fatale à la mère et à l'enfant, doit encore être considérée comme un facteur possible d’aggravation du diabète, malgré le changement de son pronostic grâce à l’insuline.
Nous signalerons enfin que la coexistence de diabète et de maladie de BAsSEDOwW, réalise une association morbide dangereuse, assombrissant l’avenir du diabétique, car une poussée d’hyperthyroïdie risque toujours d’entraîner une poussée d’acidose.
Nous reprendrons en détail l’étude de ces différents facteurs d’aggravation du diabète au chapitre général des complications, à la lumière d’observations cliniques démonstratives.
Les aggravations au cours du diabète stable, sans tendance évolutive, ont deux caractères importants, qui contribuent à en souligner la personnalité morbide :
1° Elles sont presque toujours en rapport avec une cause provocatrice évidente : écart de régime ou complication, en particulier infection.
2 Elles sont souvent transitoires, si l’on intervient
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à temps et avec assez d'énergie, et l’on ne saurait trop insister sur la valeur, à leur endroit, d’un procédé thérapeutique remarquable :
Les cures de jeûne.
Les cures de jeûne et leurs résultats.
Préconisées en 1910 par GUELPA, qui les accompagnait de grandes purgations salines.
Elles se montrent capables :
— de réduire rapidement à 0 la glycosurie ;
— de faire disparaître une acidose avec menace de coma ;
— de ramener la glycémie à un chiffre normal ;
— de produire des rétablissements impressionnants de la tolérance hydrocarbonée ;
— l’amaigrissement qu’elles provoquent est modéré et favorise l’engraissement ultérieur et la reprise de l’état général.
Il faut bien dire que cette puissance d’action est limitée aux cas graves mais sans dénutrition azotée.
L'observation DuBour..., déjà publiée par M. le Professeur LABBÉ, cristallise bien ces possibilités thérapeutiques.
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En résumé, le diabétique sans dénutrition, même correctement traité, reste un sujet vulnérable, surtout à l’égard des infections.
Heureusement, les aggravations auxquelles il est exposé présentent souvent une docilité notable vis-à-vis de la thérapeutique, et le diabète peut ainsi fréquemment être réintégré dans son état antérieur.
Dans l’ensemble, ce diabète peut laisser au sujet un bel et long avenir, s’il consent à remplir ces deux con-
ditions fondamentales, qui doivent être comme la charte de sa vie :
1° Eviter dans la mesure du possible les occasions d’aggraver son diabète. Une aggravation survenue, se faire traiter sérieusement.
2° Se soumettre de facon constante à un régime alimentaire bien institué le maintenant sans glycosurie, sans acidose, sans hyperglycémie.
Envisageons maintenant nos observations
Diabète sans dénutrition. Très longue évolution, sans grande modification de la tolérance hydrocarbonée.
Mme Mil.., 88 ans, couturière.
Diabète découvert en 1905 à l’âge de 60 ans, du fait de prurit vulvaire.
L’interrogatoire révèle l’existence d’une polydipsie et d’une polyurie légères : la malade rend 2 litres d’urines environ par 24 heures.
L'examen des urines dénote la glycosurie. Celle-ci est de 60 gr. par 24 heures.
Le poids de 74 kilogr., concordant avec la taille de 1 m. 60 environ, traduit l’obésité.
L’étude des antécédents personnels de la malade retient:
Sa ménopause à l’âge de 52 ans, au moment de laquelle elle fait une crise de rhumatisme articulaire aigü qui dure deux mois, et fait craindre une myocardite.
À 56 et 59 ans, une albuminurie avec légers œdèmes des membres inférieurs, des mains et de la face.
L'étude des antécédents héréditaires indique que ses parents sont morts jeunes, son père éthylique, sa mère bacillaire.
L’étude des collatéraux, qu’elle a perdu un frère et une sœur aînés de bacillose pulmonaire. Son mari est mort d’angine de poitrine. Elle a eu 10 enfants dont 3 sont vivants et dont 7 sont morts de méningite en bas âge.
La malade consulte dans le service de M. M. Labbé, alors à l'hôpital de la Charité : le régime prescrit, bien que très large, ramène vite la glycosurie à zéro et fait disparaître le prurit vulvaire.
En 1906, elle accuse des douleurs du membre supérieur droit, à type de claudication intermittente, apparaissant lorsqu'elle coud, et qui sont rapportées à une artérite.
Cette année-là, avec un régime comportant 220 gr. d'H. C. totaux, sa glycosurie est nulle ou réduite à quelques gram-
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Sa tolérance est de 215 à 220 gr. d’'H. C. totaux.
En 1908, la malade est hospitalisée à la Charité pour un panaris du pouce qui est incisé plusieurs fois. Sa glycosurie est passagèrement de 38 gr. par 24 h. Dans la suite la glycosurie disparaît.
En janvier 1909, Madame M... présente de l’amaigrissement (chute du poids à 58 k.), se plaint de fatigue et de constipation, dûs à une insuffisance d’alimentation. Sa glycosurie est nulle.
En décembre 1909, son état est rétabli; elle pèse 67 kilogr.; sa glycosurie reste nulle; elle ne souffre plus du bras.
En 1911, la malade a une poussée de furonculose. Elle n’a toujours pas de glycosurie. Puis elle accuse des douleurs intolérables à type de crampes, d’élancements, au niveau du membre inférieur droit, nécessitant son hospitalisation.
On fait le diagnostic de névralgie crurale que l’on traite avec succès par le stipage.
En 1913, elle consulte pour une plaie traumatique de la jambe, qui ne se cicatrise pas, et la fait encore hospitaliser. Elle ne présente toujours ni glycosurie, ni acétonurie.
La plaie va se cicatriser peu à peu.
Pendant son séjour à l’hôpital, on fait la recherche :
1° De sa tolérance hydrocarbonée qui se révèle égale à 230 H. C. totaux.
2° De son bilan azoté : l’épreuve se fait sur une échelle de trois jours et indique :
AZOLe INSÉTÉ ne ee 393,21 AZOLCRÉIMINÉ PEER 35,32
BATEAU ee AT Ce — 2,11 en 3 jours Et lee RER — 0,70 par 24 h. (1).
Ainsi donc le résultat rentre dans les chiffres normaux : il n’y a pas de dénutrition.
En 1921, la malade se plaint de nouveau de douleurs du membre supérieur, avec reprise des symptômes de claudication intermittente. L'examen oscillométrique indique que l’artérite gagne peu à peu le membre inférieur :
Malléoles I. ©. de 1/2.
Poignet I. O. de 2,5.
T. A. (Pachon) 21-11
Le cœur est normal.
Elle accuse, en outre, des troubles visuels.
Enfin, à la base du nez, elle présente un petit néoplasme cutané, que l’on guérit par la radiumthérapie.
Son poids n’est plus que de 52 k. 200.
(1) Tant que la perte d’azote n’excède pas 1 gramme, on peut admettre la conservation de l’équilibre azoté. |
SAT à ee
En 1922, elle est hospitalisée à Boucicaut pour une fracture du col du fémur, qu’elle supporte parfaitement bien et qui n’aggrave pas son diabète : la glycosurie reste le plus souvent absente.
Elle se plaint toujours de claudication intermittente du membre supérieur, et est même obligée de cesser la couture.
En 1928, elle présente un néoplasme du sein gauche, sans adénopathie axillaire. Etat général satisfaisant.
A ce moment, comme elle a une très légère glycosurie, elle est admise, quelques jours, dans le service, à la Pitié, pour être déssucrée complètement lors de l'intervention que l’on décide de lui pratiquer.
La glycosurie à l’entrée est de 10 gr. 07 par 24 heures.
La réaction de Gerhardt est négative, celle de Legal, positive.
I n’y a pas d’albuminurie.
Le cœur est normal, T. À. = 15 — 7 au Vaquez.
Le réflexe rotulien droit est faible, le gauche normal.
Les réflexes pupillaires sont normaux.
On constate l’apparition progressive de surdité.
Le poids est de 55 k. 700.
Le régime mixte prescrit comporte environ 143 H. C. totaux : on lui associe momentanément l’insulinothérapie à raison de 20 U. d’endopancrine par 24 heures.
La glycosurie est réduite à 0.
Puis, l'insuline étant supprimée, la tolérance apparait au moins égale à 143 H. C. totaux.
L’ablation du sein est très bien supportée, les suites opératoires sont normales.
Nous revoyons la malade à la consultation en mai 1932. Son état général est bon. Son diabète est resté bien équilibré. Elle a continué a bien suivre son régime. L’examen des urines ne montre toujours ni glycosurie, ni acidose.
Elle se plaint de talalgie nocturne, qui la réveille de sou sommeil. La douleur est rebelle aux antinévralgiques. Elle cst légèrement calmée par la position déclive.
L'examen oscillométrique au Pachon indique que l’artérite a progressé lentement.
Au niveau des malléoles I. O. : 0.
Au tiers supérieur de la jambe I. O. : 3.
Au poignet I. O.: 0.
L'examen des réflexes indique des rotuliens très faibles, des achilléens normaux.
Le cœur est normal.
La cicatrice opératoire normale. On ne note aucune adénopathie.
Le poids est de 51 k. 500.
En avril 1933, état stationnaire, satisfaisant dans l’ensemble. La malade a 88 ans. Son diabète est parfaitement toléré. Elle reste sans glycosurie. Sa tolérance paraît supérieure à 150 gr. d’H. C. totaux.
Conczusiox : Telle est l’histoire clinique d’un diabète sans dénutrition, caractérisé par sa très longue durée, puisqu’existant depuis 1905 et sa stabilité chez une femme qui, à l'heure actuelle, atteint un très bel âge.
La malade a toujours bien suivi son régime. L’obésité qu’elle présentait autrefois a disparu. Elle est restée le plus souvent sans glycosurie.
En 1906, peu après le début du diabète, sa tolérance est égale à 215 H. C. totaux environ.
En 1913, après plusieurs années de traitement, cette tolérance s’élève à 230.
En 1928, 15 ans plus tard, elle est encore d’au moins 143 et 20 ans plus tard, en 1933, elle paraît supérieure à 150 H. C. totaux.
Une tolérance hydrocarbonée qui, en l’espace de 27 ans, ne varie pas dans des limites plus importantes, et conserve des valeurs semblables, peut être considérée comme symptomatique d’un diabète stable.
L'histoire de ce diabète est semée de plusieurs épisodes intéressants.
L'un lié à l’hyperglycémie qui a précédé l’établissement du traitement, c’est l’apparition en 1906 d’une artérite du membre supérieur se traduisant par des symptômes de claudication intermittente qui gênent la malade dans son métier de couturière. La malade étant dessucrée, cette artérite devient silencieuse par la suite et ne donne de nouveaux troubles fonctionnels que 15 ans plus tard.
— Deux autres épisodes en dehors de la question du diabète :
une fracture du col du fémur à 77 ans ;
un néoplasme du sein gauche à 83 ans que l’on traite chirurgicalement par l’ablation du sein et dont les suites opératoires sont parfaites.
En somme deux épisodes graves et bien supportés malgré le grand âge.
Ils ne provoquent aucune aggravation appréciable du diabète.
Cette observation est un bel exemple de la stabilité, de la résistance et de la longévité qu’une bonne hygiène et un régime alimentaire sérieux sont capables de conférer au diabétique sans dénutrition.
Nous devons l’observation suivante à la bienveillance de notre Maître, M. le Professeur LABBÉ :
Diabète sans dénutrition. Obésité. Sclérose rénale incipiente.
M. L.., 64 ans.
Diabète sans dénutrition azotée découvert en 1921, à l’âge de 52 ans, chez un obèse. Le malade se plaint alors de polydipsie, fatigue et somnolence, lourdeur des membres inférieurs: l’examen des urines dénote la glycosurie sans acidose.
Il est d’abord traité sans résultat par l’antipyrine, puis par un régime vague qui fait cesser la soif, mais ne fait disparaître la glycosurie que momentanément.
À la fin de 1923, il consulte M. le Professeur Labbé : la polydipsie est revenue, le malade présente une glycosurie assez importante sans acétonurie, mais s’accompagnant de traces d’albumine. Il a maigri, est fatigué.
Le poids est de 90 kil. (habillé); il a atteint jusqu’à 96 kil. pour une taille de 1 m. 68.
Les dents sont déchaussées et branlantes, une dent est tombée spontanément.
Le cœur est normal, mais il existe une tachycardie à 120. La T. A. est de 17,5-9. On ne note pas d’œdème. Le malade n’accuse ni céphalée, ni épistaxis, mais des accès de narcolepsie véritable. é
I1 n’y a pas de troubles digestifs, le foie est normal, les selles sont régulières.
Les poumons et les réflexes sont normaux.
L’épaule gauche est atteinte d’arthrite sèche douloureuse.
Antécédents héréditaires : grand’père diabétique.
Antécédents personnels : blennorragie.
Crises de tachycardie paroxistique. Malade phobique. Pas de syphilis. Pas d’asthme ni de goutte. Pas de coliques hépatiques ni néphrétiques. N’a pas eu d’enfant.
