LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
L'évolution du diabète en général, lorsqu'il n’est pas ou est mal traité, est fréquemment abrégée par l'apparition de la tuberculose pulmonaire.
Certaines notions méritent d’être mises en relief :
1° Le diabète prédispose à la tuberculose
Celle-ci apparaît plus fréquente dans le diabète avec dénutrition que dans le diabète sans dénutrition.
Certains auteurs avaient pensé que cette prédisposition pouvait être due à un état humoral particulier. M. R. Bouin a en effet démontré, il y a quelques années, qu’il existait bien chez les diabétiques un certain degré d’anergie, mais peu marqué.
C’est essentiellement l’état d’hyperglycémie et d’hyperglycistie qui favorise, au cours du diabète, l’installation et la prolifération des bacilles de Koch.
2° Réciproquement, de même, que toutes les autres infections, la tuberculose aggrave le diabète.
L’éclosion de la tuberculose, ses poussées évolutives fébriles, provoquent autant de poussées évolutives du diabète, avec chute de la tolérance hydrocarbonée,
augmentation de la glycosurie, crises d’acidose, et parfois menace de coma.
MM. Marcel LaBsé, BouziN et JusrTiN-BESANÇON ont publié un certain nombre d'observations tout à fait démonstratives à cet égard.
Nous en rappellerons les suivantes :
Mme Guill.…, 24 ans.
Equilibrée avec 50 U. d’insuline pour 98 gr. d’hydrates de carbones préformés : tolérance + 48.
Une poussée évolutive de tuberculose détermine une forte poussée d’acidose.
Avec 80 U. d’insuline pour une ration de 66 gr. d'H. C. l’acétonurie disparaît, mais la glycosurie persiste sous forre de traces : tolérance — 14.
Mej., 27 ans.
Equilibré sans glycosurie ni acidose avec 20 U. d’insuline pour 60 gr. d’H. C. préformé, to'érance + 40.
Une poussée évolutive de tuberculose donne une glycosurie de 50 gr., des réactions de Gerhardt et de Legal très positives.
Avec 40 U. d'insuline pour 77 gr. d’H. C. l’acidose disparaît, mais la glycosurie persiste, voisine en moyenne de 60 gr. tolérance — 23.
Nous avons nous-même complété l’observation suivante, déjà publiée en partie, par MM. Marcel LABBÉ, Bouzin et J. BESANÇON, et repris le calcul des tolérances hydrocarbonées en comptant approximativement les H.C. totaux de l'alimentation.
Diabète avec dénutrition azotée. Evolution grave. Tuberculose pulmonaire. Pneumothorax bilatéral.
Mme Delap.…, 31 ans.
Glycosurie découverte en 1922, à l’âge de 21 ans, par l’examen systématique des urines au 6° mois d’une grossesse,
Celle-ci se termine normalement en janvier 1923 (enfant pesant 4 kg. 750) la malade n’ayant fait que supprimer le sucre dans l’alimentation.
Par la suite, la glycosurie n’est pas suivie. La malade a repris une alimentation normale et n’accuse aucun trouble.
Vingt-deux mois plus tard, nouvelle grossesse. Glycosurie de nouveau constatée, Accouchement normal.
En 1925, la malade maigrit de 15 kg. en quelques mois, puis elle est prise assez brusquement de polyphagie, polydipsie et polyurie. hs
La glycosurie est importante. Aucun régime n’est suivi.
En mars 1926, étant à Cherbourg, la malade est mise par un médecin à une diète hydrique de 3 jours qui fait tomber" la glycosurie à quelques grammes, puis à un régime mixte réduit qu’elle abandonne au bout de 2 mois.
En novembre 1926, sa polydipsie est très accentuee, sans nouvelle chute de poids, sa lassitude est grande.
Le 4 novembre elle est hospitalisée dans le service, à la salle Potain.
La glycosurie est de 238 gr. par 24 h. pour une polyurie de 3 litres.
Les corps acétoniques urinaires de 15 gr. 18.
La réserve alcaline est abaissée à 34 V.
Le poids est de 46 kg. 600 pour une taille de 1 m. 61.
On soumet la malade à une cure de légumes verts le 1er jour, puis on la réalimente progressivement. L’insulinothérapie poussée jusqu’à 60 U. par 24 h. fait disparaître l’acidose en quelques jours; la dose est alors abaissée à 40 U.
La glycosurie, d’ailleurs légère, de 10 gr. en moyenne par 24 h. cède plus lentement.
Pendant ce 1er séjour, le bilan s'établit de la façon suivante :
Moyenne hydrocarbonée du régime : 193 H. C. totaux.
Moyenne de glycosurie : 10 gr. par 24 h. finissant par disparaître.
Moyenne d’insuline : 41 U. par 24 h.
Moyenne de tolérance hydrocarbonée :
193 — (41 X 1,25 — 51,25) — 10 — 129,75 passant finalement à 139,75 (la glycosurie cessant).
La malade quitte le service le 5 décembre 1926, pesant 48 kg 300, ayant engraissée de 1 kg. 700, équilibrée avec 40 U.
Les mois suivants, elle continue son traitement à raison de 30 U. d'insuline par 24 h., mais suit mal son régime. La glycosurie reparaît légère, d’abord sans acétonurie, puis s'accompagnant d’une légère acidose. Cependant, l’état général est bon. Le poids atteint 57 kg. et s’y maintient.
En octobre 1927, forte poussée d’acidose. Nouvelle hospitalisation dans le service. La malade a maïigri, pesant 52 kg. Elle se plaint de névralgies faciales. Cure de légumes verts et insulinothérapie énergique (100 puis 80 U) rétablissent la situation en 10 jours. La malade quitte le service en mars 1928 sans glycosurie ni acidose, ayant repris son poids de 57 kg. En vérité, son diabète vient de franchir une étape elle est astreinte désormais à une dose d’insuline supérieure,
ul 2e —
égale à 50 U. pour rester sensiblement équilibrée, avec une glycosurie et une acétonurie qui persistent encore légères.
En mai 1928, elle est encore hospitalisée présentant une poussée d’acidose avec abcès de la fesse, une glycosurie de 34 gr. par 24 h., un amaigrissement de plusieurs kilogs. L’insuline, élevée à 80, puis 60 U., fait disparaître l’acétonurie et remonter le poids.
Le bilan indique une chute notable de la tolérance hydrocarbonée :
Moyenne du régime 160 H. C. totaux.
Moyenne de glycosurie 34 gr. par 24 h.
Moyenne d’insuline : 68 U,75.
Moyenne de tolérance :
La dose quotidienne est désormais encore accrue de 10 U.
En juin 1928, à Cherbourg, elle est prise d’une grande poussée d’acidose avec fatigue intense, point de côté au sommet droit. La température n’est pas prise. On lui fait 120 à 140 U. d'insuline au lieu de 60. Dans la suite, l’acétonurie persiste avec une dose fixée à 120 U. Le point de côté disparait; elle n’a ni toux, ni expectoration, mais a des sueurs nocturnes et de l’insomnie.
Au début de septembre, sa lassitude augmente; la malade sombre dans un demi-coma, dont la sauve une insulinothérapie énergique (jusqu’à 260 U).
Le 15 septembre, elle rentre à Paris.
Sa lassitude est persistante. Elle accuse des frissons et des sueurs. Elle reçoit 140 U. par 24 heures. La température est prise pour la première fois : elle est de 40°. Puis on note l'apparition de la toux avec expectoration mucopurulente verdâtre, une fièvre de 39°.
Le 29 septembre 1928, la malade est admise de nouveau dans le service : elle est dans un état subcomateux avec forte acétonurie, réserve alcaline abaissée à 12 vol. Une cure de légumes verts associés à 80 U. d’insuline écarte le coma. Puis on la réalimente peu à peu, en portant l’insuline à 120 U. Au bout de 5 jours, l’acidose disparaît, mais la glycosurie persiste.
A lexamen des poumons on reconnaît au sommet droit des signes de ramollissement étendu : matité, exagération des vibrations, et craquement à l’auscultation.
La radiographie décè'e une image typique de lobite supérieure droite, et à gauche un foyer de condensation pulmonaire sous-claviculaire.
La température oscille entre 37 et 38°. Le 8 octobre on pratique un pneumothorax à droite et le 10 novembre un pneumothorax à gauche, qui réalisent un collapsus convenable. Sous l'influence de la double thérapeutique, l’état général
s'améliore : le poids passe de 54 kg. le 29 septembre à 57 kg. le 10 novembre. Pendant cette période, du 29 septembre au 10 novembre, le bilan s'établit ainsi :
Moyenne du régime : 206 H. C. totaux.
Moyenne de glycosurie : 57 gr. par 24 h.
Moyenne d'insuline : 96 U. par 24 h.
Moyenne de tolérance hydrocarbonée :
Le diabète vient de franchir une nouvelle étape vers l’insuffisance pancréatique totale.
Fin décembre 1928, léger épanchement pleural à gauche avec oscillations thermiques et léger amaigrissement. Fin janvier, 2"° épanchement à droite. Ils disparaîtront lentement dans les mois suivants.
Un nouveau bilan dressé du 12 décembre au 12 janvier 1929 traduit encore une chute, très grande cette fois, de la tolérance hydrocarbonée. L’insuline doit être portée à 140 U. le der janvier. L’acétonurie persiste à l’état de traces intermittentes.
Moyenne hydrocarbonée du régime : 151 H. C. totaux.
Moyenne de glycosurie 30 gr.
Moyenne d’insuline : 127 U.
Moyenne de tolérance :
Dans la suite l’épisode tuberculeux persiste, se traduisant par une courbe thermique irrégulière. L’entretien du pneumothorax bilatéral, associé au traitement insulinien finit par l’enrayer au bout de 3 à 4 mois. On doit pousser l’'Endopancrine jusqu’à 200 U. par 24 h. pour obtenir la disparition de l’acidose. On la maintient ensuite à 140 U., l’acétonurie restant le plus souvent nuile et la glycosurie légère. L’augmentation du poids à 63 kgs indique l’amélioration générale, en dépit de l’évolution du Diabète.
Du 2 au 20 mars 1929, le bilan est le suivant :
Moyenne du régime 150 H. C. totaux.
Glycosurie réduite à des traces.
Moyenne d'insuline 184 U.
Moyenne de tolérance :
Du 20 mars au 10 avril le suivant :
Moyenne du régime : 155 H. C. totaux.
Glycosurie variant de 15 à 25 gr.
Insuline réduite à 140 U.
Tolérance hydrocarbonée variant de :
Du 1 juillet au 20 juillet le suivant :
Moyenne hydrocarbonée du régime : 126 H. C. totaux.
Glycosurie variant de 0 à 20.
Insuline restant fixée à 140 U.
Tolérance variant de :
La malade quitte le service le 22 juillet 1929, dans un état satisfaisant. La température ne dépasse pas 37°,5 le soir. Elle n’a plus ni toux ni expectoration. Mais l’étude de la tolérance hydrocarbonée montre bien que la secrétion insulinienne est dès lors totalement déficiente.
Dans la suite, la malade revient régulièrement dans le service pour faire entretenir son pneumothorax bilatéral que l’on suit radiologiquement. Son état général reste bon.
En janvier 1930 :
Régime de 168 H. C. totaux.
Glycosurie légère.
Insuline 140 U. par 24 h.
Tolérance un peu inférieure à :
En juillet 1930 :
Régime de 160 H. C. totaux.
Glycosurie et acétonurie nulles.
Insuline 140 U. par 24 h.
Tolérance réelle de :
En 1931 et 1932, même situation satisfaisante. Le pneumothorax gauche est abandonné en août 1932.
La malade n’a plus ni fièvre ni expectoration. Son poids se maintient à 64 kgs. Elle suit un régime comportant toujours 160 gr. d'H. C. totaux, associé à 130 unités d’insuline au lieu de 140 auparavant. La glycosurie et l’acidose restent absentes la plupart du temps.
La tolérance hydrocarbonée réelle est à l’heure actuelle de:
ConcLusIONS : Chez cette malade diabétique grave, la tolérance hydrocarbonée est de 40 H. C. totaux, avec une moyenne de 68 U. d'insuline par 24 heures, à la veille de l’éclosion de la tuberculose. Le développement de celle-ci l’abaisse jusqu’à — 80, l'insuline ayant dû momentanément être portée à 184 U. par 24 heures. La bacillose maîtrisée, grâce à l’adjonction au traitement d’un pneumothorax bilatéral, la
Mid
tolérance reste fixée depuis environ 3 ans au voisinage du 0. La dose d'insuline quotidienne a pu être abaissée à 130 U.
Les observations suivantes, que nous avons recueillies personnellement, sont également instructives
Diabète avec dénutrition. Tuberculose pulmonaire Preumothorax.
M. Rob... Charles, gardien de la Paix, 35 ans.
Malade hospitalisé pour la première fois dans la service, à la Salle Rabelais, en février 1928, à l’âge de 30 ans, pour un diabète avec dénutrition récemment découvert du fait de :
polydipsie,
polyurie,
polyphagie,
amaigrissement avec asthénie, de 69 à 55 ou 56 kgs en 6 à 7 mois.
(Taille de 1 m. 69),
la glycosurie aurait atteint jusqu’à 540 gr. par 24 h. s’accompagnant d’acidose.
Antécédents. — Mère morte de coma diabétique à 58 ans. Sœur morte également de coma diabétique à 39 ans.
Le malade est mis 12 jours à une cure de légumes verts, qui réduit son acidose, mais laisse persister sa glycosurie. On doit recourir à l’insulinothérapie à la dose de 40 U. par 24 h. pour la faire disparaître et on institue en même temps un régime mixte comportant 154 H. C. totaux.
La tolérance hydrocarbonée est de :
Au bout de 5 semaines le malade quitte le service avec un poids en augmentation sensible.
Les mois suivants, avec le même régime et la même dose d'insuline, il reste sans glycosurie ni acidose et engraisse de 4 à 5 kilogs.
Ce bon état persiste jusqu’à janvier 1931. A ce moment apparaît brusquement un épisode pulmonaire fébrile, avec point de côté à l’hémithorax gauche, toux et expectoration légère, asthénie. Le malade se repose 15 jours et la situation s’améliore. Puis au début de mars, à l’occasion d’un refroidissement, les symptômes premiers réapparaissent avec une fièvre de 40°, la glycosurie et l’acidose rentrent en scène, l'examen bactériologique de l’expectoration dénote la bacillose pulmonaire.
Le malade est hospitalisé dans le service, pour la deuxième fois, à la Salle Corvisart, le 27 mars 1931,
L'examen physique des poumons décèle des lésions strictement localisées à gauche. L’examen radiologique précise la forme fibro-caséeuse de cette tuberculose et son caractère unilatéral : il constate un sommet gauche gris, ne s’éclairant pas à la toux, une condensation non homogène avec géode de la partie moyenne du poumon, et trainées fibreuses denses.
Le cœur, l’appareil digestif, les réflexes pupillaires et tendineux sont normaux.
On institue un pneumothorax artificiel qui effectue progressivement une bonne compression. En même temps, l’insulinothérapie, poussée et maintenue à 70 U. fait disparaître la glycosurie et l’acidose. On fait égaiement un traitement à la crisalbine.
L'état général s'améliore : la température redevient normale après quelques semaines.
Le poids passe de 57 kgs le 27 mars, à 65 kgs le 21 juin.
La maiade quitte le service le 21 juin, équilibré avec 70 U. d'insuline et un régime mixte comportant 165 H. C. totaux, présentant une tolérance de :
165 — (70: X 1,25 = 87,50) — 77,50 traduisant l’aggravation évolutive du diabète (baisse de 25 % de la tolérance) du fait de l’apparition de la tuberculose pulmonaire.
Les mois suivants, le malade, étant à la campagne, dans un état général parfait, éprouve quelques malaises hypoglycémiques et peut abaisser la dose d’insuline à 40 U. sans que la glycosurie reparaisse. Son régime comportant alors 151 H. C. totaux, sa tolérance hydrocarbonée réelle est momentané ment remontée à :
