LA GANGRÈNE DIABÉTIQUE
Nous avons vu, à propos des infections cutanées, la facilité avec laquelle se produisait chez les diabétiques mal traités et mal surveillés la gangrène tissulaire par infection pure.
Mais c’est l’artérite qui, au cours du diabète, reste la cause essentielle de la gangrène des membres.
Il s’y associe d’ailleurs en général un élément nerveux ou trophique et surtout un processus infectieux, intimement lié à l’hyperglycémie.
Un diabétique artéritique négligé fait une gangrène sèche. En l’absence persistante de soins, la gangrène sèche devient rapidement, par infection secondaire, une gangrène humide extensive se compliquant d’acidose grave avec menace de coma.
Même une amputation large du membre ne parvient pas, le plus souvent, à éviter l’arrêt de l’évolution du diabète par la mort dans un état septicémique.
Tout au contraire, si un traitement insulinique énergique, associé, par exemple, à une cure de légumes verts, intervient à temps pour supprimer lhyperglycémie, la glycosurie et l’acidose :
1° La vie du malade a de grosses chances d’être sauvée ;
2° Le processus gangréneux est limité. L’amputation sera peut être évitée. En tous cas, elle se réduira à un strict minimum et sera faite avec une grande marge de sécurité.
L'observation suivante, déjà publiée en partie par notre Maître Monsieur le Professeur LABBÉ, et reprise dans sa Thèse (de Paris, 1932) par notre camarade MiLovanovircx, réalise un bel exemple de gangrène artéritique infectée à poussées successives chez un diabétique obèse, qui s’est habituellement négligé :
NA
Nous en avons poursuivi l'étude jusqu’en 1953 en recherchant l’évolution de la tolérance du malade pour les H. C. totaux.
Diabète sans dénutrition. Longue évolution. Artérite avec poussées infectieuses et chutes brutales et transitoires de ta tolérance. Amputation de la jambe droite.
M. Gra.…., 60 ans, marchand forain.
Diabète reconnu en 1915, à l’occasion d’un anthrax de la nuque, sur lequel on intervient chirurgicalement. Le malade ne suivant pas de régime la plaie guérit difficilement.
De 1915 à 1927, assez bon état général, mais existence de
polydipsie polyurie polyphagie
et fatigabilité.
Antécédents. — A toujours été gros mangeur et obèse, pesant actuellement 78 kilos pour une taille de 1 m. 66. Au maximum a pesé 100 kilos à 23 ans.
Pas de diabète familial.
En 1927, apparaît une légère suppuration sous l’ongle du gros orteil du pied droit, puis la suppuration s’étend s’accompagnant d’œdème du dos du pied. Le malade est hospitajiisé à Saint-Louis; on l’ampute de la jambe droite au quart supérieur.
Il quitte l’hôpital au bout de 8 mois et dans la suite, ne fait pas de traitement ni de régime. Il conserve une uicération du moignon.
En novembre 1929, c’est une gangrène du deuxième orteil du pied gauche qui le fait hospitaliser dans le service, à la Saile Rabelais le 29 novembre.
À l'entrée, il existe de la glycosurie avec forte acidose. La température de 38° dénote l’infection légère.
L'examen oscillométrique traduit une diminution nette de la perméabilité de la pédieuse.
Au niveau des malléoles T, A. — 21 — 9. I. O. — 8,
Au niveau de la pédieuse I. O. — 1/2.
On sent les battements de la poplitée et de la fémorale.
Au bras T. A. de 13 — 8 1/2 avec I. O. — 1,5.
Le cœur, les poumons, l’appareil digestif, les réflexes sont normaux.
Diminution de la vision depuis un an et demi.
On institue une insulinothérapie énergique poussée jusqu’à 120 U. par 24 heures et l’on obtient la disparition de l’acidose et de la glycosurie. On lui associe un traitement de 7 injections d’acétylcholine apportant 2 gr. 40 du médicament,
Mais le 8 décembre, le sphacèle de l’orteil s’accentue ; la rougeur s'étend vers le dos du pied; il existe une phlyctène à la plante. La mesure de l’oscillométrie accuse une nouvelle diminution.
Au niveau des malléoles T. A. — 25 — 9.I. O. 2.
Au niveau de la pédieuse I. O. 1/3.
A la radiographie, on voit nettement la calcification des poplitée, tibiale et pédieuse.
La température oscille toujours entre 37° et 38°.
La cholestérinémie est de 1 gr. 20 0/00.
Sur le membre amputé ulcération de ia partie antérieure du moignon.
Le 10 décembre, le malade est passé en chirurgie. On pratique une incision à la plante du pied dans sa partie moyenne sur une longueur de 5 centimètres. Grosse évacuation de pus. Méchage. Le malade est ramené dans le service. Les jours suivants température redevenue normale, grosse amélioration locale, mais l’orteil est noir, sphacéié. On enlève la peau gangrénée qui le recouvre et les tissus profonds apparaissent à nu. Nouvel abcès entre le deuxième et ie troisième orieil. Nouvelle incision. Dès lors, la cicatrisation va commencer. On peut assurer la conservation du pied.
La dose d’Insuline, qu’on avait abaïissée à 60 et 40 U., doit être remontée à 80 U. pour maintenir le malade aglycosurique. À ce moment, son régime lui apportant 142 gr. d'H. C. totaux, sa tolérance hydrocarbonée réelle est de :
En janvier 1930, une légère suppuration avec fistulés persiste encore à la partie antérieure de la pliante du pied, mais l’incision a bon aspect. La glycosurie est nulle avec 60 U. d’Insuline, elle réapparaît avec 40 U. Il n’y a pas d’acétonurie.
Le régime comportant 157 H. C. totaux, la tolérance hydrocarbonée est en hausse notable, atteignant :
En février, amélioration nette du pied avec disparition de l’œdème.
La glycosurie disparaît complètement avec seulement 40 U. d'Endopancrine.
La tolérance hydrocarbonée est encore en hausse. Elle est de :
157 — (40KX1,25—50) — 107.
En mars, un curettage plantaire est encore nécessaire et il sort par le drain un liquide hémorragique. L’Insuline est abaissée à 20 U. la glycosurie reste nulle. Nouvelle élévation de la tolérance à :
157 — (20xX1,25—25) = 132 Le malade quitte le service le 17 avril 1930 : la plaie du
pied gauche est cicatrisée, la plaie du moignon droit non fermée depuis deux ans est aussi cicatrisée. Il est équilibré sans glycosurie ni acidose avec 20 U. d’Insuline. Son poids est de 78 kilos (taille 1 m. 66).
Dans la suite, il suit son régime très approximativement, faisant 20 U. d’Endopancrine chaque jour.
En janvier 1931, nouvelle hospitalisation dans le service pour la réapparition de l’ulcération du moignon d’amputation.
À l'entrée, glycosurie de 110 gr. par 24 heures avec légère acidose. La température est normale.
Le malade est mis à une cure de légumes verts une journée avec 20 U. d’Endopancrine, puis le lendemain à un régime mixte réduit comportant 152 H. C. totaux avec 30 U. d’Insuline. L’acétonurie disparaît en 24 heures. La glycosurie persiste légère.
Le bilan s’établit ainsi sur une échelle d’une vingtaine de jours :
Régime comportant 152 H. C. totaux.
Moyenne de glycosurie : 12 gr. par 24 heures.
Dose d’Insuline : 30 U.
Tolérance hydrocarbonée de :
On doit finalement augmenter l’Insuline à 40 U. pour obtenir la disparition de la glycosurie, ce qui confirme bien la valeur de la tolérance réelle, égale à :
Le malade quitte le service le 14 février équilibré avec 40 U. La plaie du moignon est cicatrisée. L'indice oscillemétrique reste de 2, au niveau du cou de pied gauche.
Il est encore hospitalisé le 31 juillet 1931 pour une ulcération de la face plantaire du gros orteil, d’où sort un pus fétide et il recommence à souffrir du pied. La température ne dépasse pas 37,4. À son entrée, glycosurie de 35 gr. par 24 heures. Réaction de Gerhardt négative. Poids de 73 kilos contre 78 kilos quinze mois auparavant. Cure de légumes verts une journée avec 20 U. d’Insuline, puis régime mixte comportant 148 H. C. totaux avec 40 à 60 U. Rapidement, la glycosurie est à peu près réduite. Elle disparaît complètement avec 70 U. d’'Endopancrine par 24 heures.
La tolérance hydrocarbonée se montre alors de :
La dose d’Insuline est ensuite abaissée à 60, puis 50 U, le 3 octobre, sans que la glycosurie reparaisse.
La tolérance est en hausse égale à
148 — (50xX1,25—62,50) — 85,50.
Le poids passe de 73 kilos en août à 74 en octobre.
Le malade sort équilibré le 24 octobre avec 50 U. La cicatrisation du pied est complète. Dans la suite le régime est mal suivi.
Le 26 décembre 1931, nouvelle hospitalisation pour des ulcérations superficieiles réapparues au niveau du moignon d’amputation, avec inflammation périphérique, mais sans fièvre. Glycosurie de 90 gr. réaction de Gerhardt négative. Cure de légumes verts le premier jour avec 40 U. d’Insuline, diète hydrique le deuxième sans Insuline, font disparaître la glycosurie en 48 heures. Dans la suite on doit maintenir l’Insuline à 55 U. pour obtenir la disparition de la glycosurie.
Le régime apportant 148 H. C. totaux, la tolérance hydrocarbonée réelle est alors de :
Le malade sort le 29 février, équilibré et sa plaie cicatrisée, avec une glycémie à jeun de 1 gr. 34 (12 février). Dans la suite, le régime est encore mal observé.
En avril 1932, nouveau séjour dans le service pour une légère suppuration de l’extrémité du deuxième orteil gauche déjà amputé. Pas de fièvre.
La cataracte, ayant débuté il y a 2 ans, semble augmenter.
Le jour de l’entrée, glycosurie de 303 gr. par 24 heures pour une polyurie de 3 !. 8, avec Gerhardt négatif. Mais le malade n’a pas reçu d’Insuline depuis 15 jours. On institue unc cure de légumes verts de 4 jours, sans insuline. Le quatrième jour, glycosurie de 348 gr. On institue ensuite un régime mixte de 148 H. C. totaux associé à 20 U. d’Insuline pendant trois jours: la glycosurie tombe à 33 gr. Puis on remplace l’Endopancrine par de l’Insuline huileuse, à la même dose.
L'épreuve dure 10 jours et donne le bilan suivant :
Régime de 148 H. C. totaux.
Glycosurie moyenne de 30 gr. par 24 h.
Insuline huileuse : 20 U.
Moyenne de la glycémie à jeun : 1 gr. 82.
* Tolérance apparente aux H. C. totaux égale à :
On revient ensuite à l’Endopancrine que l’on fait à la méême dose de 20 U. en une seule injection le matin. Le régime reste identique.
L'épreuve dure 7 jours et donne les résultats suivants :
Glycosurie moyenne de 14 gr. par 24 heures.
Moyenne de la glycémie à jeun : 2 gr. 04.
Tolérance apparente aux H. C. de :
Enfin, on porte l’Endopancrine à 30 U. et la glycosurie disparaît.
La tolérance hydrocarbonée réelle atteint donc :
res
Le malade quitte le service le 21 mai avec une bonne tolérance; la plaie du deuxième orteil complètement cicatrisée.
Dans la suite, il continue son régime très approximativement et s’injecte 40 U. d’Insuline par 24 heures présentant de la glycosurie par intermittences.
Nouvelle hospitalisation le 28 novembre 1932, pour une ulcération péri-unguéale du troisième orteil gauche, avec légère suppuration qui décolle l’ongle. L’extrémité de lorteil est œdématiée avec téguments rouges, ulcérés. La pression, indolore fait sourdre du pus dans le sillon péri-unguéal et par une fistule de ia face plantaire de l’orteil.
La palpation montre le pouls perceptible à la pédieuse, non perceptible à la tibiale postérieure et à la poplitée. On sent la fémorale sous l’arcade crurale. L’oscillométrie indique une nouvelle diminution de la perméabilité artérielle :
Fémorale 1/3 supérieur I. O. = 3.
Fémorale 1/3 inférieur I. O. — 2.
Jambe 1/3 supérieur I. O. = 4.
Jambe 1/3 inférieur I. O. — 3/4.
Pédieuse I. O. — 1/3.
A l’entrée, glycosurie de 22 gr. par 24 heures (urines — 2 1. 500) avec acétonurie.
Le malade ne pèse plus que 72 kilos.
Cure de légumes verts 2 jours, sans Insuline; l’Acétonurie disparaît en 24 heures. Puis régime mixte comportant 148 H. C. totaux. La rougeur s'étend à tout le troisième orteil. On doit porter l’Insuline jusqu’à 70 U. le 14 décembre pour faire tomber à 0 la glycosurie.
La tolérance hydrocarbonée réelle est en baisse, egale à :
Puis l’améiioration locale se produit, la suppuration cesse.
L’Insuline est abaissée progressivement jusqu’à 30 U. le 10 janvier 1933, sans que la glycosurie reparaisse.
La tolérance hydrocarbonée est remontée au chiffre du mois de mai :
Le malade quitte le service bien équilibré. Le troisième orteil est hypertrophié dans son ensemble, immobilisé en flexion, indolent, avec une cicatrice à sa face plantaire de la taille d’une grosse lentille.
CoNcLusI0NS : Cette observation met en relief le danger vital et fonctionnel de la gangrène artéritique chez les diabétiques mal soignés :
— àu point de vue vital, l’aggravation du diabète
avec poussée d’acidose et menace de coma, qui risque d’en abréger l’évolution ;
— au point de vue fonctionnel, la nécessité fréquente d’amputations. On sait que ces amputations sont elles-mêmes grevées d’une lourde mortalité.
Du même coup, cette observation juge l’arme merveilleuse qui permet de parer la menace :
Lors d’une première suppuration, le malade non traité doit être amputé d’une jambe.
Dans la suite, à cinq reprises différentes, grâce au traitement insulinique énergique, associé au régime, toute amputation est évitée et la tolérance hydrocarbonée revient chaque fois sensiblement à son chiffre antérieur.
