GUÉRISONS, AMÉLIORATIONS, VARIATIONS FONCTIONNELLES, RECHUTES

Toute règle a des exceptions. Celle de la stabilisation et de la fixité du parkinsonisme n’en est pas absolument exempte, et pour rares qu’elles soient, les modifications de la physionomie du parkinsonisme ne sauraient être passées sous silence.

H convient d’estimer à leur valeur exacte les fluctuations des troubles fonctionnels, de préciser la fréquence des modifications d’ensemble du syndrome auxquels on est trop vite enclin de donner le nom de guérisons ou d’aggravations et surtout d’en donner une judicieuse interprétation.

Guérisons. — Et d’abord, existe-t-il des cas ou la régression d’un syndrome stabilisé ait été assez importante et assez stable pour mériter le nom de guérison ? Nous n’en avons pas trouvé d'exemples au cours de nos lectures, nous n’en avons pas observé.

En revanche des cas assez nombreux ont été signa-

A rs Var lés par les auteurs les plus avertis (VerGer et Cru- CET, MIE Lévy, Barré et Reys) dans lesquels on a vu disparaître pendant la convalescence d’une encéphalite les signes les plus typiques de la série parkinsonienne apparus au cours de la maladie.

Il convient, nous l’avons déjà dit, de bien distinguer ces syndromes précoces qui sont des manifestations fonctionnelles de lésions inflammatoires susceptibles de régresser et l’expression clinique de la maladie à sa phase active, des syndromes résiduels d'apparition tardive, qui sont les seuls dont il soit ici question.

En ce qui concerne d’autre part les syndromes bien constitués et d’une certaine durée, 1l n’y a pas de divergence entre les auteurs. Dès ses premiers travaux, Vox Economo, envisageant le pronostic des séquelles encéphalitiques, posait déjà le principe de la disparition possible des signes de parkinsonisme contemporains à l’encéphalite. Souques, dès 1921, écrivait que « les cas régressifs doivent être très rares, abstraction faite de ceux qui ne survivent pas à l’encéphalite et guérissent avec elle ».

Remarquons aussi qu'il ne faut parler de guérison qu’avee une extrême prudence. Le parkinsonisme peut apparaître longtemps et se développer lentement après l’encéphalite et, «le temps seul pourra prouver qu'il ne s’agit pas seulement d’une régression momentannée ou plus ou moins prolongée », cette épreuve du temps demandée par Ernsr en 1921 l’est encore par PéroN en 1924. Pour lui, « ces améliorations

Thèse Picard. k

LEE Lan

apparentes ne peuvent mériter que le nom de rémmission jusqu’au jour où une observation prolongée pendant des mois, permettra de constater avec certitude la régression des signes cliniques ».

Les cas de guérison de parkinsoniens survenant plusieurs mois après l’encéphalite sont donc donnés comme excessivement rares. Mile Lévy en a rapporté un dans lequel le parkinsonisme apparu huit Jours après le début de l’encéphalite, disparut trente mois plus tard. Malheureusement, les auteurs qui parlent de guérison n’ont pas toujours suivi assez longtémps leurs malades pour être sûrs qu'ils sont restés indéfiniment exempts de tout désordre.

Il existe en revanche de nombreuses observations où des symptômes qu’on avait erû transitoires sont ensuite réapparus sous une forme stable et définitive. Notre malade n° 1104 À en est un exemple frappant. En juin 1920, M... M. est attemte d’encéphalite épidémique. Au quinzième jour de la maladie apparaît une rigidité des membres et de la face, des troubles de la déglutition, un tremblement généralisé très marqué. Le diagnostic de parkinsonisme est porté. Deux mois et demi plus tard, l’amélioration se produt, le tremblement et la rigidité disparaissent complètement ; la malade est considérée comme guérie.

Pendant deux ans et demi, elle travaille, mène une vie normale sans présenter aucun symptôme rappelant son encéphalite. En février 1923, le tremblement réapparaît et le parkinsomisme s’installe pour ne plus régresser.

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Ainsi, si l’on peut parler à bon droit mais avec une

grande réserve de la guérison des troubles de type

parkinsonien symptomatiques d’une encéphalite en

évolution, il ne semble pas qu’on puisse admettre

ni la disparition, ni la régression du vrai parkinsonisme tardif le seul dont nous parlons ici.

L'atténuation des désordres fonctionnels. — Il est plus difficile de se prononcer quand on envisage non plus la disparition complète du syndrome, mais l’atténuation de troubles dont la mesure quantitative est imprécise et toujours aléatoire.

On a noté dans de nombreuses observations, l’atténuation de signes parkinsoniens apparus à la période d'état de la maladie. Le parkinsonisme régresse dans son ensemble. [l sera moins important une fois fixé qu’il ne le fut d’abord.

Dans le premier cas, Barré et Revs ont assisté «à une améhoration lente et progressive de la raideur au bout de quelques mois ».

CRUCHET, traitant de la possibilité d'amélioration de l’état des parkinsomiens, dit avoir constaté des phases d’agoravation suivies de phases de réoression des signes fonctionnels, permettant finale-

“ment aux malades de récupérer une part importante

de leur activité normale. :

Le malade n° 931 D, hospitalisé à Brévannes en novembre 1923 pour un parkinsonisme typique, s’agorave jusqu’en 1927. À cette époque le tremblement et la rigidité ‘très marqués rendent la

marche impossible ; le malade ne peut manger seul.

Dans les mois qui suivent, atténuation progressive des symptômes et en 1929, bien que rien de particulier n’ait été noté au cours des années précédentes. L'amélioration est manifeste puisque le malade peut manger seul et faire de longues promenades. Cette amélioration ne fait que s’accentuer et en 1932, le tremblement et la rigidité sont minimes. Le malade mange, s’ habille seul et se livre à de petits travaux.

Il est ici évident que l’expression symptomatique est passée par un maximum auquel elle ne s’est pas fixée. Est-ce là une régression ? Nous ne le croyons pas, nous dirons plus loin comment il convient d’interpréter ce fait.

Compte tenu de ce qui a été écrit sur le sujet et de ce que nous avons observé, nous concluons donc que les améliorations réelles et durables sont exceptionnelles. Nous soutiendrons volontiers que leur éventualité n’est même pas à envisager.

Variations fonctionnelles. — Est-ce à dire qu’on n’observe jamais de variations dans la symptomatologie, que celle-ci ne puisse ni s’intensifier, ou s’étendre m se réduire ou s’atténuer ? Ce que nous appelons fixité du syndrome ne va pas jusque-là.

De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier le tableau clinique du parkinsonisme, soit en déclenchant une exagération des troubles fonctionnels soit au contraire, en les atténuant.

Ces variations fonctionnelles sont faciles à saisir quand on vit avec des parkinsoniens.

Tout ce qui vient jeter un trouble dans leur vie habituelle amène une exagération des symptômes.

Il est un fait d'observation courante que les émotions sous toutes les formes provoquent des réactions parfois importantes chez les parkinsoniens.

Le simple fait de proposer une intervention bénigne, telle qu'une ponction lombaire à un parkinsonien valide, le transforme souvent sous l’effet de l’appréhension et de la peur, en un grand infirme. Le malade capable de se lever, de s’habiller, devient au moment de l'intervention incapable de se mouvoir. L'intervention pratiquée, il retrouve rapidement son état antérieur.

Les émotions d'ordre moral entraînent parfois une aggravation prolongée. Nous trouvons un jour une parkinsonienne valide, mère de deux enfants, le visage couvert de sueurs, trémulante, raide, ne se levant plus et cela depuis plusieurs jours. Frappé par cet aspect, nous linterrogeons et elle nous apprend qu’une lettre lui avait apporté de mauvaises nouvelles de ses enfants.

Les menues émotions qui, chez un individu normal entraîneraient des réactions insignifiantes, déterminent chez les parkinsoniens une accentuation des troubles fonctionnels. Ce fait doit entrer pour une large part dans les améliorations subjectives que les parkinsoniens ressentent dans un milieu

hospitalier comme Brévannes où leur vie bien réglée est exempte de tout imprévu.

Le parkinsonien réagit vivement à toutes les perturbations du milieu extérieur. Il est sensible aux saisons, nous l’avons déjà dit. Srcarp, V. Economo attribuent aux froids une influence fâcheuse. « Le froid, dit Vox Economo, augmente la rigidité ». Les fortes chaleurs, le temps orgeux, ne paraissent pas convenir à nos malades. Ils sont prostrés, leur vie végétative semble diminuer, ils se refusent à tout effort, et leur impotence fonctionnelle s’en trouve augmentée. »

Enfin, l’activité ou l’immobilisation des parkinsoniens n’est pas sans influence sur leur état. Dermas- Marsazer à montré l’influence de la mobilisation active ou passive sur l’hypertonisme. Si, en effet, on note ce que deviennent les réflexes de posture d’un membre parkinsonien soumis à la mobilisation active ou passive, on constate que celle-ci a pour effet de diminuer momentanément l'intensité du «temps de détente ». À ces modifications correspond parallèlement une sensation d’assouplissement éprouvée par le sujet. En revanche, l’immobilité accroît sans aucun doute les réflexes de postures. Il résulte donc de ces faits qu’il faut stimuler l’activité motrice des malades. Or, à Brévannes, ils ont tous la possibilité de se livrer à des travaux divers en rapport avec leurs moyens ; les promenades peuvent être longues et nombreuses. Aussi, très souvent nos malades, après un séjour de un à deux mois, sen-