CHAPITRE PREMIER

DE L’INSUFFISANCE ANTITOXIOUE

Si la physiologie nous apprend à connaître la spécialisation fonctionnelle de chaque organe, elle nous enseigne en même temps qu’aucun ne travaille isolément, exclusivement pour son propre compte et qu’il existe entre eux une étroite solidarité (1). Cette synergie se retrouve à l’état pathologique, en ce sens qu’il est bien rare qu’aucun de nos organes reste longtemps malade, sans qu’un ou plusieurs autres subissent le contre-coup de ses altérations. On connaît depuis longtemps l’influence du rein sur le cœur (gros cœur de Traube), du cœur sur la plupart des viscères abdominaux (foie cardiaque, rein cardiaque), l’action des affections hépatiques sur l’état du cœur par l’intermédiaire de la circulation pulmonaire, l’importance des affections gastriques et génitales dans la genèse des troubles, nerveux (neurasthénie, tétanie, etc.). On pourrait multiplier presque indéfiniment ces exemples, et la pathologie interne est en grande partie l’histoire de ces actions et de ces réactions d’organes à organes, voisins ou distants, dont le fonctionnement normal ou patholo-

(1) Gouget. — Thèse Paris, 1895.

gique est lié par des relations circulatoires et nerveuses. Mais, sans aucun doute, c’est dans la pathologie des glandes et des tissus à fonctions antitoxifjues que se montre le plus souvent et le plus complètement cette réci|)rocité d’influence et cette solidarité physiologique, caractérisée ici par les collaborations et les vicariances dans la lutte contre les intoxications. Dans les maladies de tels organes, tout concourt à rendre les troubles morbides particulièrement complexes, la multiplicité d’origine et le nombre des poisons incessamment produits par le jeu même de la vie cellulaire, l’enchaînement et l’extension en quelque sorte nécessaire des lésions ou tout au moins des déviations et des insuflisances fonctionnelles. Ce sont ces notions que nous allons rapidement examiner. Les premières sont classiques. Les secondes sont bien mises'en lumière par les travaux récents de Gouget, qui établissent la fréquence extrême des troubles et des lésions du rein dans les affections hépatiques et inversement. Toutes nous orientent vers la conception d’une fonction générale antitoxique, qui, bien que commise à plusieurs organes, conserve une incontestable unité. L’analyse de plus en plus approfondie du mécanisme de l’urémie et des grands accidents d’insuffisance hépatique, montre que, même pour les cas simples en apparence, l’état du rein ou du foie n’est pas tout dans leur genèse, et apporte une confirmation nouvelle à cette manière de voir. Enfin la clinique nous met souvent en présence de troubles — manifestement d’ordre toxique — dont les termes d’insuffisance rénale, hépatique, encore bien moins ceux de néphrite ou de cirrhose, ne pourraient rendre un compte exact, et pour lesquels la dénomination vague d’insuffisance anti toxique s’impose d’elle même. Quelques-unes de nos observations en sont la preuve.

A. — Les poisons de l’organisme

Nous laissons naturellement de côté tous les empoisonnements de cause exogène, pour ne considérer ici que les auto-intoxications. De cette question même, nous ne retiendrons que ce qu’il faut pour montrer la multiplicité des [)oisons organiques à l’étal normal, les mécanismes divers de leur augmentation et la fréquence de leurs combinaisons d’actions à l’état pathologique.

r Les auto-intoxications a l’état normal. — Toute manifestation vitale est nécessairement liée à une destiTiction organiijue. Les produits de cette destruction sont toxiques [)Our la cellule vivante, et tendent à modifier ou à ari'êter son développement dès qu’ils s’accumulent en quantité suftisante dans le milieu qui la baigne. La toxicité des produits d’assimilation est une propriété générale; vraie pour la cellule de levure, elle l’est pour les cellules dont le groupement forme un organisme humain.

Chez l’homme, en dépit de la difficulté d’obtenir les substances mêmes qui sont produites pendant la vie normale à litre de substances de désintégration, on peut regarder comme démontrée la toxicité des extraits de tissus.

Les travaux de Bouchard furent le point de départ des recherches; il a démontré que l’extrait de 216 grammes de muscle et de 1 17 grammes de foie amènent les convulsions cl la mort.

Rogei* a o|)éré à froid au moyen de l’eau salée à 6 pour 1,000; les extraits de 22 à 23 grammes de rein, en injec-

tion intra-veineuse chez des lapins de 2 kilos, ont donné de l’immobilité et de la somnolence.

Les extraits de foie à la dose de 14 à 20 grammes par kilogramme d’animal amènent la mort en quelques heures, avec myosis, prostration, diarrhée.

La toxicité du tissu musculaire est bien plus faible.

D’autres expériences (coagulation des extraits) montrent que c’est aux matières albuminoïdes contenues dans les tissus qu’il faut rapporter la plupart des accidents obtenus.

D’après leur action nocive, Foa et Pellaconi rangent les tissus de la façon suivante : cerveau, capsules surrénales, testicules, reins, glandes lymphatiques, foie, etc.

Quelques tissus ont une action particulière. Les capsules surrénales contiennent, en dehors d’un ferment fibrinogène, un poison spécial amenant la paralysie, la prostration, le collapsus. Les extraits du corps thyroïde produisent un amaigrissement extraordinaire, elc.

La chimie, bien qu’ayant encore peu étudié les toxalbumines physiologiques, a obtenu des résultats remarquables touchant les bases, analogues aux alcaloïdes végétaux, leucomaïnes de A. Gauthier, et arrive, comme l’expérimentation et l’analyse physiologique, à conclure à la multiplicité considérable des poisons contenus dans les tissus.

Des travaux, en nombre trop considérable pour qu’on puisse les examiner ici, même très rapidement, démontrent la toxicité du sang normal, de l’urine, des sécrétions de toutes les glandes, de la bile, des sécrétions du

tube digestif (1), de la peau, des produits volatils de la respiration en dehors du C0^ Nous ne pouvons que renvoyer à l’article capital de Roger sur les intoxications dans le Trailé de Pathologie générale de Bouchard et aux excellents livres de Charrin sur les poisons de l’organisme.

2“ Auto-intoxications patiiologioues. — A l’état pathologique, des causes nombreuses viennent augmenter les |)roductions des poisons organiijues. Elles jieuvcnt agii‘ par exagération des processus normaux : ce sont toutes les causes de dénutrition trop intense, toutes celles de j)utréfactioii intestinale. Leur mécanisme d’action jjeut être, en second lieu, l’élaboration vicieuse de la matière vivante : telles sont les causes d’oxydation incomplète des matières quaternaires, ou les diathèses, causes héréditaires de viciation de la nutrition. Enfin, elles peuvent altérer les organes antitoxiques, qu’ils le soient par translormation ou par élimination.

Ainsi mises en lumière, les auto-intoxications jouent un rôle considérable dans la plupart des maladies ou affections et tendent à envahir la pathologie tout entière. Car, dans tous ces cas, la nutrition se fait sur un type nouveau et aboutit à la production de substances excrémentitielles plus dangereuses ipie celles qui résultent de la vie normale.

Les substances toxiques sont définies par leurs effefs physiologiques, beaucoup mieux que par leur nature et

(1) Cette toxicité est augmentée encore par les poisons provenant des nombreux microbes qui habitent normalement dans le lube digestif de tout animal vivant.

leurs propriétés chimiques. On les met en évidence par la recherche de la toxicité du sang ou des excrétions, notamment de rurine, ou par leur recherche au niveau des organes malades ou des tissus altérés.

Auto-intoxications d'origine gastro intestinale. — Un grand nombre des accidents survenus au cours des affections stomacales ou intestinales ou des maladies à retentissement gastro-intestinal, sont explicables par l’exagération des poisons produits par l’action des ferments nouveaux ou des poisons relevant des agents figurés.

Un des signes les plus importants de ces auto-intoxication est la présence des acides sulfo-conjugués de l’urine. Elle se traduit cliniquement par la céphalée, l’asthénie, les troubles nerveux, la tuméfaction du foie, ou par des symptômes variés qui rappellent l’empoisonnement par l’atropine, éruptions scarlatiniformes, dilatation pupillaire, sécheresse de la gorge et.de la peau.

Ces accidents se produisent aussi bien dans la constipation que dans la diarrhée, dans les affections chroniques du tube digestif.lls diffèrent du tableau de la stercorémie par obstruction. On connaît les rapports des troubles gastriques et intestinaux avec les altérations du système squelettique, l’ostéomalacie, le rachitisme, l’origine gastrique de certaines tétanies, etc.

L' auto-intoxication dans les affections rénales n’est ni moins fréquente, ni moins importante, ni de formes moins variées.

Le rôle des composés ammoniacaux, des bases, des sels de potasse, des matières extractives a été successivement analysé. L’hyjjertoxicité du sérum des urémiques a

été mise sous la dépendance des matières albuminoïdes, produits d’une nutrition viciée plus encore que de la rétention des poisons urinaires.

On a étudié les lermentations de l’appareil génito-urinaire.

L' aiüo-inloxicalion dans les afjecîions hépatiques a été rattachée à l’altération des j)ropriétés antitoxiques du foie par excrétion et surtout par transformation. Le foie agit pour les transformer sur les alcaloïdes végétaux, les poisons putrides d’origine intestinale, les peptones, les sels ammoniacaux à acide faible, les pigments, les poisons microbiens. On voit la diversité considérable des poisons qui naîtront de l’insuffisance antitoxique du foie. L’insuffisance de la fonction uropoïétique peut y ajouter encore la formation d’ammoniaque et d’acides amidés toxiques. Corrélativement est atteinte la fonction glycogénique du foie.

Le dosage de l’urée et de l’Az total, la recherche des acides amidés, des pigments normaux ou non de la bile, de la glycosurie alimentaire, de la toxicité urinaire seront des moyens de diagnostic sur lesquels nous ne pouvons insister, mais dont est manifeste la relativité de leur valeur, suivant l’intégrité ou l’atteinte des fonctions gastro-intestinales d’un côté, rénales de l’autre.

L' aulo-inloxicaîion par insuffisance thyroïdienne se traduit par la cachexie strumiprive. L’ablation du thyroïde amène la mort en quelques jours dans la somnolence, l’apathie, la tétanie. Hofmeistera obtenu chez les jeunes animaux l’arrêt du développement du système osseux.

11 s’agit bien d’intoxication, car sang et urine ont leur toxicité augmentée. dey a constaté que le sang des thyroï-

dectomisés a la |)ropriété de produire des contractions librillaires absolument significatives. I.eur urine renferme des sels biliaires, de l’albumine, du sucre (Laulanié, Gley, Masoin). Enfin Lindermànn a prouvé que le corps thyroïde détruit certaines substances telles que la .xantliine et la caféine.

Les affections de la glande pituitaire, des capsules surrénales, du thymus, delà rate, des ganglions lymphatiques, de la moelle des os, s’accompagnent de troubles manifestement de la nature des empoisonnements. Tels les syndromes de l’acromégalie et de la cachexie addisonienne. Les travaux de ces dernières années nous ont enfin appris que toutes les glandes, même à conduit excréteur, possèdent une sécrétion interne, et que toutes prennent probablement une part de la tâche dans la défense de l’organisme contre les poisons.

L' auto-intoxication est probable dans les affections cutanées de quelque étendue. Le vernissage amène rapidement la mort avec hypothermie, albuminurie, diarrhée, congestions diverses allant jusqu’aux hémorragies parenchymateuses. Kianine a trouvé une peptotoxine dans le sang des chiens brûlés au vernis. Griffiths a trouvé dans l’urine des eczémateux une ptomaïne' vénéneuse.

Les affections de l’appareil respiratoire et du cœur peuvent aussi modifier les produits de désassimilation organique, soit en apportant des modifications dans les vitesses et les pressions du milieu intérieur, soit en changeant les conditions de l’oxygénation et de l’élimination du CO^ et des poisons volatils.

Le rôle du sijslème nerveux peut être double dans les intoxications

11 est d’abord le plus sensible de tons les tissus à l’action des |)oisons; et un bon nombre d’affections nerveuses relèvent des modifications dans la nutrition cellulaire et sont dues à la formation des substances toxi- (pies ; et i)armi les symptômes des auto-intoxications les plus nombreux peut-être et les plus gros relèvent d’une alleintc' fonclionnelle du système nerveux. Pour Pierret, Gauthier, Prii'ger, Bienstocli, certaines formes de folie relèvent d’une auto-inloxicalion. Les recherches expérimentales de Mairet et Pose (Archives de Physiologie^ 1892j ont mis en lumière la toxicité de l’urine des aliénés.

Cett(‘ toxicité diminuée dans la démence sénile et dans les [)ériodes de calme de la folie, augmente dans la folie et dans certaines formes de dépression mentale. Les recherches de Brieger ont montré que l’urine des excités |)roduit des convulsions et un abaissement thermique. Pour Abundo la toxicité du sérum est supérieure à la normale chez les excités, inférieure chez les déprimés. Régis et Chevalier-Lavaure ont vu que la variation de toxicité du sérum et de l’urine se fait en sens inverse.

Féré, chez les épileptiques, a trouvé ‘que l’urine d’avant la crise a des propriétés convulsivantes dues en partie aux bases découvertes par Griftiths et Ghiaruttini, en partie à des substances encore inconnues.

Bonnet et Silvert ont retiré des ptomaïnes des urines de basedowiens.

D’un autre côté, 1 influence du système nerveux sur la nutrition est depuis longtemps admise ; les déviations de cette inlluence peuvent aboutir à l’intoxication.

Les maladies infectieuses apportent elles aussi des mo-

difications importanles à la nuUâlion. A côté des poisons microbiens, dont la nature est d’ailleurs mal connue, elles causent l’apparition, dans l’organisme, de poisons produits par l’organisme sous l’influence des germes pathogènes, de poisons provenant du tube digestif, de poisons provenant de la désassimilation augmentée ou pervertie. En dehors des travaux nombreux, que nous ne pouvons même énumérer ici, cette proposition reçoit une preuve indirecte mais de grande valeur dans cette remarque générale que les poisons décelés chez les malades sont des alcaloïdes alors que dans les cultures on trouve d’une manière générale des albumines et des peptones.

Des faits analogues s’observent dans le cancer et la leucémie (Adamkiéwickz).

L’auto-intoxication est l’aboutissant normal des troubles nutritifs héréditaires, des diathèses. L’élaboration de la matière se faisant d’une façon défectueuse, il en résulte la formation de substances qui doivent nuire au fonctionnement régulier de l’organisme. Le trouble peut se porter sur les albumines ou les hydrates de G, d’où production exagérée d’acide urique, de sucre, d’acides gras volatils, du syndrome de l’acétonurie, etc.

Enfin la notion des troubles nutritifs secondaires aux diathèses à une miiltitude de maladies toxiques ou infectieuses, aux intoxications exogènes, etc., est un exemple de la facilité avec -laquelle se combinent et se compliquent les facteurs d’intoxication dès qu’une première atteinte a été portée à l’être vivant soit dans le fonctionnement intime des cellules, soit dans ses organes de défense antitoxique ou même dès qu’un agent toxique est introduit ou produit dans l’organisme d’une façon un peu prolongée.

« Aux sources multiples d’intoxication l’organisme op-

» pose trois moyens de défense : l’élimination par les ') liquides excrémentitiels : la production des substances » antitoxiques (sécrétions internes); la transformation » des poisons. » (1).

Enfin la connaissance des propriétés vicariantes des organes achève d’éclairer le mécanisme des auto-intoxications.

B. VdcAKIANCES ET SOLIDARITÉ DES ORGANES ANTITOXIQUES

Les relations physiologiques et pathologiques réciproques du foie et du rein sont de beaucoup les mieux étud iées. Elles peuvent servir en quelque sorte de type des rapports entre organes et tissus anti toxiques. Des travaux nombreux deux fois complétés et. synthétisés par Gougetont bien établi leur réalité et suffisammènt éclairci leur détail.

D De l’influence des maladies du foie sur l’état des REINS. — C’est le titre même de la thèse de Gouget,

a) Il étudie d’abord l’état anatomique du rein dans l'ictère. Il arrive à cette conclusion que le passage prolongé des éléments de la bile à travers le rein amène, outre l’infiltration pigmentaire, une désintégration granuleuse, un éclaircissement progressif et parfois une dégénérescence graisseuse des épithéliums. Ces lésions caractérisent ce que l’on peut appeler le rein biliaire. L’expéri-

(1) Roger. — Pathologie générale^ t. I, p. 8.32.

mentalion montre que la |)art principale dans leur production revient à l’action des sels biliaires.

ô) Etat anatomique des reins dans les maladies du foie non accompagnées d’ictère.

Cliniquement dans la cirrhose atrophique du foie les lésions rénales les plus fréquemment observées sont la forme scléreuse du mal de Briglit et la congestion du rein et dans bien des cas une légère dégénérescence graisseuse des épithéliums. Dans le cancer du foie on rencontre très souvent cette dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales des tubuli contorti. Mais la pathogénie de ces lésions est difticile à interpréter et leur liaison exclusive avec l’affection hépatique fort malaisée à établir. La plupart des auteurs invoquent pour les expliquer soit une concomitance d’action des mêmes causes sur les deux organes, soit une influence indirecte des lésions du foie sur celles du rein. La congestion du rein, par exemple, pourrait trouver sa raison d’être dans des compressions vasculaires exercées par l’ascite des cirrbotiques.

Cependant, de quelques rares cas cliniques qui échappent nettement à une semblable interprétation et de l’expérimentation, Gouget conclut que les lésions rénales sont presque aussi fréquentes ici que dans les affections hépatiques avec ictère. A part l’infiltration pigmentaire, elles sont semblables aux précédentes.

On peut les reproduire par l’expérimentation; celle ci montre que les différents principes anormaux contenus dans l’urine au cours des maladies du foie, sont toutes })lus ou moins toxiques pour le rein. Les plus toxi(jues paraissent être les matières extractiN'^s, surtout la leucine, la tirosine et la taurine, puis les peptones.

En somme, les principaux caractères des lésions rénales d’origine hépatique sont les suivants : il s’agit de

lésions de nature dégénérative, frappant répithéliiim des tubes contournés et des branches ascendantes de Henlé ; elles laissent intacts les gloinérnles et les vaisseaux, aussi bien que le tissu interstitiel. Enfin, les altérations ne sont pas massives -et généralisées, mais elles frappent un nombre de tubes assez restreint et se trouvent souvent réparties en foyer.

Cj Au point de vue symptomatique, finfluence des affections (lu foie sur le rein se traduit par des modifications (le la diurèse. Ces modifications renseignent mal sur l’état anatomique du rein.

cl) On relève l’influence fâcheuse des altérations un peu étendue des reins sur les affections du foie.

e) Enfin, Gouget rattache les altérations rénales en (juestion au groupe des' néphrites toxiques. Il faut donc les rapprocher de celles de la goutte, du diabète, des dyspeptiques, des surmenés, des chlorotiques, des néphrites par suppression des fonctions de la peau, et de certains cas d’albuminurie intermittente. 'Coûtes ces né])hrites sont sous la dépendance soit d’une désassimilation exagérée, soit d’une insuffisance antitoxique, ou des deux.

Des travaux ultérieurs, surtout ceux de Chauffard, de Cavasse et Castaigne, corroborent les données précédentes, en montrant qu’en dehors des ’ lésions matérielles enregistrées par Gouget, des troubles fonctionnels du rein peuvent apparaître chez des sujets dont les fonctions hépatiques sont primitivement atteintes. Il résulte clairement de leurs recherches (1) sur l’élimination de l’urée.

(1) Chauffard. — Perméabilité rénale dans les ictères infectieux. Presse médicale. 98.

de tous les matériaux fixes et du bleu de méthylène injecté, que l’élimination rénale se fait, chez les hépatiques, suivant un type intermittent. Les intermittences sont d’autant plus précoces et nombreuses que le fonctionnement de la cellule hépatique est plus comj)romis.

2» Des altérations hépatiques dues a l’imperméabilité RÉNALE. — Les premières indications de rapports de cet ordre entre le rein et le foie ne remontent pas au-delà des travaux de Ilanot (gros foie dans le mal de Bright. Archives générales de médecine, 1888). D’après lui, on constate fréquemment, chez les brightiques, une hypertrophie plus ou moins considéi'able du foie. Passagère ou permanente, elle résulterait du surcroît de travail accompli par le foie pour corriger les elfets de l’insuffisance rénale. Gaume, dans sa thèse sur le Foie brightique (Paris, 1889) en donne la description anatomique. L’organe est gros, de consistance normale, d’une pâleur spéciale à la coupe. 11 présente des ectasies des capillaires du lobule, des cellules lobulaires mal distinctes, à contours effacés, à noyaux hypertrophiés et à protoplasma en dégénérescence granuleuse.

Les recherches expérimentales d’Ebstein et de Popow (1892) viennent à l’appui de ces données de la clinique.

Chauffard et Gavasse. — Perméabilité rénale chez les hépatiques. Presse Médicale, 1898, 12 mars.

Chauffard etCaslaigne. — Valeur séméiologique de l’épreuve du bleu de méthylène chez les hépatiques. Société médicale des hôpi taux, 1898, 22 avril.

Chauffard et Castaigne. — L’épreuve du bleu et les éliminations urinaires chez les hépalhiques. Journal de physiologie et de pathologie générale, 1899, n® 3.

Celles de Monari et de Gouget ont la même portée. Tous ces auteurs ont obtenu des lésions hépatiques manifestes, soit par la ligature des uretères, soit par celle des artères rénales.

Les causes de raccumulation élective des poisons urinaires dans le foie, dans le cas de rétention de ces poisons, n’est guère explicable que par des affinités chimiques, en rapport avec la fonction antiloxique de la glande hépatique. Roger a démontré que le foie est capable d’arrêter 50 0/0 de poisons urinaires. Baylac a montré que chez les animaux néphrectonisés, la toxicité des extraits de plusieurs organes reste à peu près normale, alors que celle des extraits de foie est considérablement augmentée.

D’autres expériences s’efforcent d’établir la nature des poisons dont la rétention et l’accumulation peuvent amener des altérations du foie. Roger, dans sa thèse (Action du foie sur les poisons. Paris, 1887), montre que les poisons minéraux ne sauraient être en cause. Popow et Oppler établissent que, en effet, c’est un principe organique, l'urée, qui s’accumule dans le foie. On a objecté le peu de toxicité de l’urée ; la dose mortelle en solution au dixième n’est pas inférieure à 6 grammes 43 par kilogramme d’animal, d’après Bouchard.

Or, la rétention de l’urée dans le foie paraît pouvoir approcher de ce chiffre. Jaccoud et Berlioz en ont trouvé, dans un cas de néphrite aiguë, 5 gr. pour 1000 dans le sang, proportion certainement inférieure à celle que contenait le foie, organe électif. Les expériences de Aporti et Planchon /Morgagni, 1901, avril) ont prouvé le bien fondé de ces présomptions. Gouget enfin (1) a obtenu dans

(1) Gouget. Presse médicale. Janvier 1902.

quelques cas chez le lapin, par injections intraveineuses de fortes closes d’urée, des foies augmentés de volume et présentant des lésions de tuméfaction transparente analogues à celles observées dans le foie cholérique par Hanot et Gilbert. Dans les cas où le foie était simplement congestionné, Gouget a trouvé que l’atteinte de la cellule hépatique était néanmoins [)rofonde, puisque le glycogène notammentavaitdis|)aru.Bussi (1) a fait la mêmeconstatation chez les animaux atteints d’urémie expérimentale. « En résumé, l’expérimentation confirmant les données de la clinique montre que la rétention des [)oisons urinaires de l’organisme peut détei’miner certaines altérations hépatiques et permet d’ajouter que, dans la production de ces altérations, un rôle important sinon exclusif revient à l’urée.

3' Conception moderne de l’urémie et de l’ictère GRAVE. — b) Ictère grave ; grands accidents d'insuffisance hépatique. — Les premières théories des graves accidents de l’insuffisance hépatique -sont condamnées aujourd’hui par leur exclusivisme même. Une des plus ancien nés, reprise récemment par Leyden est celle de la cholémie. On sait, en effet, la haute toxicité de la bile, neuf fois supérieure à celle de l’urine, d’après Bouchard. Elle s’exerce sur le cœur, les vaisseaux et les globules sanguins, et Bickel,

J puis Biedl et Kraus ont mis hors de doute l’action extrêmement nocive des sels biliaires pour tous les tissus et pour 1e cerveau en particulier. Mais l’ictère ne paraît nullement être une conséquence de l’insuffisance hépatique ; il est simplement l’expression d’un trouble excrétoire et non sécrétoire. Et malgré les hypothèses de Min-

(1) Bussi. « Delta glicogenesi epatica negli animali uccisi per urinencia provocator. » Gazz. degli Osped. 1900, 12 août.

kowski, Liebermeister et Pick, on admet que la, cholérine n’expli(jue pas plus la grande insuffisance hépatique que l’urinéinie, l’urémie.

La théorie de l’acholie, émise par Virchow, marque évidemment un progrès, mais elle est certainement incomplète. La connaissance des fonctions multiples du foie en constitue à l’avance une preuve des |)lus fortes. « Ce ne sont pas seulement les éléments destinés à la » formation de la sécrétion biliaire qui restent dans le » sang, disait Fi*erichs (1), ce sont encore toutes les ac- » tions e.xercées sur les éclmnges |)ar ce [luissant organe » qui se trouvent suspendues. Il passe aussi dans le sang » des substances étrangères au sang normal. » On ne doit jias donc se demander, comme font fait Frerichs luimême, Lancereaux qui attribue la plus grande importance à la suppression de la glycogénie, comme Withla qui fait dépendre les accidents de l’accumulation de l’urée, comme Hahn et Pawlow qui incriminent l’acide carbonique, il ne faut pas se demander quelle est la substance qui produit les accidents.

La suppression des fonctions du foie amène la perte de la glycogénie ; l’acholie ; la perte de l’uropoïèse lié-paii- (pie, d’où intoxication par les substances qui servent normalement à former l’urée et diminution notable d’un agent diurétique important; la perte de la fonction anlitoxique et bactéricide du foie dont on voit les conséquences ; enfin la perte de l’action du foie sur les albuminoïdes, les graisses, le fer et certains pigments. Il est logique après cela de penser que l’insuffisance hépatique comme l’insuffii-

(1) Cité par Gouget, in Insuffisance hépatique. — Coll. Léaaté, 190ü.

sance rénale donne lien à une infeoxicalion complexe. (GoLiget). Mais ce n’esL pas tout. La plupart di*s fonctions du foie ne sont nullement spécifiques; elles appartiennent aussi à d’autres organes et sont seulement plus ou moins prédominantes dans le foie. On peut considérer certaines suppléances comme probables pour peu que l’insuffisance hépatique n’ait pas éclaté avec une soudaineté trop grande. Il est donc vraisemblable que l’atteinte de ces organes de suppléance, parmi lesquelles le rein tient le premier rang, aggrave les accidents de l’insuffisance dans des proportions considérables. Cette atteinte n’est pas douteuse dans un grand nombre des cas où ces accidents amènent la mort.

Sans assimiler, qomme Rokitansky et Donovan, l’insuffisance hépatique à l’urémie, il faut admettre que l’état du rein peut exercer une influence prépondérante sur l’évolution de la terminaison des accidents. Les troubles rénaux de l’insuffisance hé])ati([ue ne manquent pour ainsi dire jamais ; l’abaissement du taux de l’urée, l’oligurie qui peut aller jusqu’à l’anurie dans l’atrophie jaune aiguë, les intermittences dans l’élimination du bleu sont les symptômes de cette insuffisance. Et Chauffard attache à ces intermittences de l’élimination du bleu de méthylène une grande importance aussi bien au point de vue du pronostic que du diagnostic.

Les lésions mêmes du rein sont affirmées fréquentes par Bouchard, Rendu, Charrin, Lancereaux, Gaucher, Albu et bien d’autres. Ces lésions' de néphrite épithéliale aiguë ou chronique, les expériences de Hahn, Massen, Nencki et Pawlow démontrèrent qu’elles se produisent quand on soustrait la masse sanguine à l’action antitoxique du foie (fistule d’Eck avec ligature tantôt du bout supérieur de la 'Veine Cave, tantôt du bout supérieur de

la N'^eine Porte). Gongel a réussi à déterminer les mêmes lésions rénales en produisant expérimentalement l’insuffisance hépatique et en injectant à plusieurs reprises des urines de cirrhotiques ou cancéreux hépatiques. En somme, rinsuftisance de l’émonctoire hépatique est presque fatalement suivie à un moment donné de l’insuffisance de l’émonctoire rénal (Lancereaux, Massalongo). Il doit en être de même des autres organes ou tissus à fonctions antitoxiques plus ou moins vicariantes de celles du foie. Et l’état auquel succombent les grands insuffisants hépatiques est sûrement un empoisonnement complexe par la multiplicité des poisons, des fonctions troublées et des organes atteints.

b) Urémie. — La conception pathogénique de l’urémie a subi une évolution analogue à celle de l’ictère grave. Ici les théories sont plus nombreuses encore. On a invoqué l’œdème cérébral (Owen Rees, Traube), l’urémie proprement dite ou rétention de l’urée (Wilson ),l’ammonémie (Frerichs), l’empoisonnement par le carbonate d’ammoniaque (Treitz), la créatinémie et l’arrêt des échanges (Schottin, Voit, Chalvet), l’intoxication par les sels de potasse (Felz et Ritter). Entin on arrive à la doctrine des poisons multiples telle que l’a édifiée Charles Roucliard. L’urémie est pour lui un empoisonnement complexe dont on trouve les principaux éléments dans la désassimilation incessante des éléments anatomiques, dans l’alimentation, dans les putréfactions intestinales. Nous avons vu le rôle du foie dans la genèse et l’aggravation des phénomènes toxiques primitivement liés à l’insuffisance de la dépuration urinaire ; Debove a pu parler d’urémie hépatique, et (ihauffard de toxémie hépato-rénale.

Legendre (1), dans une leçon clinique, dit que « l’insuffisance hépatique peut jouer un rôle important dans la genèse des accès de dyspnée de certains urémiques ». Bernard considère comme non douteux qu’un certain nombre de phénomènes dits urémiques relèvent deviciar lions fonctionnelles d’autres organes que le rein, et surtout du foie, viciations qui surviennent toujours à un certain moment de l’évolution des néphrites (2). Il a, en effet, trouvé furobilinurie dans les 7 cas d’urémie qu’il a observés, bien que l’imperméabilité rénale ait dû apporter un obstacle à l’élimination de l’urobiline. Gastaigne (3) déclare également que souvent dans l’urémie les symptômes d’insuffisance hépatique ou cardiaque dominent la scène. Et s’il existe des cas comme ceux observés par Gastaigne et par Bernard, où les accidents de furémie convulsive ou comateuse éclatent alors que l’imperméabilité rénale est loin d’être complète, il faut bien que dans ces cas interviennent des facteurs d'intoxication autres que la rétention urinaire et l’insuffisance rénale.

11 est bien probable qu’il en est ainsi chaque fois que furémie succède à la néphrite chronique ; pendant une période plus ou moins longue, les éliminations supplémentaires parla peau, le poumon, les glandes salivaires, la transformation ou la neutralisation des poisons par les

(1) Legendre. — De quelques gros foies, Semaine médicale, 1897, n° 3.

(2) Bernard. — Les fonctions du rein dans les néphrites chroniques. Société méd, des hôpitaux, 26 janvier 1900, et thèse Paris

(3) Gastaigne. — Thèse Paris 1900. « L’épreuve du bleu de méthylène et la perméabilité rénale » .

organes antitoxiques, ont contrebalancé les effets désastreux de la rétention des ])oisons ; et l’urémie terminale éclate dans un organisme épuisé par la lutte, à l’occasion d’une accumulation brusque de poisons par l’alimentation, à la lin d’une infection au moment où devait se produire la décharge des toxines, etc. Ainsi le terme d’urémie singulièrement élargi en arrive à désigner des empoisonnements d’origine interne dans la genèse desquels une lésion rénale n’a pas même le rôle principal.

4° Relations fonctionnelles des organes antitoxi-

QUES AUTRES QUE LE FOIE ET LE REIN. — CeS relations SOIlt loin d’être aussi bien démontrées que les premières. Et cependant il n’est pas douteux que corps thyroïde, capsules surrénales, ganglions lymphatiques et globules blancs, thymus, rate, moelle osseuse, ne participent à la défense de l’organisme aussi bien à l’état normal qu’à l’état pathologique. Nous avons montré plus haut, en résumant trop rapidement des travaux considérables par leur nombre et leur valeur, que ces organes sont bien pourvus d’une fonction antitoxique.

Il devient nécessaire, dit Cdiarrin (Poisons de l’organisme, poison des tissus, page 10), d’examiner au point vue toxique certaines glandes, le corps thyroïde, le thymus, les capsules surrénales, les testicules, l’appareil utéro-ovarien, la rate, non seulement parce que. ces glandes renferment des produits offensifs, mais surtout parce que leur suppression, pour quelques-uns au moins, entraîne des accidents en grande partie de l’ordre des empoisonnements.

En ce qui concerne le thymus, des observations de Marie font apercevoir les synergies {}ui relient ce viscère au

corps thyroïde; cet auteur a noté des sortes de reviviscence du thymus au cours du myxœdème, de la maladie de Basedow, de l’acromégalie. Rogowitch a établi que chez les thyroïdectomisés il y a hypertrophie compensatrice du corps pituitaire.

Pour Herzen il existe une synergie organique entre la rate et le pancréas ; une sécrétion oxydante de la rate aurait une influence marquée sur la genèse de la trypsine. Les maladies, les suppressions de ce viscère favorisent ou retardent l’évolution des virus, entraînent des modifications hématiques, que les organes suppléants font plus ou moins complètement disparaître. La moelle osseuse paraît se trouver parmi ces organes de s-uppléance. On connaît, d’autre part, le rôle des macrophages d’origine splénique dans la fonction antitoxique et bactéricide du foie. La rate, aussi bien que le pancréas, a une influence sur la glycogenèse. La solidarité de ces trois glandes, dit Arnozan (1), foie, pancréas, rate, s’accuse, se détermine ainsi de plus en plus nettement, à mesure que progresse leur étude.

11 n’y a rien là, sans doute, qui prouve directement que ces organes sont aptes à se suppléer, à s’entr’aider dans la défense de l’économie ; maison voit disparaître, au moins partiellement, sous le jour de la physiologie normale et pathologique, les barrières si nettes, de la disposition anatomique et de la situation géographique des organes. Et dans le domaine des glandes internes et des organes antitoxiques on arrive à cette notion, mise en avant pour le système nerveux par le professeur Grasset, qu’à côté de l’anatomie vraie, descriptive, il y a place pour une anatomie physiologique et clinique.

(1) Arnozan. — Article Pancréas, in Traité de Pathogén. de Bouchard, tome V, page 108.

C’est de cette manière indirecte que nous avons vu naîlre et se développer au cours de ce chapitre, issue de la masse des faits que nous avons passés en revue, l’idée d’une fonction antitoxique générale, dont l’insuffisance explique bon nombre de processus toxiques et d’empoisonnements complexes. En attendant des preuves expérimentales et une analyse forcément très difficile à réaliser, c’est la clinique qui apporte les présomptions les plus fortes en faveur de cette idée. C’est eu clinique surtout qu’on est conduit à em[)loyer fexpression d’insuffisance antitoxique pour dénommer des troubles qu’elle est impuissante à analyser dans leur détail et à définir avec plus d’exactitude. Les symptômes de l’insuffisance hépatique ou rénale ne sont pas propres à ces états morbides. On peut observer des troubles absolument comparables dans des cas où le point de départ est une lésion rénale nettement diagnostiquée, dans d’autres où le foie est primitivementen cause, dans d’autres, enfin, où l’analyse clinique la plus minutieuse est impuissante à déceler une lésion organique. Il en est ainsi de l’exagération des réflexes tendineux, et les autres signes d’hyperexcitabilité compris sous la dénomination de petits signes du brigthisme ; on les rencontre aussi bien chez les anémiques que chez les lithiasiijues avec accidents de rétention biliaire, chez des cirrhotiquesatrophiques aussi bien que chez des brightiques. Tous ces malades sont atteints d’insuffisance antitoxique.