INTRODUCTION

SUITES ELOIGNEES DES BLESSURES DE GUERRE EN GENERAL ET DES BLESSURES DU THORAX EN PARTI- CULIER.

Un point très important de la pathologie de guerre est l’étude de l’évolution ultérieure des blessures, longtemps après le traumatisme et la détermination des lésions consécutives à longue échéance au passage du projectile à travers les tissus.

Tout n’est pas fini, en effet, lorsque, le blessé ayant échappé aux manifestations graves immédiates de son traumatisme, la plaie superficielle est guérie et les orifices de pénétration du projectile cicatrisés. Nous connaissons, pour prendre un exemple courant, ces séquelles nerveuses si fréquentes qui survivent à la cicatrisation des blessures des membres, même les plus légères en apparence, et qui après avoir immo-

bilisé les blessés durant de longs moiïs dans les hôpitaux ou les dépôts se terminent trop souvent par des impotences définitives.

Est-il besoin de citer dans ce domaine non seulement ces paralysies et ces contractures typiques déterminées par des altérations organiques profondes des nerfs périphériques (sections nerveuses, névrites par compression, névrites infectieuses), mais encore ces troubles plus vagues de la motricité et de la sensibilité (douleurs, contractures, surréflectivité tendineuse) qui, joints à des troubles vaso-moteurs et amyotrophiques importants ont été réunis par M. Babinski sous le nom de contracture réflexe et dont la nature ou purement psychonévrosique ou névritique (1) ou vasculaire (2) ou sympathique (3) est encore indéterminée ?

De même, dans les traumatismes du crâne, lorsque le patient a échappé grâce à une trépanation précoce aux accidents immédiats du coma ou de la méningoencéphalite infectieuse, il peut conserver dans tous les domaines de l’activité cérébrale des troubles divers qui sont les reliquat, plus ou moins tardifs des lésions indélébiles de la substance nerveuse : hémiplégie, monoplégies diverses, astéréognosie, hémia-

(1) Georges GUILLAIN et A. BARRÉ. — L' La névrite irradiante ». Soc. Méd. des Hôp., 1 avril 1916.

(2) H. MeiGe et M ATH-BÉNISTY. — « De l'importance des lésions

vasculaires associées aux lésions des nerfs périphériques ». Bull. et Mém. de la Soc. Méd. des Hôp., 12 mars 1915.

(3) R. LERICHE. — « De la causalgie envisagée comme une névrite du sympathique et de son traitement par la dénudation et l’excision des plexus nerveux périartériels », Pr. Méd., 20 avril 1916.

nopsie, aphasie, vertiges, épilepsie et même troubles mentaux (1).

Il en est de même pour les blessures du thorax. Qu’elles s’accompagnent ou non de pneumothorax primitif et d’emphysème sous-cutané, comme cela arrive surtout pour les vastes plaies béantes par éclat d’obus de la paroi costale, ou encore de pneumothorax enkysté secondaire, comme celui dont M. Emile Sergent à rapporté récemment l’observation à la Société Médicale des Hôpitaux, on sait que les plaies de poitrine exposent toujours les blessés à des complications sévères immédiates (2).

Est-il besoin de rappeler ici que les deux manifestations graves précoces des plaies pénétrantes de poitrine sont l’hémorragie et l’infection :

1° Hémorragie primitive, sous forme d’hémothorax ; hémorragie secondaire sous forme d’hémorragie abondante intrapleurale ou, ce qui est beaucoup plus rare, d’hémoptysies rebelles ;

2° Infection primitive, sous forme d’empyème consécutif à l’évolution suppurative de l’hémothorax ; infection secondaire, enfin, due aux réactions inflammatoires développées autour du projectile et dont les manifestations peuvent aller depuis la pneumonie

(1) M. VILLARET. — « Séquelles nerveuses de 100 cas de traumatismes cranio-cérébraux ». Académie de Médecine, 11 avril 1916.

(2) Ces complications immédiates viennent d’être décrites d'une façon très complète dans la thèse toute chirurgicale d’ailleurs, du Docteur Champion de Nancy : Contribution à l'étude des plaies péné-

trantes de poitrine.

récidivante jusqu’à l’abcès intrapulmonaire et la pleurésie de voisinage.

Lorsque par une thérapeutique appropriée le blessé de poitrine a échappé à toutes ces complications immédiates et que ses plaies superficielles sont cicatrisées, pas plus que le trépané ou le simple blessé des membres il n’est encore guéri. Ce n’est pas sans dommage que le projectile — balle, éclat d’obus ou shrap-

nell — a traversé un tissu aussi délicat que celui des organes respiratoires.

1° Si, dans certains cas, la plaie pleuro-pulmonaire déterminée par le corps étranger peut se cicatriser sans laisser de traces appréciables — et nous verrons que la chose est possible, — on a le droit de penser qu’en général le projectile a signalé son passage en déterminant en plein parenchyme pulmonaire des réactions inflammatoires qui, sans aller jusqu’à la suppuration ou l’abcès, pourront donner lieu à un foyer de congestion plus ou moins actif, accompagné de la production à ce niveau d’une exsudation inflammatoire muco-purulente, fibrineuse ou même sanglante.

2° À côté de ces lésions pulmonaires inflammatoires en évolution et non cicatrisées, il y a lieu de penser encore que, dans d’autres cas correspondant à une meilleure défense de l’organisme, l’irritation créée par le passage du projectile n’aboutit qu’à un processus de sclérose pulmonaire plus ou moins étendu, à tendance cicatricielle — état voisin de l’emphysème localisé et comparable à ce que l’on observe par exemple dans les tuberculoses chroniques, à forme fibreuse

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et guérissable. Si le projectile est présent, c’est cette réaction fibreuse qu’il détermine autour de lui qui permettra son enkystement dans une coque plus ou moins dense (1). Et si ces lésions inactives de sclérose pulmonaire sont évidemment moins à craindre que les foyers inflammatoires, exsudatifs ou congestifs, elles ne nous semblent pourtant pas négligeables.

3° Enfin, il y a lieu de considérer encore une troisième éventualité : c’est celle où le passage du projectile s’est manifesté non plus par des altérations du poumon mais par des lésions de la plèvre, soit que le corps étranger y soit encore inclus, soit qu’il se trouve dans l’écorce même du poumon et qu’il aït déterminé une pleurésie de voisinage, ou enfin que la pleurite soit le reliquat de l’inflammation pleurale primitive, consécutive à l’hémothorax du début.

Telles sont les différentes lésions fardives dont l’existence nous apparaît a priori à la suite des plaies pénétrantes de poitrine et dont la persistance pourra se prolonger fort longtemps après le traumatisme.

Et c’est ainsi que parmi les anciens blessés qui encombrent les hôpitaux de l’arrière ou les dépôts, à côté de ces nombreux malades atteints de manifestations nerveuses multiples dont nous avons cité l’exemple au début de cette étude, on trouve tout un lot d’anciens blessés du thorax, lesquels se plaignent, de longs mois après leur blessure, de troubles fonctionnels

(1) Ces réactions fibreuses du poumon sont signalées aussi dans le travail du Docteur Champion déjà cité.

respiratoires plus ou moins précis (toux, dyspnée, etc.), sur lesquels nous aurons l’occasion de nous étendre plus longuement dans le chapitre qui suit. Mais si, pour la première catégorie de malades à laquelle nous faisions allusion, les sequelles nerveuses consécutives à leur blessure se manifestent par une série de symptômes tout particulièrement étudiés depuis la guerre et qu’un examen clinique et électrique complet permettra de dépister : — recherche des différents réflexes idio-musculaires et de certains réflexes particuliers, tels que le réflexe oculo-cardiaque pour les traumatismes du crâne (1), exploration électrique de l’excitabilité neuro-musculaire et des réactions de dégénérescence, analyse minutieuse de la sensibilité objective, recherche précise des troubles vasomoteurs et de ceux de la régulation thermique, examen de certains troubles trophiques spéciaux, tels que les altérations des ongles, les modifications du système pileux (2) et même des empreintes digitales (3) dont on a montré récemment l’importance diagnostique, — si l’appréciation de ces différents stigmates permet d’être fixé sur la nature organique ou simplement fonctionnelle des troubles nerveux tardifs présentés par un grand nombre de blessés, il

(1) Maurice LOEPER. — « Le réflexe oculo-cardiaque dans les grands traumatismes nerveux. » Progrès Médical, n° 40, nov. 1915. (2) Maurice VILLARET. — « Contribution à l’étude des troubles du

système pileux et de la sudation spontanée des membres au cours des lésions traumatiques de guerre des nerfs périphériques. » Bull. et Mém. de la Soc. Méd. des Hôp., 26 novembre 1915.

(3) CESTAN, Paul DESGOMPS et EUZIÈRE. — « Les altérations des empreintes digitales dans les lésions nerveuses traumatiques, » Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 28 avril 1916.

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n’en est pas de même pour les anciens blessés du thorax.

Chez ceux-ci, en effet, il est fort difficile d’affirmer ou de nier par le seul examen clinique l’existence de ces lésions tardives, pulmonaires ou pleurales, évolutives ou cicatricielles dont nous avons montré tout à l’heure qu’il était logique d’admettre la persistance. A plus forte raison, est-il difficile d’en préciser la localisation, l’importance ou l’étendue. L’examen clinique complet des différents symptômes fonctionnels, généraux ou Stéthoscopiques présentés par ces malades est insuffisant dans bien des cas, d’une part pour déceler l’existence de ces lésions très limitées ou profondément situées dans le poumon, d’autre part pour en déterminer le siège ou la nature.

Et pourtant la connaissance exacte de ces altérations pleuro-pulmonaires éloignées, consécutives aux plaies de poitrine, en particulier la détermination des lésions pulmonaires inflammatoires en évolution présente un intérêt capital pour régler la situation militaire des anciens blessés du thorax, pour décider de leur inaptitude au service ou, au contraire, de leur retour aux armées ; car on ne peut indéfiniment les renvoyer d’hôpitaux en hôpitaux, comme cela arrive du reste trop souvent (1).

La question de savoir si les anciens blessés du tho-

(1) Il est bon d'ajouter à ce propos que les sages prescriptions de M. le Sous-Secrétaire d'Etat au Service de Santé et, en particulier, la création des Centres spéciaux de réforme ont justement pour but très louable de faciliter et de hâter le règlement de la situation militaire, des blessés et des malades de la guerre.

Note de l’auteur,