CHAPITRE V

La pratique des autopsies exige de la part du médecin légiste une connaissance sérieuse de l'anatomie pathologique ; grâce à elle, il saura interpréter les diverses lésions organiques observées et assigner à chacune leur rôle dans le complexus de la mort. Malheureusement, les autopsies judiciaires subissent ordinairement des retards notables; la décomposition cadavérique altère conséquemment les tissus, si bien que l’expert peut être embarrassé dans ses conclusions: Il doit cependant chercher à serrer le problème d'aussi près que possible.

Dans ces recherches, la simple observation à l'œil nu ne suffit pas toujours ; aussi a-t-on eu recours à la loupe et, plus tard, au microscope, pour nous aider à pénétrer plus avant dans l'intimité des organes et de leurs lésions.

En ce qui concerne l’examen des poumons des nouveau-nés, nous lisons dans la thèse de Lediscot (Paris, an XIII-1804) que Leclerc, professeur de médecime légale à la Faculté, avait remarqué que les poumons

dilatés par la respiration « présentaient, à Pœil nu ou armé de la loupe, de petites aires polyèdres ».

Bouchut devait systématiser dans la suite, nous l'avons vu, l'usage de la loupe comme procédé spécial de docimasie. Il conseillait l'emploi d'une bonne loupe à botanique, donnant un grossissement de 2 à 5 diamètres. Bien qu'il conseille aussi l'usage du microscope, il est juste de dire que, pour les dix-neuf expériences rapportées dans son mémoire, ils’est servi seulement de la loupe; elle suffit en effet pour faire une bonne observation de la surface externe du poumon. Le microscope ne serait utile que « dans les cas incertains de pénétration limitée, partielle, incomplète des poumons, et lorsqu'on ne veut en étudier qu'une très petite partie ».

Cependant, Bouchut entrevoyait l'avenir : « Le microscope, ajoute-t-il, peut cependant servir à la docimasie d'une autre manière, en facilitant la recherche de l'air enfermé dans les profondeurs de l'organe. Un grossissement considérable est alors nécessaire, car les observations se font par transparence, et on ne peut opérer que sur une très mince parcelle de tissu. De cette façon, l'air contenu dans les poumons est encore très facilementappréciable sous forme de bulles, et M. Ch. Robin, qui a eu maintes fois l’occasion de faire ces observations, me disait qu'il en était gêné dans ses préparations anatomiques, lorsque, par hasard, au lieu de lui envoyer de jeunes fœtus n'ayant pas respiré, on lui en adressait qui avaient fait quelques efforts d'inspiration. C’est là un ordre de re-

cherches différent du précédent, qui est borné à l’inspection des vésicules pulmonaires de la surface du poumon, mais 1l ne faut pas le négliger. » Il est vrai que l’histologie faisait encore ses débuts : sa technique était imparfaite et sa pratique réservée à quelques initiés.

Plus tard, dans ses Nouveaux éléments de médecine légale (1881), Hofmann nous apprend qu'une des dispositions du regulativ allemand ($ 24) prescrit de « faire un examen microscopique quand il y à lieu de supposer que les poumons ne pouvaient pas aspirer de l'air, parce que leurs cavités étaient remplies de substances morbides {hépatisation) ou étrangères (liquide amniotique, méconium) ».

En même temps, Taylor, célèbre médecin légiste anglais, écrit dans son T'railé de médecine légale que « Si On examine au microscope à un faible grossissement une coupe mince du poumon avant la respiration, elle présentera l'apparence solide de la section d’un foie, d’une rate ou d'un rein ; après la respiration, on y verra distinctement des cellules aériennes. Cet état du poumon doit dépendre naturellement du degré auquel a été portée la respiration ».

Tourdes, dans son article /n/fanticide du Dictionnaire de Dechambre (1889), accorde une très grande valeur à l'emploi du microscope pour le diagnostic médicolégal de la respiration, et nous ne saurions mieux faire que de rapporter ici les termes mêmes de sa méthode.

« L'examen microscopique, dit-il, nous paraît devoir

tenir une place importante parmi les moyens de constater la respiration. L'épreuve se compose de deux parties: examiner le liquide qui s'exprime du tissu comprimé, soit le suc ou jus pulmonaire ; reconnaître l’état du Zissu, au point de vue de la présence de l'air.

«On comprime une petite portion du tissu incisé et on reçoit sur une plaque de verre le liquide, sang mêlé de mucus, qui s’en écoule ; on le recouvre d’une plaque mince de verre, et avec un grossissement de 80 à 100 on constate, si l'enfant a respiré, que le jus pulmonaire est mêlé d’une quantité considérable de bulles d'air, brillantes, fines, de volume assez égal, à côté d’autres irrégulières et plus volumineuses, groupées ou isolées et entourées souvent d’un cercle noirâtre. Le liquide qu'on exprime du poumon d’un mort-né ne contient pas de ces vésicules, sauf un petit nombre parfois, provenant d’un peu d'air qu'y introduit la compression, mais la différence nous a toujours paru caractéristique.

« La seconde épreuve consiste à prendre une lame mince du tissu pulmonaire: étendue sur le porteobjet, elle est aussi recouverte et légèrement comprimée par une lame mince de verre. Si l’enfant a respiré, on constate, au même grossissement de 80 à 100, la présence de bulles d'air dans le parenchyme, groupées ou isolées, indiquant la pénétration de l'air. Si l'enfant est mort-né, le tissu est plein, assez foncé, d’un aspect uniforme, sans bulles d'air, ou avec le bien petit nombre de bulles qu'aura pu y introduire

le manuel opératoire. L'état du tissu a confirmé le signe donné par l’examen du sue pulmonaire. Il nous a paru que cette épreuve que nous avons introduite dans les autopsies de notre enseignement avait une réelle importance pour caractériser le fait de la respiration ; elle est d’ailleurs d’une exécution facile.

« Ces recherches microscopiques sont encore utiles pour aider à reconnaitre le cas d'insufflation pulmonaire; quelques expériences à cet égard nous ont montré que le tissu du poumon d’un mort-né, devenu rosé après l’insufflation, présentait à côté de petites bulles fines et régulières des bulles plus larges et irrégulières, provenant de la déchirure du tissu, avec des traces d’emphysème sous-pleural. Cette irrégularité et cette dimension plus grande des bulles, avec l'infiltration sous-pleurale prédominante, se remarque sur des poumons dilatés par des gaz putrides.

« On examine au microscope le contenu des bronches et de la trachée; on peut y trouver des traces d’écume, indice de la pénétration de Pair. Les corps étrangers dans les voies respiratoires, eau de l’amnios, méconium, matières fécales, lorsque l'enfant a été projeté dans une fosse d’aisances, sont reconnus par les recherches microscopiques. On les applique aussi au diagnostic des ecchymoses, de. l’hépatisation, des diverses altérations du tissu.

« Un examen histologique, d'une application moins pratique, avec un grossissement considérable, peut servir à mesurer les dimensions des vésicules, de 3 à 5 millimètres à la fin de la vie fœtale, remplies d’épithé-

lium avant la respiration, se dilatant un peu avec un vide central quand l’air lesa pénétrées ; il s’y ajoute les modifications de l’épithélium produites par la respiration. »

De l'avis de Tourdes, même si les poumons, isolés où non du corps, ont séjourné pendant quelques mois dans l’alcool, les caractères microscopiques ne sont pas tellement changés pour qu'on ne puisse encore en tirer parti.

C'est sur les conseils de Tourdes, qui lui affirmait que l'examen microscopique des poumons lui donnait des résultats bien plus certains que ceux de la docimasie hydrostatique, que Saley, dont nous avons exposé les différentes recherches dans le chapitre précédent, essaya aussi du microscope. Mais tout nous porte à croire que Saley ne persista pas beaucoup dans cette voie ; soit inexpérience, soit malchance, il se heurta à des détails de technique et osa conclure que « l'examen microscopique des poumons des nouveau-nés ne peut donner actuellement de’ résultats précis malgré les affirmations de quelques auteurs ».

M. P.-E. Launois n’avait pas été non plus sans prévoir l'importance de l'histologie appliquée à la recherche de la preuve de la respiration dans l’infanticide. Il ne manquait pas, dans ses conférences si justement écoutées, d'insister sur les différences morphologiques essentielles que présente l’épithélium alvéolaire du fœtus selon qu'il a ou n’a pas respiré avant sa naissance. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

Enfin, Puppe et Ziemke terminaient leur savante communication au Congrès de 1900 en faisant appel au

secours précieux de la loupe et du microscope pour permettre de conclure fermement dans bien des cas de putréfaction avancée. Ils faisaient remarquer que de deux poumons paraissant à l'œil nu ‘uniformément remplis de bulles gazeuses, dont l’un appartiendrait à un nouveau-né qui a respiré et l’autre à un mort-né, on distingue le premier, sur des coupes vues à la loupe, en ce que les bulles gazeuses, qui correspondent aux alvéoles pulmonaires, sont si tassées qu'on ne peut reconnaître entre elles que les cloisons interalvéolaires, mais pas de parenchyme pulmonaire, tandis que, dans le second, examiné de la même façon, on voit au contraire des espaces de parenchyme plus ou moins étendus, vides d’air et ayant conservé leur couleur rouge-sombre. D'ailleurs, le microscope vient compléter le diagnostic en montrant que « les poumons qui ont respiré, même après une putréfaction avancée, montrent presque toujours encore l’image connue des espaces alvéolaires uniformément remplis d'air. Par contre, sur les poumons fœtaux putréfiés, la répartition et le volume des bulles gazeuses sont tout à fait irréguliers, non uniformes. »

Nous en arrivons, après ces quelques considérations historiques indispensables, à l'exposé de la docimasie pulmonaire histologique, telle que lont précisée MM. Balthazard et Lebrun. Nous commencerons par rappeler sommairement le développement et Phistologie des poumons ; nous indiquerons ensuite en détail la technique employée pour la préparation des coupes microscopiques ; nous lerminerons par lapplication

pratique de la méthode en prenant, chemin faisant, quelques exemples typiques.

Notions sur le développement embryologique et sur l’histologie normale des poumons des nouveau-nés. — L'appareil respiratoire, d’origine endodermique, prend naissance aux dépens de la paroi antérieure du pharynx sous forme d’un tube qui pousse de plus en plus par son extrémité opposée. Sa partie antérieure, qui s'ouvre dans le tube digestif, reste à l’état de conduit impair et médian, et se différenciera pour former le larynx et la trachée. Sa partie postérieure donne bientôt deux petits diverticules creux, qui sont les ébauches des poumons; dans la suite, ces petits sacs pulmonaires primitifs bourgeonnent un grand nombre de fois, suivant le type monopodique d’abord et dichotomiquement ensuite, jusqu’à constituer le poumon proprement dit avec son arbre bronchique finement ramifié, terminé par les conduits alvéolaires. À partir du sixième mois, les alvéoles commencent à se former aux dépens de ces dernières divisions. Ainsi sera constituée toute la portion noble, c'est-à-dire la portion épithélialé ou respiratoire des poumons. Ce procédé de développement n’est donc pas sans analogie avec celui qui préside à la formation des glandes en grappe, sauf que chez ces dernières il s’agit de bourgeons pleins, tandis que les ramifications du poumon sont, au moins théoriquement, toujours creuses. |

Parallèlement, devant cette extension progressive

des tubes respiratoires, le tissu interstitiel embryonnaire, d'origine mésodermique, se raréfie en partie, s'organisant d’autre part pour former tous les tissus non épithéliaux, c’est-à-dire les Vaisseaux, le tissu conjonctif, les muscles. les cartilages bronchiques et la plèvre viscérale. Les nodules cartilagineux et les muscles de Reisseissen apparaissent vers la fin du deuxième mois dans les grosses bronches. (Tourneux.)

Dans son livre magistral sur les Maladies de l’appareil respiratoire, Grancher a consacré une excellente étude au développement des poumons et en a précisé les différentes étapes. Nous considérerons surtout ce qui a rapport aux modifications de l’épithélium respiratoire.

A deux mois, le poumon fœtal se réduit à un système de canaux ramifiés très peu nombreux et tapissés d'un épithélium cylindrique, le tout plongé dans une masse de tissu embryonnaire relativement abondante. À quatre mois, les canaux bronchiques sont devenus plus nombreux. Ils sont encore revêtus d’un épithélium cylindrique, moins haut toutefois que dans les deux premiers mois du développement.

Plus tard, à six mois, les ramifications des canaux aériens se sont considérablement accrues. Elles sont maintenant tapissées par un épithélium cubique, tandis que les bronches ont gardé leur revêtement de cellules cylindriques. L’épithélium de ces dernières se perfectionnera encore par la suite en devenant stratifié et muni de cils vibratiles dans la plus grande partie de leur parcours. Puis, au fur et à mesure que l'on

approche de la naissance, le poumon se perfectionne. Il est alors représenté, comme dit Cadiat, « par une masse presque entièrement épithéliale, creusée de canaux qui s'étendent plus ou moins près de la superficie de l’organe ».

Mais la modification la plus importante se produit dans les premiers instants de la vie extra-utérine et par le fait même de la respiration. L'entrée brusque de l’air dans les voies aériennes les dilate dans toute Jeur longueur: les bronches, dont les parois étaient jusqu'alors repliées sur elles-mêmes et qui n’offraient à leur centre qu'une lumière réduite, se déplissent et prennent une forme générale arrondie; quant aux alvéoles, leur cavité, plutôt virtuelle auparavant, se dessine nettement avec des contours que les pressions réciproques rendent plus ou moins polyédriques ; une mince cloison cellulo-capillaire les sépare seulement les unes des autres, et leur épithélium, de cubique ou très légèrement aplati qu'il était auparavant, s’est immédiatement affaissé et aplati considérablement, pour prendre l’aspect d’un endothélium. « En même temps que les alvéoles se déplissent, les capillaires qui les doublent se remplissent de sanget augmentent de diamètre dans des proportions énormes. C’est à cette double action de l'entrée de l'air et du développement des vaisseaux qu'il convient de rapporter l’aplatissement subit de l’épithélium alvéolaire, son étirement en lames minces à la surface des capillaires brusquement développés et le rejet des corps cellulaires par groupes dans les fossettes intercapillaires. »

(Renaut.) Notons en passant que, sous l'influence de processus inflammatoires, les cellules alvéolaires ainsi différenciées peuvent reprendre les caractères qu’elles avaient pendant la vie fœtale.

Il est intéressant de signaler la présence de Cure muqueuses dans le revêtement épithélial des culs-de-sac alvéolaires. Décrites par Gegenbauer dans le poumon des batraciens, elles furent trouvées par Colberg en 1866 chez un embryon humain de trente-deux semaines. Colberg dit que la sécrétion du mucus est surtout abondante dans les moments qui précèdentet qui suiventla naissance. (Launois.) Grancher trouve que ces glandes unicellulaires sont nombreuses, au moins pendant les derniers mois de la vie fœtale : « Au moment où les cellules de revêtement deviennent cubiques, écrit-il, on peut constater la présence, dans l’épithélium continu, de nombreuses cellules claires quirompent l’uniformité du revêlement; ce sont des cellules à mucus. La partie la plus superficielle de ces cellules est seule différenciée et remplie de mucine ; la partie plus profonde contient le noyau refoulé et les granulations protoplasmiques, ce qui prouve qu'il ne saurait être question d'une dégénérescence épithéliale, mais bien d’une fonction. Il est probable, en effet, que ces cellules ont pour objet de maintenir béants les canaux respiratoires jusqu’au moment de la naissance; il se peut aussi que la sécrétion muqueuse favorise le déplissement et la dilatation alvéolaires que produisent les premières respirations. »

Dans une de ses leçons faites à la Faculté en 1877,

Charcot a décrit avec soin les modifications observées par lui chez un fœtus de sept mois qui n'avait respiré que pendant deux heures. Les alvéoles étaient d'aspect différent : les unes, relativement très étroites, avaient conservé le caractère fœtal, c'est-à-dire que les cellules de revêtement se montraient aussi hautes que larges ; d’autres alvéoles, plus larges et distendues, présentaient des cellules épithéliales aplaties, de telle sorte que, sur les coupes transversales, on les voyait sous l'aspect de cellules fusiformes, avec un noyau très saillant, et, quand l'œil rencontrait de front la paroi alvéolaire, sous l’aspect de cellules polygonales ; dans d’autres alvéoles enfin, on pouvait reconnaître un état pour ainsi dire intermédiaire.

Cette diversité s'explique facilement par la respiration irrégulière, partielle et brève, du nouveau-né, en rapport direct avec sa faiblesse congénitale. Au contraire, un enfant à terme robuste pourrait, en quelques inspirations, distendre amplement tout son poumon et offrir un aplatissement général de ses cellules alvéolaires. Il y à donc possibilité de tirer de ces considérations morphologiques une indication tout au moins de la force et de l'étendue de la respiration. Ce n'est pas à dire toutefois qu'on en pourrait déduire la durée probable de la vie de l’enfant.

Technique de l'examen histologique. — Dans les autopsies médico-légales, alors que les tissus sont déjà plus ou moins altérés, soit que la mort remonte seulement à quelques jours, soit que la putréfaction

paraisse déjà assez avancée, il importe d’avoir des liquides fixateurs aussi peu nocifs que possible par euxmêmes si l’on veut prélever avec profit des fragments de poumon pour l’examen microscopique. Un séjour de vingt-quatre heures dans un mauvais fixateur peut, en effet, dégrader davantage les tissus que plusieurs jours de simple putréfaction. À ce point de vue, l'alcool absolu ou le formol du commerce, dilué à 5 ou 10 p. 100 d’eau, seront les derniers fixateurs à employer.

Un bon fixateur, peu coûteux et qui donne des résultats très satisfaisants, est le liquide de Bouin, dont voici la composition :

Solution aqueuse saturée d'acide picrique. . . 13 parties. Formol à 40 p. 100 (formol de commerce) . . . 5 — Aeideracétiquercristallisahle = MEET re

On prélève, en divers points des poumons, des fragments en tranches n'ayant pas plus de 3 ou 4 millimètres d’épaisseur. Un scalpel à bon tranchant ou mieux un rasoir permettent de faire les prélèvements avec beaucoup de soin et sans déchirer les tissus, déjà friables ; une épaisseur trop grande desfragments nuirait à leur bonne fixation. Les fragments sont maintenus immergés dans le hquidede Bouin pendant vingt-quatre heures ; après déshydratations successives, par périodes de quelques heures, dans l’alcool ordinaire et dans lalcool absolu, ils sont passés au xylol, inclus dans la paraffine, puis débités en coupes par les procédés habituels (microtome Minot).Descoupesau1/100 et même au 1/50 de millimètre sont généralement suffisantes.

On se trouverait bien aussi, comme fixateur, du /quide de Lindsay, ainsi composé :

Solution de bichromate de potasse à 2, 50 p. 100. . 70 c. c. — &2p.100 d'acide /osmique) "HOME Le MD ec 5 aqueuse à 4 p. 100 de chlorure de platine. 15 c. c.

Il faut y ajouter, au moment de s'en servir, 5 p. 100 d'acide acétique, afin de rendre le liquide plus pénétrant. Des tranches d'organe de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur doivent y séjourner pendant vingt-quatre heures ; on les lave dans l’eau pendant le même temps avant de les porter ensuite dans l'alcool dilué.

Les coupes sont étalées sur des lames porte-objet grâce à une solution aqueuse de gélatine très diluée (1 p. 10.000), à laquelle on ajoute, au moment de l’emploi, une trace de bichromate de potasse pour faciliter l’adhérence ; on passe très légèrement au-dessus de la flamme jusqu'à début de fusion de la paraffine qui encadre la coupe. Puis on égoutte, sèche et fixe la préparation.

La coloraliondes coupes est élémentaire. On les passe d'abord au xylol, qui chasse le reste de paraffine, puis à l'alcool et à l’eau. On fait agir alors le colorant suivant pendant cinq à dix minutes :

Hématéine de Meyer (hémalun) . . . . . . ,1 gramme. FA SUN ER RU DE ES A0 PraMNes

Quelques minutes de séjour dans l’eau font virer la coloration du violet au bleu-gris. Puis le fond de la préparation est coloré en rouge par la solution suivante, que l'on fait agir seulement pendant quelques secondes :

Pose tenu leu fiat gts 1 gramme.

Orange (Grübler). . .… . . 1 gramme.

Eau distillée . : . ‘. . . 100 grammes.

On élimine l'excès de colorant par l'alcool; on passe ensuite au xylol, qui éclaircit la coupe, et on monte la préparation au baume de Canada, en ayant soin d’éviter la présence de bulles d'air entre lame et lamelle.

On aura soin de colorer d’autres préparations du même poumon avec une simple solution aqueuse de bleu de méthylène à 1 p.100. Cette coloration brutale convient particulièrement pour les poumons altérés : elle établit un contraste frappant entre le parenchyme pulmonaire et le tissu interstitiel en donnant à ce dernier une nuance moins vive toute particulière ; les noyaux cartilagineux des bronches, très résistants à la putréfaction, prennent le bleu d’une façon élective et permettent ainsi d’aider à repérer les différents territoires du poumon. Enfin, les microbes, microbes pathogènes ou microbes habituels de la putréfaction, sont très nettement colorés de cette façon, de sorte qu'on peut non seulement déterminer leur situation topographique, mais encore, jusqu'à un certain point, leur mode d'invasion dans le poumon.

Dans un cas, nous avons même été assez heureux pour pouvoir trouver, par une technique appropriée, des tréponèmes pâles dans les poumons d'un enfant dont nous avions lieu de suspecter l'hérédo-spécificité (observation XI). On conçoit l'intérêt médico-légal que pourrait avoir une semblable constatation dans un cas particulier. M. de Kervily, chef de laboratoire à la

clinique Tarnier, qui examine couramment les viscères de nombreux fœtus, nous a affirmé qu’il lui arrivait assez souvent de voir des tréponèmes dans les poumons (1).

Une autre trouvaille intéressante se rapporte à un nouveau-né provenant du service d’accouchements de la Pitié. Le poumon gauche était anormalement développé et offrait un cas curieux de dégénérescence kystique congénitale (observation VI).

La décomposition cadavérique plus ou moins avancée étant le gros écueii de l’examen pratique des poumons, nous étudierons d’abord les cas où les nouveau-nés ne sont pas putréfiés; nous verrons ensuite les modifications microscopiques que présentent les poumons quand les nouveau-nés sont putréfiés.

1° Les nouveau-nés ne sont pas putréfiés.

— Quand la mort de l'enfant remonte à moins de deux ou trois Jours, et que la température ambiante n’est pas exagérée, les poumons peuvent être dans un état de conservation suffisante pour permettre encore un examen histologique précis. Il sera donc possible de distinguer les poumons normaux et sains de ceux qui portent des lésions pathologiques. ;

Les poumons normaux répondent à la description classique que nous avons donnée plus haut. S'il s'agit d'un mort-né, les voies respiratoires sont comme affais-

(1) Pauz Bar et Micnez DE Kervizy, Abondance de spirochètes dans les viscères de fœtus morts et macérés. Bull. de la Soc. d'obstétrique de Paris, 1907, p. 60.

THOMAS (RENÉ-VIcToR). PrANCHE