CHAPITRE II

EXAMEN EXTÉRIEUR DES POUMONS LA DOCIMASIE PULMONAIRE HYDROSTATIQUE ET SES CAUSES D'ERREUR

Après avoir fait sur le cadavre d’un enfant — suposé nouveau-né — dont l’autopsie lui est confiée toutes les remarques que comporte la surface extérieure du corps, l'expert met à jour les cavités abdominale et thoracique. Ainsi découverts, les poumons doivent être l’objet de considérations préliminaires avant que l’on procède à l'épreuve classique de la docimasie pulmonaire hydrostatique. Il convient de noter la situation et le volume de ces organes, leur coloration, la configuration anatomique de leur surface, et leur consistance.

Situation et volume des poumons. — Chez le nouveau-né qui n'a pas respiré, les poumons occupent dans la cage thoracique un espace restreint : petits et comme rétractés sur eux-mêmes, ils sont blottis dans le fond des gouttières costo-vertébrales, à ce point que le cœur et le thymus peuvent les masquer presque complètement.

Si l'enfant a respiré normalement, les poumons sont gonflés et saillants : ils remplissent étroitement la loge qui leur était destinée, et l'expansion de leurs bords antérieurs contribue à dissimuler plus ou moins le péricarde. D'ailleurs ces bords, minces ettranchants avant la respiration, sont devenus amples et arrondis.

Ces simples données permettent, dans les cas typiques, d'affirmer la présence ou l'absence de la respiration. Mais l'observation certaine de poumons relativement petits chez des enfants qui ont nettement respiré, ou de poumons plus volumineux qu'on s’attendrait à les voir, parce que gorgés de sang, chez des fœtus mort-nés (d'asphyxie au cours du travail, par exemple), cette observation, disons-nous, nous défend d’accorder au volume des poumons d'autre valeur générale que celle d’une présomption dans un sens ou dans l’autre. C’est un élément de preuve, rien de plus.

Couleur. — Il est de notion banale d'établir un contraste évident, en ce sens, entre les poumons du mort-né et ceux de l'enfant qui a respiré. Chez l’un, la masse pulmonaire présente une teinte uniforme dans toute son étendue, variant du blanc rosé au rouge lie de vin, — rappelant alors l’aspect du foie ou de la rate; chez l’autre, la coloration semble imprécise et comme marbrée : sur un fond général rose vif, parois rouge vermeil ou même rouge foncé, se dessinent des nuances d’une tonalité différente. Dans son Étude médico-légale sur l’infanticide, Tardieu donne une planche caractéristique à cet égard, mettant en opposilion les deux types de poumons.

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Un œil exercé peut souvent les distinguer avec facilité. Néanmoins, il faut savoir que la couleur des poumons est surtout fonction du genre de mort de l’enfant. Tels poumons congestionnés chez un enfant qui a respiré peuvent en imposer pour des poumons fœtaux. On ne saurait donc tirer de ce caractère qu'une simple indication.

Configuration anatomique de la surface des poumons. — L'examen minutieux de la surface des poumons explique et complète avec avantage le caractère précédent. Il repose sur l'interprétation des modifications anatomiques que détermine l’apport simultané de l'air et du sang — ce dernier en plus grande quantité — dans les poumons par l’établissement de la fonction respiratoire.

C'est à Bouchut que revientle mérite d’avoir montré tout le parti qu'on pouvait tirer d’un tel examen méthodiquement pratiqué à l’œil nu, ou mieux à la loupe. Le 4 mars 1862, dans un mémoire lu à l’Académie impériale de médecine, il exposa lesrègles de la docimasie pulmonaire optique.

Tandis que la surface du poumon fœtal vue à la loupe est complètement lisse, et que les lobules pulmonaires ne sont guère délimités que par de minces lignes celluleuses, celle du poumon dilaté par la respiration donne l’image d’une mosaïque constituée par les alvéoles aérées, saillantes comme des petites perles, que circonscrivent les lignes plus sombres d’un fin réseau sanguin. La répartition et l'étendue variable des zones qui présentent cès vésicules aériennes per-

met d'avoir quelque présomption sur l’intensité et sur la durée probable de la respiration.

Le mémoire original de Bouchut souleva de vives critiques au sein même de l'Académie. Devergie y trouva l’occasion d'exercer sa critique facile en prétendant qu'il avait, bien avant Bouchut, en 1831, fait les mêmes constatations. Le rapporteur, Vernois, ne fut pas moins acerbe. Seuls, Gaultier de Claubry et Gibert s’élevèrent pour défendre, contre les injustes reproches qui lui étaient adressés, l’auteur de la docimasie optique.

Cependant, Bouchut poursuivait ses recherches de ce côté, etilen publiait bientôt les résultats avec les conclusions générales suivantes :

«1° Les instruments d'optique, tels que le microscope et les loupes, dont on n’a jamais fait usage en médecine légale comme moyen de docimasie pulmonaire, peuvent servir à reconnaître qu'un poumon ou qu'un fragment de poumon a respiré : c’est la docimasie 0oplique.

«2° Une forte loupe permet de constater avec une précision Jusqu'ici mconnue la présence des vésicules pulmonaires, dont on peut même compter le nombre quand, sur un lobule ayant peu respiré, il n'y a qu'un petit nombre de ces vésicules remplies d'air.

« 3° L'inspection de la surface extérieure des poumons d’un enfant ou d’un animal nouveau-né avec une loupe permet de constater, ce qu’on ne voit pas à l'œil nu : 1°la présence de l’air dans les vésicules pulmonaires ; 2° l’affaiblissement de ces vésicules par la ma-

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ladie ; 3° enfin, leur imperméabilité congénitale si l’enfant n’a fait aucun effort d'inspiration.

« {Sous le microscope, avée un grossissement suffisant, l'étude d’une parcelle centrale de poumon ayant respiré permet de constater des bulles d’air emprisonnées dans le tissu.

«Be Le tissu des poumons qui n’ont pas respiré est compact, mou, blanchâtre et rosé au milieu de la gestation, rouge brun comme le tissu normal du foie ou comme du chocolat si l'enfant est à terme, et on voit à sa surface les intersections celluleuses qui circonserivent les lobules.

« 6° Le poumon qui a complètement respiré estrose, pâle, mou, crépitant, surnage et renferme dans chaque lobule un amas de vésicules aériennes brillantes, arrondies, transparentes, invisibles à l'œil nu, mais appréciables au foyer d'une bonne loupe.

«7° Le poumon qui n’a pas complètement respiré est rose, crépitant, mou, marbré de taches rouges et brunes chocolat compactes, dures, allant au fond de l’eau, et, dans ces taches brunes, la loupe ne distingue aucune vésicule aérienne.

« 8’ On voit des poumons ayant à peine respiré dont la plus grande partie est compacte et imperméable, mais dans lesquels se trouvent çà et là des lobules infiniment petits, larges de quelques millimètres, où existent des vésicules aériennes remplies d'air. Quand elles sont peu nombreuses, on peut les compter, et il n'y a qu'une bonne loupe qui permette d'atteindre ce résultat.

«9° Des lobules de poumon qui ont respiré peuvent être comprimés dans les doigts sans qu'on puisse chasser l'air constaté avec la loupe dans les vésicules aériennes.

«10° Après une putréfaction de plusieurs jours dans l'air et dans l’eau, on reconnaît encore à la loupe les vésicules aériennes d’un poumon qui a respiré.

«11° La putréfaction, qui détermine des gaz dans le üssu cellulaire ou dans les cavités séreuses, ne produit dans les poumons que de l'emphysème interlobnlaire, et jamais de gaz dans les vésicules pulmonaires, de facon à faire croire au médecin que la respiration a eu lieu.

« 12% On peut, avec la loupe, distinguer certains cas d’emphysème interlobulaire général, produit par linsufflation, de l’emphysème interlobulaire partiel que produisent souvent les premiers efforts d'inspiration,

«13° La méthode de docimasie pulmonaire que je viens de décrire peut être employée concurremment avec les méthodes gravalive de Ploucquet, Aydrostalique de Daniel et de Bernt, ou avec la surnalalion de Galien dans la recherche médico-légale de linfanticide. »

La méthode conseillée par Bouchut est entrée dans la pratique. C’est d’elle que Laënnee (de Nantes) disait, en 1554: « Sa valeur médico-légale est aussi nette, aussi grande que celle de la docimasie hydrostatique. » Brouardel en fait un « bon moyen de contrôle ». MM. Thoinot et Balthazard ne manquent pas d'y avoir recours.

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L'expert recherchera en même temps si la plèvre présente des ecchymoses sous-pleurales, ces petites taches ponctuées si bien décrites par Tardieu, « très régulièrement arrondies, d’un rouge très foncé, presque noires, dont les dimensions varient, chez le nouveau-né, depuis celles d’une tête d'épingle jusqu’à celles d’un grain de chènevis. Ces taches sont disséminées sous la plèvre en nombre variable : tantôt réduit à einq ou six, celui-ci peut s'élever à trente ou quarante et devenir, dans certains cas, si considérable que le poumon offre l'apparence du granit. On les voit parfois réunies entre elles et agglomérées de manière à former des plaques et des espèces de marbrures. Dans tous les cas, elles sont très exactement circonscrites, et leur contenu très arrêté se détache des parties voisines, et tranche plus ou moins fortement sur la teinte générale des poumons. Leur siège n’est pas moins irrégulier que leur nombre : cependant on les trouve le plus souvent à la racine des poumons, à la base, et principalement sur le tranchant du bord inférieur. Ces taches ponctuées sont formées par de petits épanchements sanguins, de petites gouttelettes ecchymotiques sous-pleurales provenant de la rupture des vaisseaux les plus superficiels des poumons. »

L'interprétation des ecchymoses sous-pleurales est devenue moins facile depuis que les auteurs ont contesté la relation causale que leur donnait Tardieu avec la mort par suffocation. Non seulement elles peuvent exister chez le nouveau-né chaque fois qu'il se produit une gêne naturelle ou violente de la respiration, mais

encore elles existent couramment chez les fœtus morts au cours d’un accouchement laborieux. Elles ne sont qu'une des manifestations de toutsyndrome asphyxique, que l’ensemble des constatations autopsiques pourra aider à préciser.

En même temps, des ecchymoses de même nature se rencontrent souvent sur le péricarde, sur le thymus, sur le crâne, sur les conjonctives palpébrales, voire même sur la face et le thorax.

La consistance des poumons facilite aussi la distinction entre un mort-né et un enfant qui a respiré. Avant la respiration, les poumons pressés entre les doigts donnent une sensation molle de chair musculaire ; après la respiration, la pression des doigts détermine un froissement caractéristique, dit crépitation, qui traduit l'issue brusque de l’air contenu dans le poumon en même temps que la déchirure d’un certain nombre de parois interalvéolaires.

Aussi bien, la section du tissu pulmonaire par Île scalpel détermine un froissement analogue, accompagné de l'issue d’écume sanguinolente, quand les poumons ont respiré, — tous caractères qui manquent avec les poumons fœtaux.

En somme, les constatations précédentes donnent surtout des indications. Mais le médecin légiste ne les négligera pas, en vertu de ce principe général qu'il doit toujours s’efforcer de fournir au juge un maximum d'arguments.

La docimasie pulmonaire hydrostatique

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reste la condition sine qua non de toute autopsie de nouveau-né. Elle tient ce privilège à la fois de l’expérience des siècles et de la simplicité de sa pratique.

Suivant une loi de physique incontestée, d'après laquelle tout corps plus léger que l’eau surnage à sa surface, et tout corps plus lourd, c’est-à-dire plus dense, plonge au fond, les poumons fætaux et les poumons qui ont respiré se comportent différemment : les premiers vont nettement au fond de l’eau ; les seconds, bien qu'acquérant un volume et un poids absolu plus considérables par l'accomplissement de la respiration, deviennent pourtant moins denses : leur poids spécifique diminue et descend au-dessous de l'unité, d’où leur aptitude à surnager si on les jette dans l’eau.

Galien fixa le premier, en termes brefs et précis, dans son De usu partium corporis humant, les modifications qu'apporte dans les poumons du nouveau-né l'entrée de l’air de la respiration : « Substlantia pulmonum per respiralionem ex rubra, gravi el densa, in albam, levem et raram transfertur. » Le fameux médecin de Pergame, qui ne disséquait pas les cadavres humains, avait fait ces observations sur des porcelets, d’où il concluait à l'anatomie humaine. C'est à lui qu’on rapporte l’origine de la docimasie pulmonaire hydrostatique, appelée aussi méthode de (ralien.

Les avis sont partagés sur la date de la première application de la méthode à un cas juridique. Sonnenkalb indique que, dès 1561, elle aurait été employée dans ce but par le tribunal saxon de Pegau. En 1664, Thomas Bartholin et Jean Swammerdam en firent une

bonne description. De l'avis d'Hofmann, le physicien Rugger (de Presbourg) passe pour avoir émis le premier, en 1670, l’idée de soumettre les poumons à l'épreuve hydrostatique afin de pouvoir décider si un enfant est né vivant ou mort.

Toutefois, il est authentique que, le 11 octobre 1681, Jean Schreyer, médecin de la petite ville de Zeitz, en Silésie, l’appliqua dans une affaire d’infanticide : les poumons plongèrent au fond de l’eau, et l'inculpée dut à ce résultat de n'être condamnée que pour dissimulation de grossesse illégitime.

Les conclusions de Schreyer, publiées dans un mémoire en 1683, trouvèrent une grande approbation dans le monde médical. Plusieurs facultés de médecine d'Allemagne adoptèrent l'épreuve de Galien; Harvey, Higmore, Reyer, Wolfart, Zacchias, Baumer, Teichmeyer et beaucoup d’autres en furent partisans. « L’autorité publique la sanctionna, écrit Olivaud (Thèse de Paris, an X-1801), et nous trouvons dans nos tribunaux beaucoup d'exemples de personnes que la conclusion tirée de cette épreuve a soustraites à la sévérité des lois. »

Cet enthousiasme fut pourtant de peu de durée : ceux-là même qui avaient si vivement accepté la docimasie hydrostatique mirent autant d’empressement à lui trouver de graves inconvénients. Les facultés de Giessen, de Tubingue, de Wurtemberg, de Leipzig s’empressèrent de la rejeter. Les auteurs critiquaient son incertitude par des expériences et par des faits : Loder, parmi eux, affirmait avoir vu plonger dans l'éau

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les poumons sains et entiers d'un enfant né au septième mois et qui avait vécu treize heures (1779). Et surtout, on accusait la putréfaction de pouvoir amener le développement de gaz dans les poumons des mort-nés au point de les faire surnager comme s'ils avaient été pénétrés par l'air. C’en était assez pour amener les médecins légistes à douter de la valeur de la méthode. Oserait-on affirmer que la surnatation des poumons permît toujours de conclure qu'ils ont respiré ? Ne risquerait-on pas d'envoyer ainsi à un châtiment immérité des mères innocentes de la mort de leur enfant?

C'est au milieu de ces discussions que certains auteurs, convaincus de l’insuffisanee de l’épreuve hydrostatique, proposèrent d’autres méthodes d’examen des poumons des nouveau-nés. Trois de ces méthodes, en particulier, jouirent d’une confiance notable jusque vers le milieu du.dix-neuvième siècle : ce sont les procédés indiqués par Daniel, Ploucquet et Bernt.

Daniel (Commentalio de infantum nuper nalorum umbilico el pulmonibus ; Halle, 1780) proposait, d’une part, d'apprécier l'augmentation des diamètres thoraciques du fait de la respiration; des observations comparatives, faites sur des mort-nés et sur des enfants qui auraient respiré, pourraient fournir des chiffres propres à résoudre Ja question. D'autre part, il recommandait de plonger les poumons dans un vase gradué rempli d’eau pour en apprécier le volume par la différence d’élévation de l’eau dans le vase, puis de les peser successivement à l'air libre et dans l’eau (on

enferme au besoin les poumons dans un petit panier en fil d'argent, de volume et de poids connus); dès lors, les poumons qui ont respiré, naturellement plus volumineux, doivent perdre, pesés dans l’eau, plus de poids que les poumons fœtaux, de volume moindre. En réalité, ces données étaient plus théoriques que pratiques, car elles supposaient l'interprétation mathématique de faits éminemment variables, puisque biologiques. D'ailleurs, on doit de dire que les tables qui eussent permis de faire l'application de la méthode de Daniel n’ont pas été dressées par l’auteur.

Devergie fit quelques mensurations sur le thorax de nouveau-nés à l’aide d’un compas d'épaisseur et obtint des résultats variables. Casper, professeur de médecine légale à Berlin, répéta les mêmes recherches dans deux cent trente-huit cas; pour les mêmes raisons, il refusa d'accorder quelque crédit à ces mesures des diamètres thoraciques. Fa

Plus en faveur furent les épreuves proposées par Ploucquet, professeur à Tubingue {De nova pulmonum docimasta, 1782 ; et Commentarius medicus in processus criminales super homicidio, infanticidio el embryoctonia, 1787). L'une d'elles, très simple, repose sur l’augmentation du poids absolu des poumons qui ont respiré en raison surtout de l’afflux parallèlement plus considérable du sang dans ces organes. Tandis que le poids des poumons fœtaux est à celui du corps tout entier comme 1.est à 70, le rapport devient 2/70 ou 1/35 quand l'enfant a respiré. Il suffit d’une balance pour résoudre la question de savoirsi un nouveau-né arespiré ou non.

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Comme complément de cette épreuve, Ploucquet indiquait d'observer à quel point précis le diaphragme rentre dans la poitrine : à l’aide d’un fil à plomb qu'on fait partir du sternum, on note la partie du thorax à laquelle correspond le sommet du centre aponévrotique du diaphragme. On sait en effet que le jeu de la respiration, augmentant en tous sens la cavité thoracique, contribue à abaisser ce muscle vers l'abdomen.

Le procédé de Ploucquet par la balance connut le succès. « Il serait avantageux, vu sa certitude, écrit Mahon, et la facilité avec laquelle on peut l’employer, que l’autorité publique le sanctionnât et en prescrivit l'usage. » Olivaud, dans sa thèse, rapporte des expériences faites par le citoyen Leclerc, professeur de médecine légale, et par le citoyen Dupuytren, chef des travaux anatomiques, expériences qui corroborent les résultats établis par Ploucquet. De Volder (Thèse de Paris, 1812) va même jusqu’à trouver la docimasie des poumons par la balance supérieure à la docimasie hydrostatique. Foderé s’associait au vœu de Mahon.

Orfila, sans partager cet enthousiasme général pour la méthode de Ploucquet, ne la rejetait pas absolument: « Si dans aucun cas, disait-il, les rapports ne sont tels qu'ils ont été indiqués par Ploucquet, du moins est-il vrai que presque jamais le poids du corps d'un fœtus qui a respiré n’est soixante-dix fois aussi considérable que celui des poumons, et que, dans le cas de nonrespiration, le poids du cadavre entier est presque toujours plus de trenté-cinq fois plus grand que celui des poumons ; d'où ilest permis de tirer cette conséquence,

Le

que si les rapports énoncés par Ploucquet ne sont point exacts, du moins est-il cerlain qu'en général le cadavre entier d'un fœlus qui a respiré ne pèse pas soixante-dix fois autant que ses poumons, el que celui d'un fœlus qui n'a pas respiré pèse plus de trente-cinq fois autant que ces organes. Ce résultat peut être utile, etnous aurions tort de rejeter la méthode de Ploucquet, comme l'ont fait certains auteurs, par cela seul que les rapports ne sont pas tels qu’ils avaient été annoncés (1).»

En effet, par des centaines d'observations, Schmidt, à Vienne, et Chaussier, à Paris, avaient montré que les règles formulées par Ploucquet étaient erronées. Il n’en pouvait être autrement si l’on songe que Ploucquet avait tiré ses conclusions de trois expériences seulement, et même de deux en réalité.

Dès lors, la méthode est partout critiquée. Casper la contrôle dans quatre-vingt-neuf expériences et conclut que « la règle de Ploucquet est inexacte et que l'épreuve du poids des poumons est sans valeur dans la docimasie pulmonaire » ; au surplus, et sur ses conseils, le règlement prussien la supprima. Elsässer et Samson-Himmelstiern (de Dorpat) pensent de même. Devergie, en France, et Taylor, en Angleterre, la re-

(1) En présence des variations qu'offraient dans leurs résultats les expériences faites par la méthode de Ploucquet, Orfila imagina de comparer le poids des poumons à celui du cœur, dans l'espoir que les rapports entre ces deux organes seraient plus constants. Il n'en fut rien; et, après de nombreuses recherches sur ce sujet, Orfila concluait qu'il était impossible d'établir aucune règle fixe d’après le rapport dont il s’agit pour savoir si la respiration a eu lieu.

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Jettent également. Nous reproduisons ei-dessous le tableau de Casper donnant les résultats obtenus par ces divers auteurs :

jm

ENFANTS MORIT-NÉS | ENFANTS NÉS VIVANTS ; RC ire till En MOYENNE MAXIMUM MINIMUM MOYENNE MAXIMUM MINIMUM Schmidt CALAIS 152 11 (5) 1:83 » » »

Devergie LAN A REX) 1:24 1 : 94 1:45 150 1e?

HISASSen nl 67 1]: 44 122196 1155 Hess UN SE Samson Ut: 10 » » » » 12271 ] 67 |E CASPET MP) MENT 1:37 1 : 96 1 : 59 1E52m1t1R 00 Moyennes générales. | .|. 1:60 186610) 16:02 | 12255 AA 1 : 100:

En 1821, le professeur Bernt (de Vienne) faisait connaître une nouvelle méthode de docimasie pulmonaire (Programma quo nova palmonum docimasia hydrostalica proponitur). Dans trois observations se rapportant à des fœtus nés avant terme et qui avaient vécu et respiré pendant un temps variable, neuf heures chez l'un d'eux, l'épreuve hydrostatique avait donné des résultats négatifs : les poumons, entiers et par fragments, gagnaient le fond de l’eau. Cependant, ces organes paraissaient bien avoir subi une augmentation notable dans leur volume et dans leur poids. Ainsi fut amené Bernt à délaisser la méthode de Galien pour rechercher les moyens propres à faire connaître cette augmentation et en tirer tous renseignements utiles.

Il imagina un vase de verre cylindrique établi, de telle façon, à la suite de nombreuses expériences *fondamentales, qu'il suffisait de lire sur ses parois Île

déplacement de l'eau dû à l’immersion des poumons (avec le cœur) pour savoir si le nouveau-né à qui ces organes appartenaient avait respiré complètement, incomplètement ou pas du tout. Différentes échelles étaient inscrites sur le vase ; et, suivant l’âge du fœtus (sept, huit ou neuf mois), suivant aussi son sexe, on consultait telle ou telle d’entre elles. Le vase était placé dans un support à trois pieds, dont l’un d’eux était muni d’une vis permettant de mettre l’appareil rigoureusement de niveau.

Le vase étalon imaginé par Bernt (1) ne trouva guère de partisans que ses élèves. Orfila et Devergie lui reprochaient la difficulté de sa construction: ils ne trouvaient pas que cette méthode docimasique présentât des avantages sérieux sur celle de Galien: en exigeant pour sa pratique un vase spécial, elle n’était pas à la portée de tous les médecins. D'ailleurs, s'il ÿ avait lieu d'admirer l’ingéniosité de Bernt à reprendre plus scientifiquement les idées de Daniel et de Ploucquet, il avait, comme eux, le tort d'introduire trop de logique mathématique dans l'interprétation de faits éminemment complexes.

On revint peu à peu à la vieille méthode de Galien contre laquelle la méfiance n'avait eu d’égal que l’irraisonnement de ceux qui l’employaient. On apprit à la mieux pratiquer, surtout à la mieux comprendre, enfin

(4) ORrILA, dans son Trailé de médecine légale (4 éd., t. IX, p. 216), donne une planche représentant l'appareil de Bernt.