MÉTHODE ANCIENNE

LEDRAN, 1725. — Observations de chirurgie.

I. Pierre Poitray. — Callosités dans la région périnéale. Une fistule ouverte trois mois auparavant. Puis, 15 jours après, une deuxième fistule dans la région lombaire.

Excision des callosités « avec les mêmes précautions que l’on prend en disséquant » La plaie fut laissée ouverte et guérit complètement sans complication.

IT. Officier anglais âgé de 66 ans et « très cassé ».— Le scrotum était volumineux, très dur, et rempli de trous fistuleux. Ces fistules se prolongeaient jusqu’à l'anus. Essai infructueux de l'emploi de la sonde à demeure. En présente de Petit, Malaval et Boudou il enleva, au bistouri, tout ce qui était calleux, après avoir, huit jours auparavant, fait une première ablation partielle infructueuse. — Il fit suppurer la plaie et tout le segment antérieur de la verge à l’aide d’un séton. L'opération fut suivie d'accidents terribles : fièvre, érysipèle, abcès rotulien, gangrène des fesses. — Ledran, pour éviter les concrétions calculeuses, plaça une canule dans la plaie périnéale. Le malade l'enleva ou bout de huit mois, et la guérison eut lieu au bout d’un an.

— Dans une troisième opération, pour une fistule qui s'établit après l’opération de la taille, Ledran fit l'uréthrotomie externe, mais il n'enleva point au bistouri les callosités; il se contenta de les cautériser à l’aide de trochisques médicamenteux.

RoBerT. — Gazette médicale de Paris, 1839.

III. Nègre, âgé de 40 ans. — Le rétrécissement datait de quinze années. — Traitement antérieur par la dilatation suivie de cautérisation. Il se présente à la clinique de Dugas, qui cons-

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tata des callosités sur une longueur d’un pouce, et ne put franchir le point rétréci. Le malade urinait par regorgement. L'excision fut pratiquée le 7 juin, et les deux bords de la plaie périnéale réunis à l’aide de bandelettes adhésives. Cinq jours après, la plaie est réunie par première intention. Le 15 juin, la sonde est enlevée; on en replace une autre quatre heures après, sans difficulté ni douleurs. — Deux petit points suppurent un peu; on replace des bandelettes.

Le 20 juin, oblitération complète de la plaie. La sonde est cnlevée ; on laisse une sonde métallique la nuit seulement.

Le 1‘ juillet, vingt-trois jours après l'opération, guérison complète.

J. Roux. — Gazette des Hôpitaux, 1859.

. IV. Homme de 42 ans. — Rétrécissement dans la région bulbeuse avec induration du volume d'une noisette. Opéré le 22 avril 1853. Excision de cette masse avec 1 centimètre 1/2 de canal. Réunion de la plaie avec des serre-fines. Le lendemain, adhérence complète des lèvres de la plaie, sauf à l’angle inférieur. Le quarante-cinquième jour de l'opération, guérison complète. Trois ans plus tard, le malade présente un nouveau rétrécissement avec une fistule, et il doit subir l’uréthrotomie interne.

SEDILLOT. -— Bouchez Th., de Strasbourg.

V. Homme de 44 ans. — Rétrécissement traumatique du périnée, datant de onze ans, avec fistule. Callosités de trois centimètres de circonférence environ, mobiles. Incision médiane de toute la masse et pénétration d’un stylet dans une cavité située en arrière du point induré. Cette poche avait des parois très dures et très épaisses, et contenait un calcul d'un centimètre de diamètre environ. Excision de toute cette masse; hémorrhagie un peu inquiétante. 30 jours après, mort d'infection purulente Le canal était libre et présentait plus d'ampleur que normalement au point primitivement rétréei.

BOURGUET, d'Aix.

VI. Homme de 52 ans, atteint de quatre blennhorragies antérieures. Traité d'abord avec quelque succès par la dilatation, il dut subir bientôt l'uréthrotomie externe, ‘après le procédé de Syme, Cinq ans plus tard, il revint à l'hôpital d'Aix, atteint d'un rétrécissement infranchissable, avec une fistule qui laissait passer presque toute l’urine. Nouvelles séances de dilatation infructueuses, puis de cautérisations intra-uréthrales. L’excision est alors pratiquée. Une bougie fine, introduite au préalable par la fistule jusque dans la vessie, sert de conducteur à la sonde à demeure. Après excision, on agrandit par des incisions longues de 18 à 20 millimètres les deux orifices uréthraux situés dans la plaiequ'on laisse suppurer. Guérison presque complète au bout de trois mois et demi; il reste une fistulette qui s'oblitère cinq mois après le début de l’opération. Ce malade resta un an sans se sonder. Il fut revu huit ans après. La guérison s'était maintenue.

VII. 37 ans. — Rétrécissement infranchissable produit par une chute sur le périnée. 14 mois après l'accident, il fut traité par la boutonnière périnéale et des tentatives de dilatation. 18 mois plus tard, il revint à l'hôpital d'Aix, porteur d’un noyau induré dans la région périnéale, du volume d'un gland de chêne; une fistule s’ouvrait dans l'urèthre en avant du point rétréci. On essaie, à l'aide du Canquoin, la destruction du tissu calleux : insuccès. Bourguet fait alors l'excision. Durant l'opération, un coup de ciseau ouvre l’urèthre en arrière, il en profite pour introduire une sonde dans la vessie. Pas d’hémorrhagie notable. Pansement simple. Interposition d'un peu de charpie entre les lèvres de la plaie. Cicatrisation rapile. Mais mort vingt-trois jours après l'opération, d'infection purulente. A l’'autopsie, le bout antérieur est à quinze millimètres du bout postérieur; la cicatrisation est en partie faite; le canal, au niveau de la portion excisée présente un calibre bien supérieur à celui du canal normal.

VoILLEMIER, éraité des maladies des voies urinaires 1868.

VIII. Rétrécissement développé à la suite d’un coup de pied de cheval sur le pénis. — À quatre centimètres au-dessous de la verge, tumeur du volume d’une grosse noisette allongée. Rétrécissement infranchissable. Il n'enlève qu'une portion du callus: celle dans laquelle la paroi inférieure de Furèthre semblait comprise. Il ne voulut pas exciser la partie comprise dans les corps caverneux. — Mort d’érysipèle.

VALETTE. — Lyon médical, 1873, n° 15.

IX. Malade âgé de 54 ans, peigneur de chanvre. Deux blennhorragies, il y a quelques trente ans. — En juillet 1873, il a une rétention complète d'urine, suivie de trois abcès dans la région hypogastrique. Il reste des fistules qui laissent passer l’urine, seulement lors de. la miction. Le rétrécissement est infranchissable. Les trajets fistuleux tendant toujours à s'enflammer, Valette pratique l’excision. Incision en avant et en arrière de la région calleuse. On trouve l’orifice du segment postérieur en pressant par l’anus sur la prostate qui laisse sourdre une gouttelette de pus. Le cathéter introduit par le méat traverse l’urêthre en avant du point malade. Entre ces deux portions du canal, ouverte au bistouri, se trouve un tissu induré d’une étendue de quatre à cinq centimètres. Cette masse est excisée. Sonde à demeure durant cinq jours. Guérison rapide de la plaie périnéale et des fistules.

LABBé. — Leçons de clinique chirurgicale, 1876, p. 19.

X. Excision d’une masse indurée siégeant au niveau de la région bulbaire. — Une cavité profonde et longue de plusieurs centimètres avait succédé à cette perte de substance et séparait les deux bouts de l'urèthre. — La guérison fut parfaite et très rapide.

XI (PERSONNELLE). Laumain, 56 ans, agent d'assurances, Entré le 25 juillet 1882 dans le service de M. D. Mollière. — C'est un ancien militaire qui, durant son service, contracta deux blennorrhagies. Celles-ci furent assez légères et durèrent peu.

Dix ans après, à l'âge de 35 ans, il éprouva, à la suite d’un écart de régime, de vives douleurs au périnée, surtout durant la miction, et il urina du sang. Sans traitement spécial, ces symptômes disparurent au bout de huit jours; mais le jet d'urine présenta depuis lors une diminution dans son calibre.

En 1870 (il avait alors 44 ans), il éprouva de grandes fatigues durant la campagne; les douleurs reparurent plus intenses, il n'urina qu'après de grands efforts; il eut même une véritable rétention. Le repos et quelques diurétiques eurent raison de ce malaise passager.

En 1876, la rétention d'urine devint complète; la vessie resta pleine et causa des douleurs abominables. Il fallut employer une sonde de moyen calibre qui entra sans difficulté.

Depuis, il se sonda fréquemment. Mais bientôt il fut obligé d'employer une bougie filiforme.

Enfin, en janvier 1882, il fut atteint brusquement d’un gonflement énorme des membres inférieurs et des parties génitales. Au bout de deux mois, l'œdème des bourses seul persistait; mais une douleur intense se produisit au périnée; de petits abcès s’ouvrirent, et le malade conserva des fistules.

A l'hôpital de Romans, il ne put être sondé; l'urine s'écoulait en partie par les fistules, en partie par le méat, Le traitement consista en cataplasmes appliqués sur la région périnéale.

L'état ne faisant que s’aggraver, le malade entra le 25 juillet 1882 à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. D. Mollière.

Le malade n’est pas alcoolique ni abuminurique ; il est obèse, et n’a présenté aucune affection antérieure. On constate la présence de trois fistules dans la région du périnée, dont l’une vient s'ouvrir jusqu'à la racine des bourses. Au pourtour, masses dures, calleuses. Le jet d'urine s'écoule péniblement par ces fistules, et à peine par le canal. La vessie reste en partie pleine, et l'urine laisse un dépôt très marqué. En outre, le malade prend quelques accès fébriles.

Le 10 août, la rétention devenant complète, et le cathétérisme

Si

impossible, M. Mollière pratique l’uréthrotomie externe sans conducteur. Il incise toute les portions calleuses sur une étendue de quatre centimètres environ, en intéressant les orifices fistuleux. Le rétrécissement existe sur la région bulbeuse et empiète sur la région membraneuse. Toute cette portion est sectionnée; le bout antérieur du canal de l’urèthre se trouve libre et est traversé par le cathéter. D’après son principe, M. Mollière cherche l’orifice du bout postérieur en arrière; il y arrive au bout de quelques secondes, et une sonde à demeure est installée dans la vessie.

Les jours suivants, les bords de la plaie tendent à se rapprocher; au bout de vingt jours la sonde est enlevée; le cathétérisme est continué tous les matins.

Mais deux semaines après, il est impossible de faire pénétrer la sonde; la rétention d’urine devient de nouveau complète; une autre opération est tentée.

Le 18 septembre, le malade est anesthésié; sous le nuage phéniqué, une incision de douze centimètres est pratiquée depuis un centimètre en avant de l’anus jusqu’à la racine des bourses, et empiétant sur elles. La peau est disséquée sur les parties latérales des parties calleuses qu’on cherche à énucléer comme une tumeur. Deux aides réclinent les lambeaux de chaque côtè. A l’aide de ciseaux droits et courbes, M. Mollière attaque cette tumeur par la base d'implantation, taille largement sur la bulbe, et gagne en arrière du côté de la région membraneuse. L’hémorrhagie se fait en nappes; il est à peine utile de placer quatre pinces hémostatiques; le sang est étanché par les éponges. La masse enlevée pèse environ cinquante grammes. Tout le tissu cicatriciel a été enlevé avec soin. Son ablation laisse un vide ovalaire de dix centimètres de long sur quatre de large. Les artérioles sont tordues; une sonde est introduite par le bout supérieur du canal; en cherchant en arrière on trouve aisément l’orifice du bout postérieur, et la sonde est installée à demeure. Les deux cuisses sont alors rapprochées, les bords de la plaie restent peu éloignés, et sur eux on plac: du protective recouvert d’un peu de coton salycilique.

Aucune hémorrhagie ne suit cette opération. Le malade devra tenir les cuisses rapprochées.

La sonde à demeure resta vingt-quatre jours sans troubles fébriles. Le pansement fut renouvelé régulièrement chaque matin.

Au bout de ce temps, tous les deux ou trois jours, M. Mollière introduisit une sonde en métal du plus gros calibre.

La suppuration fut très légère au niveau de la plaie; en novembre, deux mois après l'opération, la plaie était presque fermée; le malade sortit le 20 novembre de l'Hôtel-Dieu.

Depuis, il se sonda tous les trois ou quatre jours avec une bougie n° 18; puis tous les quinze ‘jours, puis tous les mois. En janvier 1883, la cicatrisation devint complète.

Pourtant, en avril de la même année, une petite fistule se reproduisit; le malade revint à l'Hôtel-Dieu. A chaque miction, il 8e pratiqua lui-même le cathétérisme, et en quelques jours cette fistule, ne recevant plus le contact de l'urine, s’oblitéra. Depuis, Ja guérison est restée complète.

Le malade est revu le 30 mars 1884. L'urèthre admet facilement le n° 19 (filière Charrière); il se sonde tous les deux mois. Avec cette sonde, cependant, on éprouve un léger ressaut, qu’on n’a plus avec le calibre immédiatement inférieur. La cicatrice présente une longueur de dix centimètres; elle repose sur des tissus souples, mous; elle est un peu déprimée, surtout en son milieu, où siégeait le rétrécissement ; mais, nous l'avons dit, le malade est obèse,

XII. — Luquet François, 45 ans, garcon d’écurie, entré le 30 mai 1883 Cans le service de M. D, Mollière, salle St*-Marthe, 2.

Ce malade a eu deux blennhorhagies ; l’une à 18 ans, avec une durée de deux mois : l'autre à 27 ans, pendant 3 mois. Elles furent traitées par des injections.

Depuis 3 ans, il s'aperçoit de troubles de la miction; le jet devint très petit, bifurqué; le malade, après chaque excès de boisson, restait une journée entière sans pouvoir uriner.

L'année précédente, il eut durant trois mois des périodes d'incontinence d'urine. Nouvelle période d’incontinence durant cet hiver ; puis les symptômes de rétrécissement s’accentuèrent.

Depuis 3 mois, il à remarqué la production d’une petite masse dure au périnée. Tout d'abord il l’attribua au garrot du cheval, car il montait tous les jours ; mais la tuméfaction ne fit que s’accentuer et un abcès s’ouvrit derrière les bourses, trois jours avant son entrée.

On constate que le périnée présente une partie dure du volume

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d'un œuf, développée principalement à gauche du raphé. Au centre, on aperçoit une ouverture fistuleuse, laissant échapper un liquide incolore peu abondant. La miction est difficile ; l'envie d’uriner est impérieuse et occasionne de douloureux efforts ; on ne tente pas le cathétérisme à cause des acccidents inflammatoires aigus du périnée.

5 jours après son entrée, le 4 juin, un second abcès se forme au même niveau que le précédent, mais à droite de la ligne médiane. On l’ouvre également au bistouri.

Le 18 juin, la région est moins enflammée ; les deux fistules persistent sur la masse indurée ; l’incontinence d’urine a reparu. On tente alors, mais inutilement, avec toutes les sondes possibles, de cathétériser le malade.

Le 21 juin, de nouvelles tentatives restent infructueuses. Les urines s’écoulent toujours goutte à goutte ; elles présentent une odeur ammoniacale et laissent déposer du pus.

L'opération est décidée le.26.

Anesthésie par l’éther. Incision sur la ligne médiane. Un cathéter a été enfoncé au préalable, jusqu'au point rétréci. Tandis que l’aide presse sur le cathéter qui correspond au n° 12 de la filière Charrière, celui-ci progresse et parvient à entrer dans la vessie. L’extirpation du callus se fait donc sur conducteur. Le bistouri taille latéralement, puis en avant et en arrrière sur des tissus lardacés qui sont excisés en profondeur avec les ciseaux jusqu'au niveau des régions saines. L’hémorrhagie est presque nulle. Toutes les parties dures de la région se trouvant abrasées en dehors du canal, M. Mollière incise le canal sur le cathéter dans une étendue de 1 centimètre et demi.

Par la boutonnière ainsi faite, il introduisit, en retirant le cathéter conducteur, une pince hémostatique jusque dans la vessie. Z écarta vivement les branches pour dilater le col atteint de cystite. Une sonde à demeure fut placée. 3 ou 4 petites artérioles furent tordues et un pansement antiseptique fut placé sur la plaie laissée ouverte.

L'opération fut gênée par un tremblement continuel du malade, malgré l’anesthésie profonde. |

La sonde fut maintenue 50 jours; on conseillait au malade de se pencher de côté pour mieux vider la vessie. À partir du début, elle fut changée toutes les semaines.

Obs

Puis, tous les 2 jours, il fut cathétérisé avec une grosse sonde métallique, par le procédé dit tour de maître.

Les bords de la plaie se réunirent rapidement. Au bout de 20 jours, il n’y avait plus qu’une petite fistule, qui fut cicatrisée un mois après la sortie de la sonde à demeure.

Il sortit du service le 1° octobre complètement guéri.

Le malade a été revu le 15 avril 1884, il n’a été sondé que 4 ou 5 fois depuis l’opération ; on entre facilement dans l’urèthre, le n° 17 de la filière Charrière. La cicatrice est légère, plissée, sans dureté, non déprimée.