MÉTHODE NOUVELLE

BIRKETT, Aolmes Surgery.

1. — Un enfant de très bonne santé, âgé de 14 ans, fut atteint d’un coup de pied de cheval. Il vint à Guy’s hospital avec une rétention d'urine. La région périnéale était remplie de sang. Impossibilité de passer une sonde. Incision du périnée sur la ligne médiane et ablation des caillots. — Réunion des deux extrémités divisées de l’urèthre. L’orifice du bout postérieur, détaché des corps caverneux, faisait saillir dans la plaie.

Les points de suture furent passés sur une sonde en gomme élastique. — Guérison rapide.

Aucun rétrécissement ultérieur, bien qu’il y ait 83 ans de l'accident.

Hgussnur (Deutsche medicinische Wochenschrift, juillet 1883).

II. — Malade de 61 ans, entré le 25 juillet de l’année précédente à la clinique de Barnen. Depuis 3 jours, s'était développé, au-dessous de la dernière côte à gauche, un abcès périnéphrétique. L'urine contenait beaucoup de pus. L’abcès fut vidé, puis le pus disparut de l'urine et le malade reprit ses forces.

En septembre, en sondant par hasard l’urèthre. on constata la présence d'un rétrécissement En interrogeant le malade, on apprit qu’il avait eu une blennhorragie 30 ans auparavant, qu’à plusieurs reprises il avait des troubles de la miction, et que durant ces deux dernières années surtout, il lui fallait jusqu’à 10 minutes pour uriner ; parfois il existait de l’incontirence.

Le rétrécissement qui était absolument infranchissable siégeait un peu en avant du bulbe. Comme l’urine contenait encore du pus, et par la raison qu’il fallait agir vite, l’uréthrotomie fut décidée. Le 6 novembre 1882, le canal de l’urèthre fut ouvert en avant du rétrécissement par une incision qui fut conduite de la racine des bourses jusqu’à la région malade. On ne put trouver l'entrée du rétrécissement ; il fallut, en tirant sur les bourses, prolonger l'incision en arrière, puis l’urèthre fut ouvert derrière le stricture. Par l'ouverture on fit pénétrer une sonde cannelée, et on se guida sur elle pour inciser le rétrécissement sur une étendue de 1 centimètre. La paroi de l’urèthre à ce niveau était dure et épaisse, mais ne présentait point de callus; Il s'agissait de la lésion appelée par Dittel réfrécissement serré de l'urèthre, caractérisé par l’impossibilité d’une dilatation. En avant et en arrière, le Canal avait un calibre normal. Mais Heusener alla plus loin; il enleva la partie malade de l’urêthre sur une étendue de 1 centimètre et demi, et il sutura les deux extrémités avec des fils de catgut. Le premier fil fut placé sur la paroi postérieure des deux orifices de la plaie du canal ; puis un cathéter d'argent fut poussé du méat jusque dans la vessie. Sur ce cathéter, on placa deux autres points de suture. Enfin, la blessure des bourses nécessitée par l’incision fut fermée aussi bien que possible pour empêcher le prolapsus des testicules. On ne fit pas de pansement ; on se contenta de placer sur la plaie Zaïssée ouverte un tampon de coton. Antisepsie rigoureuse.

Les premiers jours, on laissa dans la vessie le cathéter d'argent auquel était ajusté un tube de caoutchouc destiné à conduire d’une façon permanente l'urine dans un vase placé près du lit.

Le 3° jour, le cathéter fut enlevé, l'urine s'écoula par le gland durant une demi-journée. Puis elle sortit en grande partie par la plaie, et un peu par le méat. Pourtant, marche favorable. Un. peu de fièvre le soir, durant les 5 ox 6 premiers jours. Le Ge,

on introduisit sans obstacle un cathéter dans la vessie; l'affrontement était done bien maintenu.

Même résultat une semaine plus tard.

Enfin, trois semaines après l'opération, la guérison était complète, la plaie entièrement fermée, et l’urine passait toute entière par le méat,.

34 jours après l'opération, on introduisait le n° 17 de l'échelle de Windler.

Pendant 4 mois, aucune tentative de cathétérisme; pourtant, au bout de cette période, on pouvait placer le n° 20. Il s’est écoulé 6 mois depuis l'opération; la guérison s’est bien maintenue.

IIT. (PERSONNELLE). — Tonnaire Joseph, 35 ans, négociant en liquide. Ce malade est entré, le 26 septembre 1883, à l'Hôtel- Dieu, salle Ste-Marthe, 24, dans le service de M. D. Mollière.

Le 8 mai 1883, cet homme tenant sur l'épaule un énorme morceau de bois, qu'il estime peser 80 kilogrammes, tomba de la hauteur de deux mètres, à cheval sur un brancard de forme carrée. Il éprouve une douleur des plus violentes, le sang sortit en abondance par le canal de l’urèthre. Pourtant, à l'extérieur, on ne pouvait constater aucune plaie. Les soins immédiats se bornèrent à peu de chose; des cataplasmes sur la région périnéale et le repos au lit. Pendant six heures, l'écoulement de sang se fit par l’urèthre. Puis au bout du 2e jour seulement il parvint, avec beaucoup de souffrances, à uriner. Le soir, il eut un accès de fièvre assez violent.

Durant trois semaines, la miction fut douloureuse, le jet d'urine très tenu, la région périnéale tuméfiée; mais au bout de ce temps, il put vaquer à ses occupations.

Peu à peu, il lui fut plus diflicile d'uriner; le jet devint filiforme, il se décida à entrer à l'Hôtel-Diea.

Cet homme ne paraît pas très vigoureux; pourtant il n’a jamais été malade, à part quelques fièvres intermittentes durant son court séjour de service militaire en Afrique. Il boit du vin, mais ne fait pas d’excès alcooliques.

La miction se fait avec beaucoup d'efforts; le jet est très tenu; sans forces; la vessie reste incomplètement vidée, Du côté du

périnée on constate, près de la racine des bourses, une induration de forme arrondie, étalée, présentant 3 centimètres de diamètre environ; aucune fistule à la surface, la dureté est excessive, comme cicatricielle. Il est impossible d'introduire la plus petite sonde; pendant trois jours, malgré les cataplasmes, les grands bains, le cathétérisme est impossible. M. D. Mollière propose l’extirpation du callus.

L'opération a lieu le 30 septembre.

La région périnéale est rasée et phéniquée; le spray envoie ses vapeurs.

A partir de la racine des bourses, une ineision de 5 centimètres est pratiquée sur la ligne médiane jusqu’à un travers de doigt en avant de l’anus. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont normaux. Le but est d'énucléer le callus comme une tumeur. À cet effet, la peau est disséquée à droite et à gauche et réclinée à l’aide de deux crochets rousses, sur les parties latérales de la tumeur. Celle-ci siège aux confins de la région bulbeuse et membraneuse. Les bords sont nettement séparés; on saisit à l’aide d’une pince l'extrémité antérieure, puis on taille hardiment sur la région saine. L’hémorrhagie est assez abondante, mais à l’aide de quelques pinces hémostatiques (on en placa 4 durant l'opération) et d’éponges imbibées d’eau froide, on en vint rapidement à bout.

On enleva, de la sorte, une partie de la région bulbeuse de l’urêthre, jusqu’au niveau de l'aponévrose moyenne du périnée qui semblait être la limite postérieure de ce callus.

L'urèthre a une perte de substance de deux centimètres et demi. Les pinces hémostatiques tordent les petites artérioles et la compression, à l’aide de petites éponges, arrête l’hémorrhagie en nappes. L'opérateur passe le doigt dans la plaie et enlève une ou deux petites tranches de tissu induré. En se portant en arrière du côté de l’anus, on découvre assez facilement l’orifice du bout postérieur du canal, dans lequel on place une sonde cannelée.

Une sonde n° 18 est introduite par l'extrémité antérieure, et est guidée sur cette sonde cannelée jusque dans la vessie; la plaie se présente vermeille, formée de parois saines, l’idée vient à M. D. Mollière de tenter la réunion par première intention. L’aiguille, armée d’un fils de catgut, est passée dans la paroi

DO

de l'orifice béant du bout postérieur du canal, puis dans la paroi de l’orifice du bout antérieur, et les deux chefs du fil sont tirés de facon à mettre en contact les deux segments de l’urèthre.

Deux autres fils sont placés à droite et à gauche, et la continuité du canal de l'urèthre est ainsi assurée. L'affrontement des deux bords de la solution de continuité est très facile. On laisse pendre les fils à la partie inférieure de la plaie.

On songe alors à affronter les parois latérales de la plaie du périnée, à l'aide de six fils métalliques qui pénètrent assez profondément. Aucun drain n'est laissé dans la plaie complètement fermée.

Le pansement consiste en lavage phéniqué, puis protective et coton salicylé, installé à demeure entre les deux cuisses rapprochées l’une de l’autre.

3 octobre. — On a conseillé au malade de se pencher latéralement pour uriner à travers la sonde à demeure. Le malade ne souffre pas; on fait le premier pansement. Tous les fils à suture ont résisté ; les bords de la solution de continuité sont un peu rouge, mais il n'existe ni tuméfaction, ni pus. Le soir, il est pris d'un accès de fièvre, qui dure 4 heures, et cède à l'emploi de 0,80 centigrammes de sulfate de quinine. L'accès paraît retardé le lendemain et le jour suivant pour disparaître définitivement.

La sonde resta 21 jours en permanence; le 10° jour, la réunion était en partie faite, il n'existait qu’une petite gouttelette séropurulente à la partie déclive. La pression ne fit pas sortir de pus ; 3 fils furent enlevés, les 3 autres furent laissés par précaution, puis enlevés définitivement 4 jours après.

Le malade n'eut que 3 pansements, et la sonde fut retirée au bout du 21° jour ; à ce moment, les fils métalliques de la suture de l’urèthre, laissés à la partie déclive de la plaie, furent retirés sans efforts.

Le malade put uriner librement par le canal, sans douleurs; il s’échappait seulement quelques gouttes d'urine par la fistulette située à la partie postérieure. Cette fistule fut fermée 8 jours après, définitivement.

Le malade fut sondé, à la visite, pendant les 5 jours qui suivirent l'ablation de la sonde, puis le cathétérisme fut pratiqué toute les semaines. Il sortit complètement guéri, le 3 novembre.

Depuis, il a repris toutes ses occupations; il s’ést sondé le 8e

et le 15e jour après sa sortie, ensuite tous les mois avec le n° 16 de la filière Charrière. Il dit qu’actuellement le jet est aussi volumineux qu'avant sa maladie ; la cicatrice mesure 4 centimètres, et ne présente pas de dépression. Toute induration a disparu; les tissus sont devenus souples, la guérison est parfaite.

IV. (PERSONNELLE). — Séon Jean, 535 ans, maçon, entre le 7 novembre 1883, dans le service de M. Mollière, salle Saint- Louis, 33.

Il a toujours joui d’une santé excellente; jamais il n’a été affecté de blennhorragies.

Mais, le 21 mai 1883, il recut, par derrière, un violent coup de pied dans la région périnéale. La douleur fut violente et la miction rendue impossible. Pourtant on essaya le cathétérisme, qui réussit pleinement et fut continué pendant un mois. Au bout de ce temps, le malade, qui urinait toujours avec difficulté, put se passer de sonde. Durant les premières tentatives de cathétérisme, l'urine présentait du sang liquide au début de son écoulement.

Le 5 novembre, le malade éprouva de vives douleurs dans la région périnéale, et vitse développer une tumeur fluctuante, qui, en deux jours, s’accrut assez vite, pour occuper tout l’espace compris entre le scrotum et l'anus.

A son entrée, on constate une fluctuation manifeste ; la tumeur est saillante; pourtant, il n'existe pas de fièvre. La miction est encore possible, mais très pénible.

Le 8 novembre, la tumeur est ouverte par une incision antéropostérieure. Il s'en écoule un liquide urineux avec quelques grumeaux de pus.

La plaie, résultat de l’incision, ne tend pas à se fermer les jours suivants. Durant la miction, la plus grande partie de l'urine s'écoule à travers la fistule dont les parois présentent un. empâtement et une dureté de plus en plus grande.

Le 9 décembre, aucune modification ne s'étant produite, M. Mollière songea à une nouvelle intervention.

Le malade, étant placé dans la position classique pour l’opération de la taille, est anesthésié par l'éther. Un incision est pratiquée depuis la racine des bourses jusqu’à la partie anté-

En

rieure de l'anus, n’intéressant que les tissus superficiels. L'opérateur dissèque les bords de la plaie, en faisant récliner les lambeaux à l'aide d'écarteurs. Il aperçoit alors une masse dure, à bords nets, du volume d'un œuf. A l'aide d’une pince à griffes, il tire sur la tumeur parfaitement isolée latéralement, et sectionne profondément dans la partie saine, en avant de la région talade. Dès lors, il devient facile de séparer la base de la portion calleuse et de l'extirper. Cette opération est cependant singulièrenient gênée par les mouvements de tremblement du malade anesthésié par l'éther. Pourtant, avec des aides vigoureux, on peut encore facilement le maintenir.

Le canal est réséqué sur une longueur de 3 centimètres. Une sonde est glissée par le méat et introduite dans le bout postérieur sur une sonde cannelée, placée sans peine dans l'orifice, d'après les données de M. Mollière.

3 fils métalliques embrassent le pourtour de l’orifice du bout postérieur. À l’aide d’une pince, on tire sur la partie terminale du bout antérieur qu’on attire facilement au contact du précédent ct on réunit ces deux portions de l’urèthre, en laissant pendre les deux fils aux parties déclives de la plaie.

Les 2 bords de la plaie périnéale sont affrontés, ce qui est rendu facile par le rapprochement des jambes, et suturés par du fil métallique plus gros. Un drain très petit est laissé par précaution à la partie inférieure de la plaie. — Antisepsie rigoureuse durant l'opération. Comme pansement : coton salicylique entre les deux cuisses rapprochées. La première sonde est laissée à demeure pendant sept jours; on la change au bout de ce temps et la nouvelle sonde est introduite avec autant de facilité que dans un urèthre normal.

4 jours après, elle est changée de nouveau et enfin 4 jours plus tard, avec la même facilité.

Le 18e jour, après l'opération, la sonde est définitivement enlevée, mais le cathétérisme a lieu à chaque besoin de miction. En outre, la sonde est laissée à demeure durant la nuit pendant une semaine entière. Les fils métalliques sont tous définitivement enlevés.

Cependant, par inadvertance, il est arrivé au malade d'uriner à deux ou trois reprises sans la sonde ; pas une goutte de liquide n'est sortie par le périnée.

La plus grande partie de la plaie périnéale se réunit au bout de quelques jours, par première intention. Deux points, l'un à la partie déclive, l’autre à la partie moyenne, restèrent un peu bourgeonnants, et suintèrent légèrement, mais à vrai dire sans suppurer.

Dans les 8 premiers jours de l'opération, le malade eut un peu de fièvre, de perte d'appétit. Vers le 10 janvier, il eut un léger accès de fièvre, qui ne se produisit pas après l'administration de la quinine,

Il sortit le 25 février, complètement guéri. La guérison se maintient ; le calibre de l'urèthre reste normal.

. V. (PERSONNELLE). — Gauthier, Marius, 41 ans, tonnelier, entre le 15 décembre 1883 à la salle Sainte-Marthe, n° 11, dans le service de M. D. Mollière.

Ce malade, de constitution assez robuste, a eu plusieurs blennorrhagies, La première, à 17 ans, persista environ un mois et fut traitée par les injections. Depuis, il eut des écoulements à plusieurs reprises; le malade indique le chiffre de 10; chaque fois il fit usage des injections.

Il eut un chancre et des bubons suppurés. Jamais il ne remarqua d'éruption, ni de manifestations syphilitiques de la bouche; seulement, une alopécie disséminée avec une chute des ongles et des orteils 2 ou 3 ans après.

Depuis 12 ans, la miction est très difficile, le jet est devenu petit et en vrille. A plusieurs reprises, on fit avec des bougies la dilatation de l’urèthre; pourtant la dysurie ne fit que s’accentuer, et au mois d'août, le malade, sans causes appréciables, présenta une tuméfaction inflammatoire du périnée qui atteignit rapidement le volume d’un œuf. Cet abcès fut ouvert salle Sainte- Marthe. Aucun liquide ne s’écoula des surfaces indurées de la section; l'urine fut évacuée en partie par la plaie; aussi laissat-on une sonde à demeure durant tout le séjour du malade, c'està-dire environ 5 semaines. À sa sortie, la miction était rendue plus faci'e, mais un léger suintement persistait par une fistule périnéale. Insensiblement, ce suintement augmenta et, au bout d'un mois et demi, un nouvel;abcès du volume d'un œuf se développait dans la région.

OR

Le: malade entre le 15 décembre; la fistule du périnée est assez large et laisse passer une bonne partie de l'urine. Il s'en échappe une quantité à peu près égale à celle qui s'évacue par le méat. La masse sur laquelle repose cette fistule est dure, très épaisse, du volume d’un œuf.

L'opération a lieu le 28 décembre. Le malade est anesthésié par l'éther et placé comme pour la taille. Un cathéter est enfoncé jusqu’au rétrécissement et tenu solidement par un aide. L’incision commence à la racine des bourses, sur une étendue de 4 centimètres, et contourne à droite et à gauche la fistule qui doit être extirpée avec les tissus indurés. La peau est disséquée latéralement et réclinée; on aperçoit une masse blanchâtre du volume d'une petite orange; les contours de la masse indurée sont à peu près circulaires. On la soulève avec une pince à griffes et on l'excise ; toutes les portions dures qui persistent sont soigneusement enlevées. L’urèthre est sectionné sur une longueur de 3 centimètres. L'orifice du bout postérieur est tout de suite trouvé en cherchant dans la région indiquée par M. Mollière. On tire sur le segment antérieur, qu’on réunit au bout postérieur avec 3 fils métalliques, après avoir au préalable placé à demeure la sonde en gomme. Réunion de la plaie périnéale dont on rapproche facilement les bords. Pansement antiseptique à l’aide du coton salicylique.

3 jours après, on change la sonde. La sonde nouvelle pénètre dans l’urèthre sans difficulté. Depuis lors, on la change tous les 2 jours, avec la même commodité, pour la nettoyer 2nfus ef extrà dans l’eau phéniquée. Tout se passe bien du côté de la plaie.

Le 15 janvier, la plaie périnéale est réunie en partie; les fils sont enlevés; la réunion a manqué à la partie déclive et dans un petit point de la portion moyenne. Petits bourgeons qui suintent légèrement.

Le 30, les deux petits points non réunis tendent à se cicatriser; on avait recommandé au malade d'introduire la sonde dans le canal à chaque miction. A partir de cette époque, 1l ne se sonde plus.

Le 25 février, la plaie est complètement cicatrisée, La miction se fait sans difficulté; le jet d'urine présente un calibre normal. Il est tenu en observation jusqu'au 26 mars, date de sa sortie. Aucune modification ne s'est produite.

TO

VI (PERSONNELLE). — Sch., Victor, 53 uns, employé de commerce, entre le 30 janvier 1884, salle Ste-Marthe, n° 13, dans le service de M. D. Mallière.

Aucun antécédent pathologique, à part 5 ou 6 blennorrhagies. Il eut la première à l’âge de 20 ans et la traita par des injections et du copahu à l’intérieur; cette blennhorragie dura une année. La dernière date de 20 ans; le même traitement fut employé; ce fut la moins longue, elle dura 6 mois.

Il y a 12 ans, il éprouva de la difficulté à uriner, le jet devint plus petit, en vrille. Deux ans après, il eut même un arrêt subit de la miction; il fallut pratiquer le cathétérisme et lui donner des bains de siège belladonés.

Il y a 4 ans, par l’urèthre se fit une suppuration assez abondante, plus marquée le matin. L'urine était trouble et d'une odeur fétide. La miction devint très difficile, mais non douloureuse.

À 6 mois de là, il sentit se développer dans la région périnéale une tumeur qui grossit peu à peu de facon à atteindre, au bout de 3 mois, le volume d'un œuf, Les douleurs vives qui se manifestaient alors, la suppuration persistante décidèrent le malade à l'hôpital. L'abcès périnéal fut ouvert, et les urines s’écoulèrent en partie par cet orifice, et partie par l’urèthre.

Au bout de 5 mois seulement, la plaie de la boutonnière périnéale fut fermée.

Huit mois plus tard, nouvelle tumeur fluctuante dans la même région, et ouverture quelques jours après.

Depuis lors, trois nouveaux abcès se sont formés, le dernier en octobre 1883. L'ouverture spontanée de cet abcès a persisté, laissant s’écouler une partie de l'urine.

Le 15 janvier 1884, la miction devient très pénible, douloureuse, elle se répète tous les quarts d'heure et n’aboutit qu’à l'expulsion de quelques gouttes d'urine. C'est dans cet état qu'il entre à l’Hôtel-Nieu le 30 janvier 1884.

On constate dans la région périnéale une fistule située nu peu à gauche de la ligne médiane, à 1 ou 2 centimètres de la racine des bourses. Un stylet introduit par cette fistule arrive dans l’urèthre. Elle repose sur une surface indurée du volume d’un œuf. L’urine assez claire ne contient pas d'albumine, elle s'écoule en partie par la fistule, mais en plus grande quantité par l’urè-

Tee

thre. Une suppuration peu abondante se fait par le méat et par la fistule. Le cathétérisme est impossible.

Le malade est opéré le 1° février.

Anesthésie par l’éther. Position de l'opération de la taille. Un cathéter est introduit jusqu’au niveau du point induré et tenu solidement par un aide. Incision antéro-postérieure commencée sur le raphé, mais passant à droite et contournant l'ouverture fistuleuse. La partie superficielle des téguments est détachée sur les parties latérales; à droite existe un peu d’adhérences qui sont sectionnées par je bistouri. Les bords de la plaie étant tenus de côté par des écarteurs, la tumeur calleuse est séparée des régions latérales saines; pour la détacher des parties profondes, le bistouri incise un tissu dur, criant, englobant l’urèthre. Celui-ci est sectionné sur une étendue de 1 centimètre 1/2 environ. L’hémorrhagie est légère; le sang coule en nappes; la compression par les éponges suffit à l'hémostase; pourtant il paraît utile de saisir avec les pinces hémostatiques 2 petites artérioles qui saignent davantage.

Le bout postérieur est aisément trouvé. Situé en arrière, du côté de l’anus, en forme de cul-de-poule, il est assez profond, car il a.fallu intéresser l’aponévrose moyenne, le rétrécissement empiétant sur la région membraneuse. A l’aide de 3 fils, on réunit le bout antérieur avec le bout postérieur, qui sont fixés sur la sonde à demeure. Puis suture du périnée, et léger drain à la partie déclive. Les bords sont très facilement rapprochés et maintenus par 5 fils métalliques.

Pansement avec coton salicylique. Antisepsie.

La portion enlevée est blanche, nacrée, dure, résistante à la coupe; on aperçoit des faisceaux blanchâtres entrecroisés en divers sens, et des diverticules sur le trajet de la fistule. Par le point rétréci de l’urèthre, on ne peut faire passer qu'un fil d’un millimètre de diamètre.

Les premiers jours qui suivent l'opération, la plaie se ferme en partie; mais il reste une portion à la partie déclive qui suppure légèrement et laisse s’écouler quelques gouttes d'urine. Le 7 février, durant l'absence de M. Mollière, le malade retire sa sonde, et il est impossible de la replacer; on sent ure résistance au niveau du point opéré. A la suite des efforts du cathétérisme, l'urine passe en plus grande quantité par la plaie du périnée. On