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Dittel ne cherche pas à énucléer la tumeur comme précédemment. Se guidant sur le cathéter, qui appuie fortement sur elle, il incise d’emblée sur la ligne médiane jusqu'au canal de l’urèthre. Puis, ramenant dans les parties profondes le bistouri sous les masses latérales, il les contourne et les détache des parties saines. Nous croyons qu’il est préférable de se con+ duire comme précédemment, de contourner toujours, de la superficie en profondeur, les parties latérales de la masse indurée, quitte à reporter l’incision cutanée de chaque côté de la ligne médiane, en dehors des points malades.

L'opération se trouve rendue plus facile et moins périlleuse, car on à sous les yeux le champ opératoire.

Dans la généralité des cas, Dittel respecte l’urêthre, et se contente de détacher le callus de son pourtour; le canal ensuite se laisserait facilement dilater. Nous lui ferons deux objections: peut-il éviter toujours de couper le canal enfoui si souvent dans les masses calleuses ? Et pourquoi garde-t-il un urèthre dont la muqueuse et les parois malades pourront produire plus tard de nouveaux rétrécissements.

Le point le plus difficile est celui de la recherche du bout postérieur. Alph. Guérin, dit Labbé, maloré sa grande habileté opératoire, resta trois heures à le trouver dans la plaie. Aussi, les auteurs conseillentils, s’il ne s’offre pas, après quelques minutes d’exploration, au stylet de l’opérateur, d’ajourner la tentative et d'attendre le dégorgement des tissus. C’est dans ce but que Civiale conseille d’agir en deux temps : faire d’abord l’uréthrotomie externe, puis, le lendemain ou

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quelques jours plus tard, chercher l’orifice du segment postérieur, alors que les tissus sont plus souples.

S'il était vrai qu'il n’y eût pas de rétrécissements infranchissables, si après l'incision périnéale on pouvait, en procédant avec lenteur, graduellement, par étapes, traverser la partie malade de l’urèthre, cette recherche deviendrait inutile. |

Mais il n'en est pas ainsi dans la grande majorité des cas, et des moyens divers ont été préconisés:

l° Hunter projetait, sur la région postérieure de l’incision, à l’aide d’un chalumeau, une colonne d'air, dans le but d’écarter les lèvres de l’orifice postérieur rendu dès lors plus visible. Mais cet orifice est souvent déprimé en cul-de-poule, les bords se sont recoquevillés vers le centre du canal et l’insufflation n’aura sur eux aucune prise. Elle ne sera utile que si le segment postérieur est saillant au fon de la plaie, ce qui est rare ;

2 Gayet (Thèse de Paris, 1878), préconise de ré: pandre un peu d’eau en s’aidant d’une carte pliée en gouttière. Si l’on imprime de légers mouvements, 1l sera possible de faire flotter l’orifice postérieur, qui est lamelleux déchiqueté, surtout après les rétrécissements traumatiques, et dont les lambeaux ont Les caractères dé la muqueuse ;

3° S'il existe des fistules périnéales, on conseille de faire pénétrer, par le plus large d’entre elles, un stylet qu'on dirige vers l’urèthre postérieur. Ce moyen servit beaucoup dans un cas, à Bourguet, et l’instrument lui indiqua, par son arrivée dans le canal, la limite postérieure du rétrécissement ;

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4 Malgré tout, cette recherche parut tellement difficile à certains chirurgiens qu’ils proposèrent de faire, au préalable, l’incision de la taille, de découvrir le bec de la prostate, et d'introduire un instrument dans la vessie. Ce procédé fut employé par Gaillard. — Mais, outre l’inconvénient de faire une autre incision et d'opérer dans des régions profondes, il y a à craindre de sectionner les canaux éjaculateurs ;

9° C’est également dans ce but que fut pratiqué le cathétérisme rétrograde, manœuvre dangereuse, puisque la vessie est ouverte par un gros trocart. Pourtant s’il existe une fistule vésicale, il pourra être très utile de profiter de cette voie ;

6° La méthode adoptée généralement est celle qui consiste à réveiller le malade et à le faire uriner. Le canal se déploie d’arrière en avant, le cul-de-poule disparaît et l’on introduit la bougie à lendroit où s'échappe l’urine. Dans ce but, on fait absorber au malade des boissons délayantes, Phypogastre est frictionné, et le poing plongé au-dessus du pubis. Mais il faut compter avec l’anurie traumatique ;

T° Aussi, est-on réduit souvent à tâtonner avec le bout du stylet pour trouver l’orifice postérieur.

a. Les uns le font sans règles fixes.

b. Demarquay conseille d’enfoncer profondément le doigt dans l’anus, de le recourber en crochet pour faire saillir la paroi postérieure de la plaie et par la pression sur la prostate et les glandes faire sourdre un peu de liquide qui décèle l'ouverture.

ce. D’autres cherchent des points de repère basés sur a courbure du canal dans ses différentes parties.

SA Quand le malade est couché, c’est en bas et en arrière, qu'il faut diriger le stylet si l’incision porte en avant du bulbe (Gayet, loc. cit.). Si l'opération s’adresse à la région membraneuse, il faut conduire l’instrument de bas en haut, l'incliner de 45° degrés avec le plan horizontal, à partir du 7° centimètre au-dessus de la ligne bi-ischiatique.

d. Ce procédé, on le comprend, est peu pratique. M. Mollière en conseille un autre, basé sur un principe de physique. En vertu du principe de Bourdon, tout cylindre élastique courbe tend à se redresser si une veine liquide vient à presser sur son orifice inférieur fermé ou en partie obstrué par un obstacle.

Quand le rétrécissement existe au lieu d’élection, l’urine vient à chaque miction presser sur la partie courbe du canal, qui tend à se redresser et à se placer dans l’axe de la vessie; c’est-à-dire que tout le segment postérieur tend à se rapprocher de l'anus. Il faut donc, pour trouver l’orifice postérieur, se reporter constamment en arrière sur la ligne médiane, jusqu'à l'extrémité antérieur du sphincter anal. A l’aide de ce procédé, M. Mollière à toujours pu, en quelques secondes, introduire une sonde cannelée dans le segment postérieur.

Sur cet instrument on dirige l’extrémité d’une sonde en gomme élastique introduite, au préalable, depuis le méat jusqu'à la plaie périnéale et qu’on fixe à demeure. Il est inutile de suivre, pour cette manœuvre, la conduite de Bourguet et de Gosselin : ces chirurgiens emploient deux sondes: l’une, très grosse, pénètre dans l’urèthre par le méat; l’autre, plus petite, est intro-

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duite dans le segment postérieur. Cette dernière est fixée à la précédente et ramenée dans la partie antérieure du canal. En recourbant la sonde introduite primitivement dans l’urèthre antérieur, pour reporter son extrémité sur la sonde cannelée et dès lors jusque dans la vessie, on obtient le même résultat plus simplement.

On a reconnu à cette méthode d’excision des inconvénients et des dangers.

En premier lieu, durant l'opération, le malade anesthésié est agité d’un tremblement continuel qui gêne le chirurgien. Il en est ainsi dans la plupart des cas; mais ces mouvements incessants se produisent dans toute opération sur les voies génitales ; phimosis, castration, etc. Avec des aides suffisants, il est possible de les atténuer. Quant à l’excision elle-même, elle ne présente pas de difficultés bien sérieuses.

L’hémorrhagie n’est pas à craindre. La région bulbaire si riche en vaisseaux est convertie en tissu fibreux cicatriciel; même sur les limites saines, les aréoles ont un volume moindre par voisinage de l’inflammation chronique. La surface saignante est sous les yeux de l'opérateur, et il est toujours facile de comprimer la région à l’aide d’éponges, ou de saisir les artérioles à l’aide des pinces hémostatiques; 3 ou 4 au plus sont nécessaires. Dans les six cas cités par Bourguet, un seul, celui de Sédillot, présenta comme com plication une hémorrhagie légère qui fut arrêté par le perchlorure. D’ailleurs, dans cette région, la simple exposition à l'air, jointe à l’élévation du bassin, est souvent suffisante à produire l’hémostase.

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Il n’y a pas lieu de craindre l’infiltration d’urine, attendu qu'après lopération la plaie reste béante, que la sonde à demeure volumineuse obstrue tout le canal, et que les tissus voisins, d’après Bourguet, subissent un peu de tassement, du fait de l’inflammation chronique.

Un des principaux reproches qui pouvaient être faits à cette méthode, à l’époque où elle fut préconisée, était certainement de créer par une perte de substance une surface plus étendue à l'infection puiride. Un des malades de Bourguet mourut de cette complication; celui de Voillemier eut un érysipèle. Ces résultats malheureusement font craindre une semblable opération, mais avec des précautions antiseptiques suffisantes, cette objection disparaît. Ces précautions doivent se continuer durant le séjour de la sonde.

La plaie est pansée à plat; les parois doivent suppurer ; M. Mollière la recouvre d’un morceau de protective tapissé d’une couche épaisse de coton salicylique maintenu par le rapprochement des cuisses du malade. On lui recommande de se pencher latéralement pour uriner, afin de ne pas souiller les pièces de pansement et pour faciliter la déplétion vésicale. Puis, comme on ne peut sortir la sonde du canal pour la rendre propre, il faut pratiquer régulièrement des injections désinfectantes. M. Letiévant conseille un procédé spécial pour retirer la sonde en pareil cas, et la replacer ensuite. Il a eu soin d'introduire une sonde percée d’un petit orifice à son extrémité terminale. S'il veut la retirer, il la traverse d’un fil métallique, qui pénètre ainsi dans la vessie, puis il l’enlève, ne laissant

AE dans l’urèthre que le conducteur. Sur ce fil, il glisse une nouvelle sonde présentant une disposition semblable ; enfin il retire le mandrin.

Certains chirurgiens préfèrent laisser à demeure un cathéter d'argent qui serait mieux toléré par la muqueuse du canal.

Les parois s’affrontent par la production de bourgeons charnus. Nous avons expliqué, dans les précédents chapitres, pourquoi nous redoutions moins au point de vue de l’avenir du calibre de l’urèêthre ce tissu cicatriciel que celui des masses indurées, et comment nous pouvions, dans la partie excisée, créer un canal d’un diamètre très supérieur au calibre normal. Il sera toujours possible, par un cathétérisme répété à divers intervalles, de conserver de semblables dimen- SiOnS.

Bourguet revit son malade 8 ans après ; la guérison s'était maintenue. L'un des nôtres est opéré depuis bientôt 2 ans ; il s’est sondé assez fréquemment, il est vrai; mais le n° 19 passe facilement dans l’urèthre. Notre second malade admet le n° 17, après 11 mois d'opération. Nous n’avons pas publié deux autres observations ; les opérés n’ont pu être revus.

Néanmoins, des cas malheureux ont pu se produire. Le malade de Roux, trois ans après l’opération, eut un nouveau rétrécissement pour lequel on dut faire l’uréthrotomie interne. Dans un cas de Voillemier,

l’'urèthre resta ouvert, sans paroi inférieure, sur une étendue de 5 centimètres.

Aussi faut-il assurer plus de sécurité à la méthode. La principale objection consiste à incriminer le tissu cicatriciel qui s’interpose entre les deux segments de l’urèthre. Bourguet crut voir, dans une autopsie, la paroi du canal tapissée d'une nouvelle muqueuse ; il semble à peine admettre le tissu de cicatrice. Pourtant elle existe, puisqu'il y a eu bourgeons charnus et suppuration. Certainement, elle est plus souple, et tend moins à se rétrécir que le tissu calleux excisé. Mais pourquoi ne pas tenter de le réduire à son minimum d'épaisseur? Dans les opérations d’urèthroplastie, dans la formation d’un nouveau canal chez les hypospades, les parois ne suppurent pas, se réunissent d'emblée, et l’urèthre ne tend pas à se rétrécir. Voyons quels résultats nous obtiendrons en suturant les deux segments de l’urèthre, et les parois de la plaie périnéale.

Cette tentative a été plusieurs fois proposée :

Solingen, après la destruction des callosités, referma le canal avec des sutures entortillées ; Dugas affronta les bords de la plaie à l’aide de bandelettes adhésives; Roux, avec des serre-fines ; Bourguet, au moyen de collodion ; la réunion fut immédiate.

Aucun de ces opérateurs toutefois n’avait suturé les deux bouts de l’urèthre. — Birkett, dans Holmes Surgery, indique qu'il faut y recourir dans maints cas de rupture traumatique de l’urèthre. Heussner l’a pratiqué l’année dernière pour un cas de rétrécissement traumatique sans callus, mais il ne réunit pas la plaie périnéale.