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tératologiques n’ont jamais eu comme caractère distinctif, la récidive. De sorte que l’analogie de l’exostose sous-unguéale et des cas d’hexadactylie chez l’homme et le chien, n’est pas, nous semble-t-il, suffisante pour donner gain de cause à la théorie de R. Williams ; et, quelque séduisante qu’elle soit, nous nous trouvons dans l’impossibilité de l'admettre; cette théorie ne permet pas d'expliquer toutes les particularités qui accompagnent le développement de l’exostose sousunguéale.

Dans le même ordre d’idées nous dirons quelques mots d’une explication proposée par Osorio (Th. Paris 1882). Lui aussi fait a ppel à la tératologie et admet que la formation osseuse se développe aux dépens d’une épiphyse supplémentaire siégeant à l'extrémité inférieure de la phalangette. Il nous sera facile de réfuter cette théorie après avoir rejeté celle de R. Williams et celle des exostoses épiphysaires. Nous n'avons qu’à nous reporter aux arguments employés pour démontrer la non-valeur de ces deux hypothèses. Et, comme le dit si bien Miramond, cette idée réunit les défauts des deux théories, sans peut-être en présenter les qualités.

Il nous reste à étudier la dernière interprétation qui a été donnée du développement des exostoses sousunguéales. L’exostose n’est pas une production tératologique, ni un sarcome ossifiant, ni enfin une exostose épiphysaire. L’anatomie pathologique nous a montré que la néoformation osseuse prenait naissance non pas dans la phalange, comme on le croyait autrefois, mais dans le tissu fibreux qui sépare cette dernière de l’ongle. Et par tissu fibreux nous comprenons le pé-

rioste et les tissus du derme environnant. Est-ce donc aux dépens de ce tissu que se produit la néo-formation ? Miramond répond affirmativement et sa théorie se résume ainsi : les irritations répétées, le traumatisme, l'infflammation incitent le périoste etle tissu fibreux du derme sous-unguéal à se transformer et à donner naissance à du tissu osseux, soit directement, soit par l'intermédiaire du cartilage, et si l’exostose sousunguéale est presque constante au moment de l’adolescence, c’est uniquement parce qu’à cette période l’ostéogénèse est partout très active. Que penser de cette théorie? Voyons d'abord quels sont les arguments présentés par l’auteur.pour la soutenir.

« L’exostose, dit-il, apparaît toujours pendant l’adolescence. Or, à cette période de. la vie, où l’ossification va se terminer, il semble qu’il existe une susceptibilité spéciale de tous les tissus, surtout de ceux qui avoisisinent le squelette, une tendance très grande chez eux à réagir d’une façon exagérée aux moindres irritations. C'estce qui explique sans doute tant d’apparitions propres à l’adolescence observées, soit en chirurgie, soit en pathologie médicale. » Gosselin, du reste, avait déjà, en 1875, émis une opinion pareille et il allait même jusqu’à comparer les exostoses sous-unguéales aux polypes naso-pharyngiens. Miramond y voit quel- ‘que analogie avec l’ongle incarné ; sous l’influence des pressions continues de la chaussure et parfois à la suite d’un traumatisme violent, le périoste, très actif à cette époque de la vie, réagit par une prolifération exagérée de tous les éléments. Et le derme sous-unguéal, également irrité, réagit aussi de la même façon. £ous

l'influence de ces irritations, ils s’épaississent notablement et se confondent dans une même masse qui est douée de propriétés ostéogéniques que le périoste lui a communiquées.

Il est évident qu’on ne peut se refuser à reconnaître que des influences locales sont dans la plupart des cas la cause du déveioppement de ces tumeurs. Des actions mécaniques parfaitement déterminées, très violentes ou non, constituent le point de départ ordinaire de la lésion qui revêt alors un caractère irritatf allant jusqu’à l’inflammation. Virchow donne comme exemple de ces affections, indécises quant à leur pathogénie, ce qu'il appelle le cal luxuriant. « L’excès purement quantitatif, dit-il, d’un phénomène physiologique et parfaitement régulier, peut donc faire naître ici une production morbide persistante », et il ajoute qu'il n’est pas démontré qu’une pareille masse soumise à de nouvelles irritations mécaniques ou inflammatoires ne puisse déterminer une juxta-formation de nouvelles couches osseuses, partant du tissu connectif ambiant, qui joue alors le rôle du périoste, tout comme cela s'observe sur un os normal irrité. On ne peut mettre en doute ce fait, qui a été admis par le professeur Ollier (1); à ce propos nous citons ses propres paroles : « Tous les tissus dérivés de la substance conjonctive, ligaments, tendons, enveloppe celluleuse des muscles, tissu cellulaire parostal peuvent accidentellement s’ossifier : mais à part les ossifications ou calcifications pathologiques sur la cause desquelles nous ne savons rien, ils ne s’ossifient qu’autant qu'ils sont en rapport avec l'os ou le périoste irrités. Ils s’ossifient après une

(1) Traité des résections, t. I.

fracture où une contusion de l’os; on peut les faire ossifier expérimentalement, en dilacérant simultanément le périoste et les couches parostales et en répétant cette dilacération à divers intervalles; mais ils ne s'ossifient jamais lorsque l'os et le périoste ont été simultanément enlevés »; et plus loin il ajoute ceci : « sous l'influence de lirritation des tissus normalement ossifiables (périoste, éléments médullaires), les {issus conjonctifs voisins éprouvent un processus analoque ». Il se passe un fait analogue dans l’ostéome des cavaliers, si l'on admet l'opinion émise dans la thèse de Capmas (Lyon, 96-97). Il prétend que ces productions sont formées aux dépens du tissu conjonctif intermusculaire auquel un lambeau de périoste arraché dans une violente contraction a apporté les propriétés spéciales ostéogènes. Pour Miramoud, la formation de l’exostose sous-unguéale est analogue; ici, le tissu fibreux est normalement en contact avec le périoste et peut lui communiquer ses qualités spécifiques.

Cette théorie est très séduisante, nous dirons même qu'’eile est très logique et très acceptable. Les quelques cas d’exostoses sous-unguéales que nous avons notés à un âge avancé trouvent parfaitement leur explication et ne mettent pas en échec cette théorie; car il résulte des expériences d'Oilier, que l’on peut observer sur des animaux âgés le retour des propriétés ostéogéniques du périoste, dont l'activité physiologique était depuis longtemps éteinte. Ayant perforé une côte sur un vieux cheval et broyé le tissu spongieux, Ollier observa une reproduction osseuse sous-périostique

énorme.

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La pathogénie des exostoses <sous-unguéales nous semble donc s’éclaircir par cette origine périostique et fibreuse. Il y a en quelque sorte un phénomène de périostite ossifiante : irritation du périoste, formation de cellules embryonnaires sillonnées par des trabécuies osseuses. Ce n’est pas l’os qui fournit l’exostose, ce sont les éléments générateurs de cet os qui sont le siège des irritations pathologiques. Ici nous avons affaire à une simple anomalie dans laccroissement de l'os par le périoste, dont les propriétés ostéoplastiques sont presque illimitées. De telle sorte qu’il nous est permis de dire qu’il existe une certaine analogie entre la manifestation pathologique et le phénomène normal du développement osseux. Sous l'influence d'une cause extérieure il y a exagération physiologique.

Quant à la participation du tissu conjonctif dans la formation nouvelle de nature osseuse, nous pensons devoir nous expliquer plus complètement. Nous ne voulons pas admettre le tissu fibreux comme un milieu d’ossification incontestable, exclusif. Certains auteurs ont prétendu que le tissu conjonctif pouvait, sous une influence quelconque, former l'os, sans secours d’un autre tissu ostéogène. Ce sont les partisans de la théorie de la myosite ossifiante par exemple. Ils admettent que ‘es néo-formations osseuses sont du ressort des phénomènes inflammatoires et ils expliquent la formation du tissu osseux par des modifications successives du tissu conjonctif intermusculaire préalablement hyperplasié. Nous avons cité plus haut l’opinion du professeur Ollier à ce sujet : lirritation simple du tissu conjonctif ne saurait produire de l'os. Et à ce

sujet, nous n’insisterons pas sur les ostéomes que l’on rencontre quelquefois dans la muqueuse des sinus maxillaires, des sinus frontaux ou des fosses nasales. Malgré leur indépendance du squelette, ces ostéomes naissent dans les os eux-mêmes et ne sont pas des formations osseuses d'origine fibreuse. Enfin on a dit ceci : le périoste est du tissu fibreux; la simple lame, aux dépens de laquelle se forment les os du crâne, est du tissu conjonctif, et de là on conclut au général et on prétend que tout tissu fibreux peut produire de l'os. À cela nous répondrons : Si le tissu fibreux du crâne chez le fœtus, si le périoste chez le jeune sujet et l'adulte forment directement de l’os, c'est en vertu de leurs propriétés spéciales. Et il n’est nullement besoin ou de les tourmenter, ou de les irriter pour mettre en action leur propriété ossifiante. Le tissu conjonctif du reste du corps ne produit pas spontanément d'os. Pour être le siège d’un pareil développement, il lui faut le voisinage d’une couche ostéogène, du périoste qui lui communique (et ceci est un fait expérimental) ses propriétés ostéogènes.

Nous sommes ainsi arrivé, en prenant pour point de départ cette théorie pathosénique émise par Miramond, à établir d’une manière certaine, croyons-nous, le fait de l’origine périostique et fibreuse de l’exostose sous-unguéale, Il nous reste à voir si cette hypothèse permet d'expliquer, d’une part, les différentes formes d’exostoses que nous avons admises en anatomie pathologique et, d'autre part, si elle s'applique aux données cliniques.

Voici donc le tissu du derme et du périoste qui,

sous l'influence d’une irritation quelconque se sont épaissis, confondus même pour donner naissance à une néo-formation osseuse. Celle-ci peut apparaître soit au centre de la masse fibreuse, soit immédiate ment au voisinage de la phalange : ce sont les exostoses intrapériostiques et sous-périostiques, la classe intermédiaire qui comprend les exostoses dont l’union à la phalange se fait par un mince pédicule osseux, répond à des exostoses primitivement indépendantes, qui par la suite se sont soudées à la phalange, phénomène identique à celui qui accompagne les exostoses de la face, dont le mode de développement était rattaché, par Richet, aux exostoses sousunguéales. Pour ces dernières, la fusion du tissu osseux de la tumeur au tissu osseux du squelette est d'autant plus facile qu’il existe un certain degré d’ostéite généralisée à tout le corps de la phalange.

Cette formation osseuse, résultat d’une exagération des propriétés physiologiques du périoste, peut se développer par deux procédés différents : ou bien le tissu fibreux donnera directement naissance au tissu osseux, sans intermédiaire, ou bien l'os se formera indirectement aux dépens de novaux cartilagineux. Ces deux modes de développement répondent aux deux sortes d'exostoses sous-unguéales que nous avons distinguées : exostoses ostéo-fibreuses et exostoses cartilagineuses.

L'origine périostique de l'exostose étant admise, pourquoi le tissu osseux dans son évolution n’arrive-t-il pas à l'état parfait? Pourquoi la tumeur a-t-elle une continuelle tendance à se développer? Nous avons admis

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que l’exostose était une manifestation physiologique, quoique anormale de l’activité du périoste; mais dans la formation ou l'accroissement normal du squelette, le travail d’ostéogénèse évolue suivant un processus régulier, au sein d’un tissu d’activité modérée. Ici, au contraire, le milieu est irrité, les cellules jeunes en grand nombre entourent les travées osseuses néo-formées et font sans doute subir aux trabécules osseuses de nouvelles modifications. La tumeur elle-même, née au sein de ce tissu connectif irrité, entretient par sa présence l’irritation et la vascularisation de ce tissu. Un doigt porteur d’une exostose sous-unguéale, par le fait seul des mouvements, frottements, c’est-à-dire des irritations journalières, sera dans un état sub-inflammatoire constant, celui-ci fut-il très faible. Voilà, croyons-nous, ce qui explique l’imperfection du tissu osseux et sa marche progressive et lente.

Quant à la réalité du passage du tissu fibro-périostique au tissu cartilagineux, ce fait n’a rien que de normal. Il a déjà d’ailleurs été constaté par Variot (1) en 1878 sur des coupes d’exostoses « il existe une aggloméralion considérable d'éléments ovoïdes ou arrondis du tissu cellulaire; la transition de ces éléments aux cellules du cartilage est presque insensible ». Osorio signale également ce passage du tissu fibreux au cartilage sur une pièce provenant d’une jeune fille de 18 ans. Dans le même ordre d'idées Lagetet Richaud (2) s'expriment ainsi: « À mesure qu’on se rapproche du

(1) Varior. Revue de Chirurgie, 1881.

(2) Laczr et Ricmauo. Vol. in-8, Marseille, 1873.

cartilage, lescellulesconjonctives deviennent plus nombreuses, plus volumineuses; les faisceaux conjonctifs sont plus irréguliers, moins bien nets. Si l'on continue à s’avancer vers le cartilage, on voit bientôt ces cellules s'entourer d’une capsule; la substance conjonctive pälit ainsi de plus en plus; ces faisceaux sont ainsi de plus en difficiles à distinguer et ainsi se fait la transformation avec le cartilage. » Bien des auteurs cependant n’admettent pas l'existence du cartilage consécutif à une évolution des tissus fibro-périostiques, on aurait affaire à des restes du cartilage embryonnaire. Cependant les exemples ne sont pas rares de cartilage apparaissant en des points où il n’avait jamais existé,

ou en des points où il avait depuis longtemps disparu. Prenons pour exemple les néo-formations osseuses qui ont pour siège le tissu musculaire : on a trouvé dans les coupes d’ostéomes des cavaliers, des îlots cartilagineux, des lames remplies de tissu fibreux et fibrocartilagineux (1). Et nous trouvons même cette phrase du professeur Ranvier, revenu sur sa première opinion : « Dans certaines exostoses sous-unguéales, les cellules du tissu conjonctif compact prolifèrent abondamment; il en résulte des espaces remplis de cellules et de noyaux embryo-plastiques; c'est aux dépens de ces nouveaux éléments quese produit le cartilage (2) »; et il conclut « le tissu fibreux du périoste et du derme confondus irrité par des pressions continues prolifère et se transforme en cartilage ». La néoplasie peut

(4) Lvor.Article : Musoces. Traité de chirurgie. Le Dentu et Delbet. (2) Ranvier. Histologie pratique, 1884, p, 163. :

s'arrêter à ce point et ne faire aucun pas vers la formation osseuse : plusieurs exemples en ont été rapportés. Il est vrai de dire que les exostoses purement carlilagineuses sont l'exception et qu’en général la tumeur est de nature osseuse, au point de donner la tige rigide qui constitue l’exostose rapportée dans l'observation de M. Siraud,

Ïl nous reste à dire qu’en admettant cette théorie, nous n'avons eu en vue que le développement des exostoses sous-unguéales nettement consécutives, soit à un traumatisme, soit à une irritation prolongée, soit même à une inflammation, mais les exostoses qui se sont développées insidieusement, sans étiologie connue, dont la progression a été lente et sans poussée inflammatoire sont-elles justiciables d’une pareille interprétation ? Il est logique d'admettre que c’est bien aux dépens du périoste et du tissu fibreux sousunguéal que s’est formée la tumeur. Le point de départ peut-il être le même que celui des exostoses que nous venons d’étudier. Quelle explication donner à cette production périostique anormale, si nous devons en éloigner toute cause irritative ?

Les exostoses sous-unguéales des doigts ne sont pas exposées aux constantes pressions comme celles des orteils. On pourrait bien à la rigueur invoquer leur usage incessant : le pouce et l'index sont le plus fréquemment atteints comme étant les plus exposés, mais cette raison est-elle valable? et, dans ce cas, ne faudrait-il pas admettre ou tout au moins songer à la théorie générale des tumeurs qui considère des nodules aberrants comme point de départ de la nouvelle for-

mation ? phénomène d’hétéropie, disent les anatomopathologistes. Il arrive en effet de rencontrer dans des organes, d’ailleurs normaux, en dehors de tout processus néoplasique de petits nodules constitués par un Lissu qui ne figure pas normalement à cette place. Il s'agirait là, non pas de l'inclusion d’une cellule de l'embryon, mais d’une distribution topographique anormale, par laquelle un îlot de tissu différencié se tiouve accidentellement inclus au milieu de tissus différents. Ainsi s’expliqueraient certains ostéomes musculaires, ou encore ce cas que nous rapportons à cause de la grande analogie qui existe entre lui et les exostoses sous-unguéales. C’est le docteur Gallois qui cite dans le Dauphiné médical (mars 1889) un ostéome libre dans le tissu cellulaire sous-cutané chez une femme de 53 ans, tumeur ayant apparu sans cause, insidieusement à l’âge de 18 ans, indolore, indépendante du squelette et de la peau. A l'examen on trouve un aspect de fibro-cartilage; à la périphérie, structure fibreuse; au centre, structure osseuse. Hubert rapporte un cas semblable dans le Bulletin de la Société anatomique (1873). À la vérité, cette explication serait fort simple, elle répondrait à bien des particularités de la description des exostoses sous-unguéales comme celles-ci: pourquoi ces exostoses sont-elles si rares alors que les traumatismes, les causes irritatives sont si fréquentes? Si la véritable pathogénie avait bien pour base le développement anormal du périoste, rien ne semblerait expliquer cette rareté; au contraire, les îlôts aberrants ne sont pas chose fréquente. Mais il resterait à prouver que chaque exostose a bien eu pour

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point de départ un de ces îlots aberrants; nous sommes dans l’impossibité de le faire. De sorte que nous restons en présence d’une simple hypothèse que rien ne peut justifier, qui n’a en un mot rien d’expérimenal. Voilà pourquoi nous considérous la théorie que nous venons d'exposer comme répondant aux données de la clicique et de l'anatomie pathologique, nous réservant de supposer qu'il existe une cause encore inconnue en ce qui concerne la prolifération du périoste et du tissu fibreux dans la production des exostoses sous-unguéales à début insidieux. Peut-être l'observation des faits n’a-t-elle pas été assez minutieuse (1).

Etiologie. — La question étiologique relative aux exostoses sous-unguéales a toujours été parallèle à la question pathogénique. C’est dire que, tant que cette dernière est restée dans le domaine d’hypothèses dont la seule base consistait en des examens anatomo-pathologiques fort restreints et très insuffisants, l’étiologie persistait indécise et obscure. Cette raison nous a déterminé à placer ici, immédiatement après l’étude pathogénique, l'étude des causes pouvant présider au développement des exostoses.

Un premier point sur lequel les auteurs ont fortement insisté est l'influence de l’âge sur le déve'oppement de la tumeur. Besnier, dans le Bulletin de la Société anatomique (1866), se montre très affirmatif à

(1) Le professeur ArLoiNG (Lyon Médical, 17 mai 1897), rappelle que ces exostoses sont très fréquemment obsèrvées chez les +olipèdes ; elles sont d’origine périostique et souvent héréditaires.

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cet égard ; il prétend que cette tumeur se développe exclusivement dans la jeunesse proprement dite, à cette période de lexistence où l’évolution du tissu osseux est active, et où son développement n’est pas encore complet. Aussi lui parait-il assez naturel de penser que cette coïncidence n'est pas fortuite et qu’il s’agit d’une déviation spontanée ou d’une irrégularité locale dans l’évolution. Borde(1) est encore plus catégorique; d’après lui l’adolescence est une des causes les plus certaines et les plus importantes de l’exostose sous-unguéale : il va même jusqu’à dire « c’est le seu âge où elle se développe, l'enfance et l’âge mür n'yson pas exposés ».

La vérité est qu'il ne faut pas considérer l'exostose sous-unguéale comme l'apanage exclusif de la jeunesse. Deux des observations que nous produisons sont là pour démontrer la possibilité d’une apparition à un âge avancé. Cependant ces faits sont l’exception et P’adolescence reste l’époque préférée de l’exostose sous-unguéale ; conséquence évidente des idées pathogéniques que nous avons émises et qui montrent la tumeur comme provenant directement de la transformation du tissu fibreux dont la période active correspond à lPadolescence. Un: fait hors de contestation est qu'il n'existe pas une seule observation d’exostose sous-unguéale s'étant développée antérieurement à l’adolescence.

Le sexe féminin a été longtemps regardé comme étant

(1) Thèse. Paris, 1875,

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seul exposé à cette affection (Legoupils, Dupuytren). L'étude des observations suffit à nous montrer que le sexe masculin est tout autant exposé.

Certains auteurs ont encore fait rentrer dans la classe des causes prédisposantes le lymphatisme et la Syphilis. Dolbeau, dans ses Cliniques chirurgicales de 1867, écrit ceci : « L'âge peu avancé des sujets, la constitution lymphatique, sont les seules causes que nous puissions invoquer pour expliquer le développement de la tumeur ». Il est fort difficile d'aborder cette question si vague de l'influence du lymphatisme. Les observations sont muettes à ce sujet et nous ignorons totalement s’il existe une influence quelconque de cet ordre. Quant à la syphilis, dont la forme ostéopathique est bien connue maintenant, il a été toujours impossible d'établir une relation entre cette maladie et le développement de l’exostose sous-unguéale. Au reste, ces étiologies vagues sont le fidèle reflet de l'incertitude dans laquelle se trouvaient les cliniciens au sujet de la véritable nature de l’exostose et de son mode de développement.

Nous avons suffisamment insisté, dans le chapitre précédent, sur la différence complète qui existe entre l’exostose sous-unguéale et les exostoses de croissance, pour revenir sur ce sujet. Ces deux maladies n’ont aucune analogie ets’il existe une coïncidence apparente dans l’époque du développement, celle-ci est justiciable d’une autre interprétation comme nous l'avons expliqué. Il en est de même des théories qui font de ces exostoses des tumeurs tératologiques. — Telles sont les causes prédisposantes invoquées pour

expliquer le développement de lexostose sous-unguéale. Une seule est à retenir c’est l’âge, la jeunesse étant la période préférée.

Abordons maintenant les causes occasionnelles. Une opinion généralement adoptée est que l’exostose sous-unguéale apparaît spontanément et sans cause connue. Le traumatisme pour certains auteurs n'aurait aucune influence sur le développement de la tumeur. Son seu! rôle serait de révéler la présence d’nne tumeur encore peu volumineuse qui serait restée, latente et inconnue du malade. Dolbeau, se basant sur ce fait que l'affection se développe toujours à une époque plus ou moins éloignée de la violence extérieure, (pour le pied, par exemple, elle peut se développer en dehors de toute action exercée par une chaussure), n'hésite pas à dire que cette cause traumatique ne peut être regardée comme exerçant une notable influence sur l’apparition de l’exostose sous-unguéale. Elle attirerait l'attention des malades sur l'affection, mais serait étrangère à sa production. Du reste, si l’on admettait cette origine, dit-il, l’'exostose sous-unguéale serait beaucoup plus connue qu’elle ne l’est réellement. Ce raisonnement est fort spécieux, mais fort peu solide. Nous admettons, au contraire, que le traumatisme joue un très grand rôle dans la production de ces tumeursetl à ce sujet nous avons compulsé les diverses observations relatives à cette affection en y comprenant celles qui ont trait aux exostoses du pied. Très souvent nous avons pu relever une origine traumatique ; dernièrement encore nous avons eu l’occäsion de recueillir un cas d’'exostose sous-unguéale

du gros orteil chez un soldat qui avait laissé tomber son fusil sur le pied. Ce traumatisme a manifestement marqué le début de l’affection. Deux de nos observations sonttrès affirmatives à cet égard. Dans l’une, l'index au niveau de la première phalange avait été pris et écrasé par l’angie d’une porte; dans l’autre, une piqüre d’aiguille a été la cause de l’exostose. Ia tumeur peut encore se développer à la suite de chocs réitérés ; le siège habituel de l'affection en est un témoignage. Si elle siège au pied, ce sera le gros orteil le plus fréquemment atteint comme étant le plus exposé; si elle siège à la main, ce sera le pouce et l'index les plus souventaffectés. Ranvier, en 1866, affirmait clairement, daus un rapport à la Société analomique, son opinion à ce sujet. « L’exostose sous-unguéale, dit-il, n’est pas une exostose spontanée. C’est une exostose de cause externe traumatiqueet cela explique la prédilection de cette tumeur pour le gros orteil particulièrement exposé aux contusions etaux pressions continues des chaussures .» Virchow abonde dans le même sens ; il n’hésite pas à reconnaître pour cause à ces tumeurs les irritations et les infflammations répétées. En conséquence, il nous est permis de dire que Île traumatisme et les chocs réitérés sont l'origine la plus fréquente des exostoses sous-unguéales malgré des cas d’exostoses dont le développement s’est produit, d'une manière apparemmentspontanée, sans qu'il Soit possible de leur attribuer la moindre étiologie. Peut-être dans ces observations l’étiologie n'’a-t-elle pas été

recherchée avec une minutie suffisante.