UTILISATION ET VALEUR DE L’EXRLORATION DES FONCTIONS
dans l'étude des pneumokonioses silicotiques.
1° Dans la pratique courante.
Tout médecin chargé d'examiner un silicotique ne peut pas se contenter de l’interrogatoire, de l'examen clinique banal, et de l’examen radiologique.
Il doit, pour préciser l'importance du trouble fonctionnel apporté à la ventilation pulmonaire par la maladie, préciser avec beaucoup de soin, comme nous l’avons longuement exposé plus haut, tous les caractères de la dyspnée.
Il doit faire en outre, les épreuves élémentaires d'effort et mesurer à plusieurs reprises le temps d’apnée volontaire (voir conclusion du chapitre : résultat des épreuves cliniques).
Une mesure exacte de l'importance du trouble apporté par la silicose aux fonctions respiratoire et circulatoire donnera au praticien des renseignements indispensables pour apprécier d’une part, la capacité
de travail du sujet, et d’autre part : pour établir un pronostic.
Pour apprécier la capacité de travail du sujet en observation le médecin devra tenir compte non seulement des troubles fonctionnels, mais encore de l’altération de l’état général dont l'importance est due généralement aux complications, mais qui parfois peut être en rapport avec la maladie elle-même.
L'établissement du pronostic tient lui aussi le plus large compte des troubles fonctionnels ; cependant il est beaucoup plus délicat de préjuger de l’avenir d’un silicotique que de fixer à un moment donné sa capacité de trafail. Nous n’avons pas l'intention de développer ce chapitre fort intéressant ; qu'il nous suffise de rappeler que pour faire d'une façon correcte le pronostic après l’examen d’un silicotique, il faut confronter toute une série de renseignements également précieux : aspect radiologique des lésions et aussi, si l’on a la bonne fortune de posséder des clichés successifs, progression des lésions d’un cliché à .Vautre. Temps d'exposition au risque : les lésions sont d’autant plus graves qu’elles sont apparues plus précocement ; et bien entendu, nature de ce risque : . la maladie a d’autant plus de cliance d’être sérieuse que le risque est plus grand.
L'âge du sujet doit être également pris en considération : toute chose égale d’ailleurs, la maladie semble d'autant plus grave que le sujet est plus jeune. :
L'existence des complications infectieuses est éga-
lement un fidteur aggravant, particulièrement Iore | qu'il s’agit de tuberculose évolutive. De même, Ja constatation de signes nets d'insuffisance cardiaque a
une très fâcheuse signification.
De même que pour les images radiologiques ce qui compte surtout ce ne sont pas seulement les symptômes mais aussi et surtout leur rythme évolutif, l'affection étant d'autant plus grave que celui-ci est
plus précipité. ere ‘
20 L'expert chargé de fixer la rente des silicotiques.
Il ne s’agit pas ici de faire un pronostic mais bien d'apprécier une incapacité de travail. B'expert ne peut pas se contenter des seules épreuves cliniques qui sont un peu grossières et qui malgré leur fidélité doivent être vérifiées par des procédés plus objectifs.
D'autre part, en expertise médico-légale, la bonne foi du sujet peut toujours être suspectée ; il faut donc multiplier les épreuves, les choisir aussi objectives et fidèles que possible. C’est pourquoi il nous semble qu’en expertise de maladie professionnelle, la conduite suivante devrait être adoptée : FER 4
Après un interrogatoire minutieux un examen cCli-
nique attentif et surtout une lecture approfondie des
documents radiologiques commencer par pratiquer les épreuves fonctionnelles élémentaires : épreuve d'effort, recherche du temps d'apnée volontaire ; puis recourir à la méthode préconisée par Tulou qui conjugue la mesure de ‘la’ saturation oxyhémoglobinée
et la méthode spirographique de Knipping.
CU
Si nous essayons de serrer le problème de plus près, nous pouvons prévoir que la méthode d’exploration fonctionnelle proposée par Tulou sera un très solide
appui dans la fixation du pourcentage des rentes
d'invalidité. Mais il ne saurait être question de se fier
uniquement à l'appréciation du trouble fonctionnel pour fixer le pourcentage de cette rente ; en effet, en procédant de la sorte, on aboutirait au paradoxe de réparer largement des troubles dus à l’'emphysèrme ou
même parfois à l’asthme bronchique alors que les
signes radiologiques de silicose sont extrêmement
discrets et même absents.
| Il faut donc tenir compte à la fois des troubles fonc-
/ tionnels et des signes radiologiques. On pourrait les
considérer, non pas comme une somme mais comme un produit, c’est dire que si l’un des facteurs s’annule,
le produit est nul également. Prenons des exemples :
Image nodulaire X signes fonctionnels nuls = 0 Image thoracique normale X signes fonctionnels importants = 0.
D'autre part, il faut tenir compte pour majorer la rente des complications infectieuses ou cardiaques. Ceci étant posé nous nous risquons à proposer un projet de barème qui, bien entendu, n’a pas d'autre prétention que de servir de base à des discussions
ultérieures :
Image nodulaire x S.F. discrets = 20% CORRE x S.F:moyens, = 40% Fra x S.F. accentués = 60%
rt En ES
LA
Image nodulaire avec condensation x S.F.discrets —25% — x S.F.moyens —= 50% — x S.F. accentués —:75 %
Une altération de l’état général (amaigrissement, fièvre) due à une complication infectieuse de la silicose, entraînera une majoration de 10 à 4o %, mais il faut bien savoir qu’elle peut n'être que passagère.
L'existence d’une tuberculose évolutive indiscutable, c'est-à-dire dont la preuve bactériologique peut être faite, entraînera une majoration de 20 à 50 % même s’il n'existe pas d’altération de l'état général.
Enfin des signes cliniques nets d'insuffisance cardiaque entraineront une majoration de 20 à 60 %.
Il nous semble qu’en procédant de la sorte, on
évitera un certain nombre d’inconvénients tels que :.
19 baser la réparation sur la seule lecture des clichés radiologiques :
20 baser la réparation uniquement sur l’appréciation des troubles fonctionnels : | |
39 confondre la fixation d’une rente avec l’établissement d’un pronostic, ces deux choses étant extrêmement différentes.
30 La recherche scientifique.
Tout silicotique devra être examiné avec soin et on arrivera à une meilleure connaissance de la maladie, de ses causes, de son mécanisme physio-pathologique,
de ses complications et enfin de son traitement éven-
SEVRES tuel en faisant un examen complet qui comprendra dans l’ordre les épreuves suivantes :
a) Épreuves cliniques :
Description du thorax : déformations, mensurations.
Nombre de respirations minute, description de la dyspnée et du tirage ; cyanose. ”
Auscultation des poumons et du cœur.
Tension artérielle en inspiration et expiration.
Temps d'apnée volontaire.
Epreuves cliniques d'effort.
b) Eludes radiologiques :
Ampliation thoracique.
Déplacements du médiastin.
Mouvements du diaphragme.
Elargissement inspiratoire du cœur et du médias tin.
c) Etude de l’électrocardiogramme.
d) Épreuves fonclionnelles :
Ventilation minute.
Capacité vitale.
Débit respiratoire maximum minute.
Mesure de l’air résiduel.
Mesure de la saturation oxyhémoglobinée.
Analyse de l’air alvéolaire.
Epreuve de Nylin. ;
Modification du spirogramme sous l'influence des
aérosols.
Fr
Recherche de la vitesse circulatoire.
Pression sanguine dans le ventricule droit.
Etude de la sécrétion bronchique.
Tous ces examens et toutes ces épreuves doivent pour donner des résultats intéressants être pratiqués - daus un grand nombre de cas. C’est dire qu’il appartient aux médecins qui voient beaucoup de silicotiques de s’y intéresser et de les mettre en œuvre le plus souvent possible. |
