DEAN

phonendoscopie nous donnait le même son que nous avons obtenu dans toutes nos autres observations.

Cette observation suffit à condamner les prétentions de la phonendoscopie, à démontrer de façon irréfutable que la phonendoscopie ne meten jeu que la paroi et nullement l’organe sous-jacent,

Une seule critique peut être adressée à celte obser vation c’est qu'il était difficile de fixer la limite supérieure et la limite inférieure et que cette difficulté prouve que le foie modifie les phénomènes de paroi pour les faire cesser brusquement.

Cette critique est sans valeur car nous avons d’autres observations, où, bien que le foie soit au contact de la paroi, les délimitalions supérieures (obs. II, VIIT, IX) et les délimitations inférieures (obs. XI) ont été difficiles. En outre l'expérience des observations Il, III, et IV où le foie restait sous le gril costal et où on marquait la limite inférieure au rebord costal, prouve que le foie ne joue aucun rôle pour faire cesser brusquement la zone de son fort.

Obs. XI. — Lau ., 81 ans.

Décédée d'asystolie.

CONSTATATIONS ANATOMIQUES

— pannicule adipeux épais de six centimètres ;

— Je lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui;

— Je bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonpaire. coïncide avec le rebord costal,

CAE

RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur exactement délimité ;

— bord inférieur difficile à délimiter. Le son fort que l'on obtient en frottant le gril costal est obtenu aussi fort en frottant le flanc droit. Le son fort disparaît insensiblement à l'union du flanc et de la fosse iliaque.

En noùs basant sur les observations précédentes nous étionsen droit d'attendre une délimitation facile du bord inférieur exactement au rebord costal. Or nous n'avons pu marquer la limite inférieure que par une zone imprécise située à l’union du flanc et de la fosse iliaque.

Pourquoi ce désaccord entre cette observation et toutes les précédentes ? Pourquoi n’avons-nous pas marqué le rebord costal ? C’est qu’il s’agit d’un cas anatomique assez particulier. La paroi est très épaisse, il ya six centimètres de graisse entre la peau et les muscles.

Nous verrons un peu plus loin par quel mécanisme

l’épaisseur de la paroi modifie les résultats habituels de la phonendoscopie.

Obs. XII. — Min..., 57 ans.

Décédée d’asystolie.

CONSTATATIONS ANATOMIQUES

— pannicule adipeux insignifiant ;

— le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;

— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de quatre centimètres le rebord costal.

Abe

Il s'agit d'un foie cardiaque volumineux, pesant deux kilogs ;

— la face supérieure du lobe droit est très bombée en forme de dôme.

RÉSULTAT DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur mal délimité, marqué quatre centimètres trop bas ; - — bord inférieur exactement délimité ;

Obs. XIII. — Gäu..., 84 ans.

Décédée d'urémie.

CONSTATATIONS ANATOMIQUES

— pas de paunicule adipeux ;

— le foie est ptosé, son bord supérieur aïfleure seulement la pointe de l'appendice xiphoïde ;

— le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;

— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de trois centimètres le rebord costal ;

RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur mal délimité, marqué deux centimètres trop haut ; — bord inférieur exactement délimité.

Obs. XIV. — Bru..., 83 ans :

Décédée d'asystolie ;

CONSTATATIONS ANATOMIQUES

— pannicule adipeux insignifiant ;

— le lobe gauche traverse le creux épigastrique, le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;

— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de deux centimètres le rebord cosial ;

Il s'agit d'un foie cardiaque, volumineux pesant 1700 gr.

RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur difficile à délimiter. Le passage du son fort au son faible se fait insensiblement sur une zone de 3 à

& centimètres ; — bord inférieur exactement délimité.

Ces trois observations sont identiques : la phonendoscopie délimite aisément le bord inférieur du foie audessous du rebord costal.-

Ainsi après avoir analysé onze observations où la phonendoscopie est impuissante à fixer le bord inférieur du foie, nous trouvons trois observations où la phonendoscopie le fait de façon indiscutable. |

Si nous cherchons les conditions anatomiques de ces onze échecs et de ces trois succès, nous voyons que ces trois succès correspondent aux trois seuls cas où le bord inférieur du foie dépasse le rebord costal.

Il y a dès lors une contradiction apparente entre le fait établi par nos premières observations que la phonendoscopie n'intéresse que la paroi et nullement le foie sous-jacent, et le fait établi par nos trois dernières observations que la phonendoscopie délimite indiscutablement les gros foies..

Lorsque le bord inférieur du foie reste sous le gril costal ou lorsqu'il coïncide avec le rebord costal, on délimite ce rebord parce qu’il Sépare deux parois très différentes, l’une la paroi du gril costal qui est bien tendue, l’autre la paroi abdominale qui est mal tendue. Cette différence de tension des deux parois fait que la vibration déterminée par le frottement s'arrête net au rebord costal.

Lorsque le foie dépasse le rebord costal, il modifie la tension de la paroi abdominale il joue le rôle d’un chevalet qui sous-tend celte paroi. La paroi mieux tendue vibre mieux sous le frottement du doigt.

Le gros foie modifie les phénomènes de paroi tandis que le foie normal ne les modifie pas.

Le foie normal reste en effet caché sous un gril costal trop bien tendu pour subir l'influence des organes sousjacents. Il n’y a donc aucune contradiction entre nos trois dernières observations et les onze premières. Il s’agit toujours de phénomènes de paroi : dans les onze premières de phénomènes de paroi costale qu’il est difficile de modifier, dans les trois dernières de phénomènes de paroi abdominale qu'il est facile de modifier.

La phonendoscopie est donc un procédé indirect pour délimiter le bord inférieur du foie lorsque celui-ci dépasse le rebord costal.

Cette théorie des phénomènes de paroi, que nous croyons avoir établie solidement sur des constatations anatomo-cliniques, nous permet de comprendre les deux cas où il a été difficile de délimiter le bord inférieur.

Dans l’observation X nous avons constaté que le côlon transverse très dilaté recouvrait toute la face antérieure du foie jusqu’au diaphragme. La limite inférieure que la phonendoscopie indiquait, ne correspondait pas nettement au rebord costal mais à une zone immédiatement sous-jacente au rebord costal où le son fort se dégradait progressivement. Nous pensons que la paroi

Lee abdominale était tendue par le côlon transverse très

dijaté comme elle l'était par un gros foie dans nos observations XIE, XIII et XIV:

Dans l’observation XI nous avons marqué la limite inférieure à l’union du flanc et de la fosse iljaque alors que le foie ne dépassait pas le rebord costal.

Nous pensons que cette erreur était due à l'épaisseur de la paroi : le pannicule adipeux était de six centimètres. Il est évident qu'une paroi très épaisse est mieux tendue qu’une paroi mince. Mais il faut qu’elle soit très épaisse ; nous avons observé un cas de pannicule adipeux de 4 centimètres (obs. ITF) et un cas de pannicule de 3 centimètres (obs. VIII) où la tension de la paroi abdominale restait normale.

Cette observation XI présente un gros intérêt pratique. Elle montre que toute limite phonendoscopiqué au-dessous du rebord coslal ne correspond pas forcément à un gros foie, comme nos {rois observations nous le faisaient espérer. Elle montre que la méthode est inapplicable chez les obèses tout comme les méthodes classiques de palpation et de percussion.

Il nous reste à exposer notre dernière observation.

Obs. XV. — Duf...., 80 ans.

Décédé d’asystolie.

CONSTATATIONS ANATOMIQUES

— pannicule adipeux, épais de un centimètre ; — le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;

— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse le rebord costal de huit centimètres ;

Il s'agit d’un foie cardiaque, volumineux, pesant 2 kg. 100.

Mais les quatre centimètres tout à fait inférieurs du foie sont recouverts par le côlon transverse.

RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur exactement délimité ; — bord inférieur mal délimité. La phonendoscopie marque le bord supérieur du côlon transverse.

Cette observation est à rapprocher des trois dernières observations (obs. XIf, XIIT, XIV). Comme dans cellesci le foie dépasse le rebord costal ; mais contrairement à celles-ci, le bord antéro-inférieur du foie ne vient pas au contact de la paroi mais est recouvert par le côlon transverse. La phonendoscopie délimite facilement la partie du foie située entre le rebord costalet le côlon transverse, c’est-à-dire la partie du foie quiest au contact immédiat de la paroi abdominale comme dans nos trois observations précédentes. Mais elle ne délimite pas le bord inférieur du foie parce que celui-ci est caché par le côlon transverse.

Le colon transverse n'étant pas distendu au maximum comme dans l’observation X est incapable de modifier la tension de la paroi abdominale comme le fait le gros foie.

Cette observation nous apprend que, si la phonendoscopie permet de reconnaître le foie qui dépasse le rebord costal, elle ne permet pas de fixer avec certitude sa limite inférieure.

BAILLET k

En résumé si nous récapitulons ce que l'expérience hous a appris sur la délimitation phonendoscopique du bord inférieur du foie nous pouvons dire :

1) La phonendoscopie ne permet de reconnaître le bord inférieur du foie que lorsqu'il dépasse le rebord costal et qu’il augmente la tension de la paroi abdominale.

Elle ne décèle pas le gros foie au-delà du rebord costal si ce gros foie n’augmente pas la tension de la paroi abdominale. C’est pourquoi elle ne permet pas de fixer avec certitude la limite inférieure du foie qui dépasse le rebord costal.

2) Tracer par la phonendoscopie la limite inférieure au dessous du rebord costal ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit d'un gros foie. Cela signilie seulement que la paroi abdominale est plus tendue que de coutume. On conclut de cette exagération de la tension de la paroi abdominale au gros foie. Mais il faut se souvenir que cette tension peut être exagérée pour d’autres causes. Nous avons trouvée exagérée dans un cas d'obésité et dans un cas de dilatation énorme du côlon transverse.

Tous les commentaires que nous avons fails jusqu'à faintenant n’ont porté que sur le bord inférieur du foie et négligé le bord supérieur.

C'est que pour établir la valeur de la phonendoscopie, le cas anatomique du bord supérieur est moins instructif que le cas du bord inférieur.

Pau a

Le bord supérieur, qu'il soit normal, qu’il soit trop haut ou qu’il soit trop bas se trouve toujours derrière la même paroi, la paroi costale.

Le bord inférieur, au contraire, n’est:pas toujours derrière la même paroi. Il est derrière la paroi costale s’il est trop haut. Il est derrière la paroi abdominale s’il est trop bas. Il est à l’union des deux s’ilest normal. C'est en partie grâce à l'étude de ces cas anatomiques si divers du bord inférieur du foie que nous avons établi que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi. |

Avoir démontré que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi pourrait nous dispenser d'étudier le cas du bord supérieur. À

En outre la phonendoscopie du bord supérieur à moins d'intérêt pratique que celle du bord inférieur puisque l’examen radiologique en est toujours facile.

Nous allons cependant l’étudier.

Le bord supérieur du foie caché derrière la paroi costale reproduit exactement le cas des observations IT, . III et IV où le bord inférieur n’atteignait pas le rebord costal mais restait sous le gril costal.

Nous avons vu dans ces trois observations que la vibration du gril costal n’était pas modifiée par le foie sous-jacent et qu’on délimitait seulement le rebord costal. Des conditons anatomiques identiques devant logiquement donner des résultats phonendoscopiques identiques, l’ont peut conclure que le bord supérieur du foie ne modifie pas la vibration de la paroi costale sus-

jacente,

— … SU | re PSE SOL PTS L2 . ‘ u + 9 = = «-

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Cependant sept fois sur quinze nous avons fait uné délimitation exacte du bord supérieur ; ils’agit là logiquement d’une simple coïncidence. Mais peut-on trouver à cette coïncidence fréquente une raison anatomique comme nous avons fait pour le bord inférieur où l'exactitude de la délimitation est due à la coïncidence du bord inférieur du foie normal et du rebord costal ?

Nos délimitations du bord: supérieur ne nous ont donné que deux types de résultats : ou bien délimitation très difficile parce que le passage de son fort au son faible se faisait insensiblement sur une zone large. de cinq ou six centimètres ; ou bien délimitation facile mais ayant ce caractère très particulier d’avoir HouIQUEE lieu à peu près au même niveau.

Chaque fois que la délimitation était facile, c’est-àdire 10 fois sur 15, nous avons marqué la limite à la 5° côte ou au 5° espace intercostal.

Les auteurs qui se contenteraient d’une ou deux vérifications anatomiques, qui n'auraient pas fait les trois erreurs que nous analysons plus loin, pourraient croire que la phonendoscopie est une méthode valable pour explorer le bord supérieur du foie. En effet la projection normale du bord supérieur du foie sur la ligne mamelonnaire est justement ce 5° espace intercostal.

En réalitéil s’agit là que d’une coïncidence. L'étude de nos erreurs de délimitations nous permet de l’affirmer.

Dans trois cas nous avons des délimitations inexactes et il se trouve que ces trois cas sont justement ceux où le bord supérieur du foie n'avait pas sa situation normale.

Je 5

Dans l’observation II, cas de grande atrophie sénile du foie ; dans l’observation XIII, cas de ptose hépatique importante, la phonendoscopie marque trop haut un bord supérieur qui est évidemment situé plus bas qu’un bord supérieur normal.

Dans l’observation XII, cas de gros foie cardiaque, la phonendoscopie marque trop bas le bord supérieur qui est évidemment situé plus haut qu’un bord supérieur normal. ÿ

En somme trois fois il est évident que le bord supérieur n’est pas à sa place normale et trois fois la phonendoscopie fait une erreur. Elle marque trop haut le foie qui est trop bas. Elle marque trop bas le foie qui est trop haut. Elle marque toujours sensiblement la 5* côte.

Ces trois observations nous semblent bien démontrer que la délimitation phonendoscopique du bord supé: rieur n’est nullement influencée par le foie, qu'il ne s’agit donc que de phénomène de paroi.

Lorsque dans sept autres cas nous faisons des délimitations exactes mais que la limite phonendoscopique est marquée sur.la 5° côte ou sur le 5° espace intercostal, nous-ne pouvons pas prétendre que la phonendoscopie a réellement marqué le bord supérieur du foie ; il ne peut s’agir là que de coïncidence comme dans le cas du bord inférieur.

Mais pourquoi la phonerdoscopie, quand la délimitation est facile, marque-t-elle régulièrement la 5° côte ou le 5° espace intercostal ?

Nous pensons que la faible vibration imprimée à la

paroi par le frottement ne peut pas se propager aud-elà d'une certaine distance toujours sensiblement la même et que celle distance se trouve êlre celle qui sépare notre stéthoscope, toujours placé exactement sous la xiphoïde, du point où la ligne mamelonnaire coupe la J° côte.

Pour démontrer l'exactitude de cette explication il aurait fallu employer le procédé qu'ont utilisé Four pour le rein et la rate et Bouveret pour le cœur. Il aurait fallu déplacer le stéthoscope et s'assurer que ce déplacement entraine un déplacement égal et de même sens de la limite supérieure. |

Mais quand nous faisions nos recherches nous n’avions pas pris connaissance des travaux de Four et de Bouveret, et nous n'avons pas eu l’ingéniosité de réinventer le procédé.

Quelle que soit la valeur de cette explication nous croyons que nos 3 cas (II, XIII et XII) démontrent avec évidence que la phonendoscopie ne permet pas de délimiter le bord supérieur du foie.

Mais nous avons vu que souvent il était difficile de fixer la limite supérieure : le son fort disparaissait progressivement et non brusquement. |

Nous ne voyons pas quelles conditions anatomiques de la paroi peuvent donner lieu tantôt à une disparition brusque, tantôt à une disparition progressive.

Le faitest fréquent ; nous l'avons vu dans 5 cas sur 15 c'est-à-dire dans un tiers des cas. |

Au bord inférieur nous ne l’avions trouvé que deux

fois (obs. X et XI) et les deux fois il s'agissait de cas anatomiques très spéciaux.

C'est.qu’au bord inférieur le gril costal ne se prolonge pas assez bas pour que le phénomène puisse se produire.

Nous ne sommes pas seul à avoir constaté cette disparition progressive du son.

Oriou écrit dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires de 1897 (p. 241):

Il est inexact de dire que le son cesse toujours brusquement à une position précise du doigt explorateur, c'est même généralement le contraire qui a lieu.

Chaque fois que nous avons rencontré ces cas de délimitation difficile nous avons complété la phonendoscopie par la percussion classique. Chaque fois la percussion nous a permis une délimitation facile et exacte (sauf pour le cas si particulier de l’observa- -tion X).

Si nous récapitulons ce que nos expériences nous ont appris sur la phonendoscopie du bord Pets du foie nous pouvons dire :

1) Dans un tiers des cas la délimitation est impossible ;

2) Dans deux tiers des cas la délimitation est facile ‘mais elle ne fournit aucune indication sur la situation exacte du foie. Elle ne met en jeu que des phénomènes dé paroi ;

3) En somine la phonendoscopie ne permet pas d’explorer le bord supérieur du foie: