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RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE
— bord supérieur exactement délimité ; — bord inférieur difficile à délimiter. Le son fort que l'on obtient en frottant le gril costal est obtenu aussi fort en frottant le flanc droit. Le son fort disparaît insensiblement à l'union du flanc et de la fosse iliaque.
En nous basant sur les observations précédentes nous étions en droit d'attendre une délimitation facile du bord inférieur exactement au rebord costal. Or nous n'avons pu marquer la limite inférieure que par une zone imprécise située à l’union du flanc et de la fosse iliaque. |
Pourquoi ce désaccord entre cette observation et toutes les précédentes ? Pourquoi n’avons-nous pas marqué le rebord costal ? C’est qu'il s’agit d’un cas anatomique assez particulier. La paroi est très épaisse, il ya six centimètres de graisse entre la peau et les muscles.
Nous verrons un peu plus loin par quel mécanisme
l’épaisseur de la paroi modifie les résultats habituels de la phonendoscopie.
Obs. XII. — Min..., 57 ans.
Décédée d’asystolie.
CONSTATATIONS ANATOMIQUES
— pannicule adipeux insignifiant ;
— le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;
— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de quatre centimètres le rebord costal,
AT = Il s'agit d’un foie cardiaque volumineux, pesant deux -kilogs ;
— Ja face supérieure du lobe droit est très bombée en forme de dôme.
RÉSULTAT DE LA PHONENDOSCOPIE
— bord supérieur mal délimité, marqué quatre centimètres trop bas ;
— bord inférieur exactement délimité ;
Obs. XIII. — Gâu..., 84 ans. Décédée d'urémie.
CONSTATATIONS ANATOMIQUES
— pas de pannicule adipeux ;
— le foie est ptosé, son bord supérieur aîffleure seulement la pointe de l'appendice xiphoïde ;
— le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;
— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de trois centimètres le rebord costal ;
RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE
— bord supérieur mal délimité, marqué deux centimètres
trop haut ; — bord inférieur exactement délimité.
Obs. XIV. — Bru..…., 83 ans :
Décédée d'asystolie ;
CONSTATATIONS ANATOMIQUES
— pannicule adipeux insignifiant ;
— le lobe gauche traverse le creux épigastrique, le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;
— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelonnaire, dépasse de deux centimètres le rebord costal ;
Il s’agit d’un foie cardiaque, volumineux pesant 1700 gr.
Le 7° 1Ces RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE :
— bord supérieur difficile à délimiter. Le passage du son
fort au son faible se fait insensiblement sur une zone de 3 à
4 centimètres ; — bord inférieur exactement délimité.
Ces trois observations sont identiques : la phonendoscopie délimite aisément le bord inférieur du foie audessous du rebord costal.
Ainsi après avoir analysé onze observations où la phonendoscopie est impuissante à fixer le bord inférieur du foie, nous trouvons trois observations où la phonendoscopie le fait de façon indiscutable.
Si nous cherchons les conditions anatomiques de ces onze échecs et de ces trois succès, nous voyons que ces trois succès correspondent aux trois seuls cas où le bord inférieur du foie dépasse le rebord costal.
Il y a dès lors une contradiction apparente entre le fait étabii par nos premières observations que la phonendoscopie n'intéresse que la paroi et nullement le foie sous-jacent, et le fait établi par nos (rois dernières observations que la phonendoscopie délimite indiscutablement les gros foies.
Lorsque le bord inférieur du foie reste sous le gril costal ou lorsqu'il coïncide avec le rebord costal, on délimite ce rebord parce qu’il Sépare deux parois très différentes, l’une la paroi du gril costal qui est bien tendue, l’autre la paroïiabdominale qui est mal tendue. Cette différence de tension des deux parois fait que la vibration déterminée par le frottement s'arrête net au rebord costal.
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Lorsque le foie dépasse le rebord costal, il modifie la tension de la paroi abdominale il joue le rôle d’un chevalet qui sous-tend celte paroi. La paroi mieux tendue vibre mieux sous le frottement du doigt.
Le gros foie modifie les phénomènes de paroi tandis que le foie normal ne les modifie pas.
Le foie normal reste en effet caché sous un gril costal trop bien tendu pour subir l'influence des organes sousjacents. Il n’y à donc aucune contradiction entre nos trois dernières observations et les onze premières. Il s’agit toujours de phénomènes de paroi : dans les onze premières de phénomènes de paroi costale qu'il est difficile de modifier, dans les trois dernières de phénomènes de paroi abdominale qu’il est facile de modifier.
La phonendoscopie est donc un procédé indirect pour délimiter le bord inférieur du foie lorsque celui-ci dépasse le rebord costal.
Cette théorie des phénomènes de paroi, que nous croyons avoir établie solidement sur des constatations anatomo-cliniques, nous permet de comprendre les deux cas où il a été difficile de délimiter le bord inférieur.
Dans l’observation X nous avons constaté que le côlon transverse très dilaté recouvrait toute la face antérieure du foie jusqu’au diaphragme. La limite inférieure que la phonendoscopie indiquait, ne correspondait pas net-
‘tement au rebord costal mais à une zone immédiate-
ment sous-jacente au rebord costal où le son fort se dégradait progressivement. Nous pensons que la paroi
“Si. de
abdominale était tendue par le côlon transverse très diiaté comme elle l'était par un gros foie dans nos observations XII, XII et XIV.
Dans l'observation XI nous avons marqué la limite inférieure à l’union du flanc et dela fosse iljaque alors que le foie ne dépassait pas le rebord costal.
Nous pensons que cette erreur étaitdue à l'épaisseur de la paroi : le pannicule adipeux était de six centimètres. Il est évident qu’une paroi très épaisse est mieux tendue qu’une paroi mince. Mais il faut qu’elle soit très épaisse ; nous avons observé un cas de pannicule adipeux de 4 centimètres (obs. IT) et un cas de pannicule de 3 centimètres (obs. VIIT) où la tension de la paroi abdominale restait normale.
Cette observation XI présente un gros intérêt pratique. Elle montre que toute :limite phonendoscopiqué au-dessous du rebord costal ne correspond pas forcément à un gros foie, comme nos trois observations nous le faisaient espérer. Elle montre que la méthode est inapplicable chez les obèses tout comme les méthodes classiques de palpation et de percussion.
Il nous reste à exposer notre dernière observation.
Obs. XV. — Duf...., 80 ans.
Décédé d’asystolie.
CONSTATATIONS ANATOMIQUES
— pannicule adipeux, épais de un centimètre ; — le lobe gauche traverse le creux épigastrique et le stéthoscope s'appuie nettement sur lui ;
ot ARR
— le bord inférieur du lobe droit, sur la ligne mamelornaire, dépasse le rebord costal de huit centimètres ;
H s'agit d'un foie cardiaque, volumineux, pesant 2 kg. 100.
Mais les quatre centimètres tout à fait inférieurs du foie sont recouverts par le côlon transverse.
