L . é 5 RÉSULTATS DE LA PHONENDOSCOPIE

— bord supérieur exactement délimité ; — bord inférieur mal délimité. La phonendoscopie mar: que le bord supérieur du côlon transverse.

Cette observation est à rapprocher des trois dernières observations (obs. XIf, XIII, XIV). Comme dans cellesci le foie dépasse le rebord costal ; mais contrairement à celles-ci, le bord antéro-inférieur du foie ne vient pas au contact de la paroi mais est recouvert par le côlon transverse. La phonendoscopie délimite facilement la partie du foie située entre le rebord costalet le côlon transverse, c’est-à-dire la partie du foie qui est au contact immédiat de la paroi abdominale comme dans nos trois observations précédentes. Mais elle ne délimite pas le bord inférieur du foie parce que celui-ci est caché par le côlon transverse.

Le colon transverse n’étant pas distendu au maximum comme dans l’observation X est incapable de modifier la tension de la paroi abdominale comme le fait le gros foie.

Cette observation nous apprend que, si la phonendoscopie permet de reconnaître le foie qui dépasse le rebord costal, elle ne permet pas de fixer avec certitude sa limite inférieure.

BAILLET k

En résumé si nous récapitulons ce que l'expérience nous a appris sur la délimitation phonendoscopique du bord inférieur du foie nous pouvons dire :

1) La phonendoscopie ne permet de reconnaître le bord inférieur du foie que lorsqu'il dépasse le rebord costal et qu’il augmente la tension de la paroi abdominale. : Ù

Elle ne décèle pas le gros foie au-delà du rebord costal si ce gros foie n’augmente pas la tension de la paroi abdominale. C’est pourquoi elle ne permet pas de fixer avec certitude la limite inférieure du foie qui.dépasse le rebord costal. |

2) Tracer par la phonendoscopie la limite inférieure au dessous du rebord costal ne permet pas d'affirmer qu’il s’agit d'un gros foie. Cela signifie seulement que la paroi abdominale est plus tendue que de coutume. On conclut de cette exagération de la tension de la paroi abdominale au gros foie. Mais il faut se souvenir que cette tension peut être exagérée pour d’autres causes. Nous l’avons trouvée exagérée dans un cas d'obésité et dans un cas de dilatation énorme du côlon transverse.

Tous les commentaires que nous avons faits jusqu’à Maintenant n’ont porté que sur le bord inférieur du foie et négligé le bord supérieur.

C'est que pour établir la valeur de la phonendoscopie, le cas anatomique du bord supérieur est moins instructif que le cas du bord inférieur.

Le bord supérieur, qu’il soit normal, qu'il soit trop haut où qu’il soit trop bas se trouve toujours derrière la même paroi, la paroi costale.

Le bord inférieur, au contraire, n’est pas toujours derrière la même paroi. IL est derrière la paroi costale s’il est trop haut. Il est, derrière la paroi abdominale S'il est trop bas. Il està l’union des deux s’il est normal.

C’est en partie grâce à l’étude de ces cas anatomiques si divers du bord inférieur du foie que nous avons établi que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi.

Avoir démontré que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi pourrait nous dispenser d'étudier le cas du bord supérieur.

En outre la phonendoscopie du bord supérieur a moins d'intérêt pratique que celle du bord inférieur puisque l'examen radiologique en est toujours facile.

Nous allons cependant Pétudier.

Le bord supérieur du foie caché derrière la paroi costale reproduit exactement le cas des observations IT, III et IV où le bord inférieur n’atteignait pas le rebord costal mais restait sous le gril costal.

Nous avons vu dans ces trois observations que la vibration du gril costal n’était pas modifiée par le foie sous-jacent et qu’on délimitait seulement le rebord costal. Des conditons anatomiques identiques devant logiquement donner des résultats phonendoscopiques identiques, l’ont peut conclure que le bord supérieur du foie ne modifie pas la vibration de la paroi costale sus-

jacente.

Cependant sept fois sur quinze nous avons fait une délimitation exacte du bord supérieur ; il s’agit là logiquement d’une simple coïncidence. Mais peut-on trouver à cette coïncidence fréquente une raison anatomique comme nous avons fait pour le bord inférieur où l'exactitude de la délimitation est dùe à la coïncidence du bord inférieur du foie normal et du rebord costal ?

Nos délimitations du bord supérieur ne nous ont donné que deux types de résultats : ou bien délimitation très difficile parce que le passage de son fort au son faible se faisait insensiblement sur une zone large de cinq ou six centimètres ; ou bien délimitation facile mais ayant ce caractère très particulier d’avoir toujours lieu à peu près au même niveau.

Chaque fois que la délimitation était facile, c’est-àdire 10 fois sur 15, nous avons marqué la limite à la 5° côte ou au 5° espace intercostal.

Les auteurs qui se contenteraient d’une ou deux vérifications anatomiques, qui n'auraient pas fait les trois erreurs que nous analysons plus loin, pourraient croire que la phonendoscopie est une méthode valable pour explorer le bord supérieur du foie. En effet la projection normale du bord supérieur du foie sur la ligne mamelonnaire est justement ce 5° espace intercostal.

En réalitéil s’agit là que d’une coïncidence. L'étude de nos erreurs de délimitations nous permet de l’affirmer.

Dans trois cas nous avons des délimilations inexactes et il se trouve que ces trois cas sont justement ceux où le bord supérieur du foie n’avait pas sa situation normale.

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nd —

Dans l'observation If, cas de grande atrophie sénile du foie ; dans l'observation XIIT, cas de ptose hépatique importante, la phonendoscopie marque trop haut : un bord supérieur qui est évidemment situé plus bas qu’un bord supérieur-normal. |

Dans‘ l'observation XII, cas de gros foie cardiaque, la phonendoscopie marque trop bas le bord supérieur qui est évidemment situé plus haut qu’un bord supérieur normal.

En somme trois fois il est évident que le bord supérieur n’est pas à sa place normale et trois fois la phonendoscopie fait une erreur. Elle marque trop haut le foie qui est trop bas. Elle marque trop bas le foie qui est trop haut. Elle marque toujours sensiblement la 5° côte.

Ces trois observations nous semblent bien démontrer que la délimitation phonendoscopique du bord supérieur n’est nullement influencée par le foie, qu'il ne s’agit donc que de phénomène de paroi.

Lorsque dans sept autres cas nous faisons des délimitations exactes mais que la limite phonendoscopique est marquée sur la 5° côte ou sur le 5° espace intercostal, nous ne pouvons pas prétendre que la phonendoscopie a réellement marqué le bord supérieur du foie ; il ne peut s’agir là que de coïncidence comme dans le cas du bord inférieur.

Mais pourquoi la phonerdoscopie, quand la délimitation est facile, marque-t-elle régulièrement Ja 5° côte ou le 5° espace intercostal ?

Nous pensons que la faible vibration imprimée à la

! = tj

paroi par le frottement ne peut pas se propager aud-elà d’une certaine distance toujours sensiblement la même et que cette distance se trouve être-celle qui sépare. . notre stéthoscope, toujours placé exactement sous la xiphoïde, du point où la ligne mamelonnaire coupe la 5° côte. Late

Pour démontrer l'exactitude de cette explication il aurait fallu employer le procédé qu'ont utilisé Four pour le rein et la rate et Bouveret pour le cœur. Il aurait fallu déplacer le stéthoscope et s'assurer que ce déplacement entraîne un déplacement égal et de même sens de la limite supérieure.

Mais quand nous faisions nos recherches nous n’avions pas pris connaissance des travaux de Four et de Bouveret, et nous n'avons pas eu l’ingéniosité de réinventer le procédé. £

Quelle que soit la valeur de cette explication nous croyons que nos 3 Cas (II, XIII et XIT) démontrent avec évidence que la phonendoscopie ne permet pas de délimiter le bord supérieur du foie.

Mais nous avons vu que souvent il était difficile de fixer la limite supérieure : le son fort disparaissait progressivement et non brusquement.

Nous ne voyons pas quelles conditions anatomiques de la paroi peuvent donner lieu tantôt à une disparition brusque, tantôt à une disparition progressive.

Le faitest fréquent ; nous l'avons vu dans 5 cas.sur 15 c'est-à-dire dans un tiers des cas.

Au bord inférieur nous ne l’avions trouvé que deux

fois (obs. X et XI) et les deux je il s'agissait de cas anatomiques très spéciaux.

C'est qu’au bord inférieur le gril costal ne se prolonge pas assez bas pour ques le phénomène puisse se produire. ;

Nous ne sommes pas seul à avoir constaté cette disparition progressive du son.

Oriou écrit dans les Archives de médecine et de pharmacie militaires de 1897 (p. 241):

Il est inexact de dire que le son cesse toujours brusquement à une position précise du doigt explorateur, c'est même généralement le contraire qui a lieu.

Chaque fois que nous avons rencontré ces cas de délimitation difficile nous avons complété la phonendoscopie par la percussion classique. Chaque fois la percussion nous à permis une délimitation facile et exacte (sauf pour le cas si particulier de l’observation X).

Si nous récapitulons ce que nos expériences nous ont appris sur la phonendoscopie du bord supérieur du foie nous pouvons dire :

1) Dans un tiers des cas la délimitation est impossible ;

2) Dans deux tiers des cas la délimitation est facile mais elle ne fournit aucune indication sur la situation exacte du foie. Elle ne met en jeu que des phénomènes de paroi ;

3) En somine la phonendoscopie ne permet pas d’explorer le bord supérieur du foie,

Nous pouvons maintenant conclure cette étude sur l'exploration physique du foie par la phonendoscopie.

L'analomie normale nous enseigne que, sur la ligne mamelonnaire, le bord supérieur du foie coïncide avec le 5° espace intercostal et le bord inférieur avecle rebord costal.

L'expérience nous apprend que, chez le sujet normal, la phonendoscopie marque, sur la ligne mamelonnaire, la limite supérieure à la 5° côte et la limite inférieure au rebord costal. Un observateur superficiel pourrait conclure que la phonendoscopie est une méthode sans égale pour délimiter le foie. Mais lorsqu'on multiplie les recherches, lorsqu'on observe des cas anatomiques très divers tels que la grande atrophie sénile de l'observation IT, tels que le gros foie cardiaque de l’observation XIT, tels que la distension énorme du côlon transverse de l'observation X, on est bien obligé de reconnaître que ces résultats admirables ne sont que des coïncidences dénuées de toute valeur et que la phonendoscopie ne met exclusivement en jeu que la paroi.

La conclusion pratique de cette étude c’est que la phonendoscopie est une méthode à rejeter.

Elle n’est. valable que dans un seul cas, pour explorer le bord inférieur du foie quand celui-ci dépasse le rebord costal. Mais dans ce cas unique les causes d’erreur sont encore si nombreuses que la méthode est inutilisable.

La phonendoscopie ne mérite donc pas d’être tirée de l'oubli où elle était justement reléguée.