ETUDE DES DIVERSES PUBLICATIONS FAITES SUR LA PHONENDOSCOPIE

Quand on lit les diverses publications faites sur la phonendoscopie on est obligé de reconnaître qu’elles sont de valeur très inégale.

Les unes sont des exposés enthousiastes de la méthode comme l’article de Comte (Presse médicale, 7 mars 1896) et l’article de Lagrange (Revue des maladies de la nutrilion, 15 avril 1895).

Les autres sont l'étude d’une application très particulière de la phonendoscopie comme la communication de Capitan et Mile Pokrychkine qui étudient les variations de volume du cœur sous l'influence de la course (Société de Biologie, 3 juillet 1897) et la communication de Bianchi et Regnault qui étudient les changements de volume du cœur et des autres organes sous l'influence des bains turcs (Académie des sciences, 6 février 1899).

Celui qui cherche à connaître la valeur réelle de la

EE

phonendoscopie ne peut utiliser aucune de ces publications. Elles n’apportent que des affirmations gratuites. Ces auteurs ne semblent pas avoir douté un seulinstant de l'excellence de la méthode. L’on cherche vainement une preuve que les renseignements fournis par la phonendoscopie sont anatomiquement exacts. Du fait que l'aire phonendoscopique dessinée sur la paroi correspond à la projection vraisemblable de cet organe, on conclut que la phonendoscopie explore cet organe. On ne cherche pas par l’ouverture des cadavres à vérifier si cette vraisemblance est bien la vérité. Il nous semble pourtant qu'avant d'étudier les variations de volume d’un organe, il faudrait d'abord savoir si la phonendoscopie peut réellement explorer cet organe. Cette question préalable n’est même pas envisagée. La valeur de la phonendoscopie semble admise comme un postulat indiscutable. .

De telles publications sont dénuées de tout intérêt. Nous ne les avons citées que pour montrer que nous en avons pris Connaissance.

D’autres publications invoquent à l'appui de leurs assertions que des recherches sur le cadavre leur ont démontré la valeur de la méthode.

Elles sont assez peu nombreuses. Elles sont ellesmêmes de valeur très inégale.

Trois d’entre elles sont inutilisables parce qu’elles affirment être confirmées par l'observation anatomique mais n’indiquent pas le nombre des autopsies pratiquées et n’apportent pas le protocole des constatations. Nous

Le

avons vu au chapitre précédent quelles conclusions erronées pouvaient être tirées de bonne foi d’un trop petit nombre d’autopsies.

Voici textuellement les passages de ces trois publica : tions où le contrôle anatomique est invoqué. °

Capiran et VERDIN écrivent (Société de Biologie, 16 mai 1896) :

Des recherches faites sur le cadavre par M. Küss, interne de M. Robin, ont montré que pour la rate les renseignements que fournit le stéthoscope sont exacts d’une façon absolue. Le tracé que l’on peut faire au moyen de l'appareil sur la peau correspond exactement à la surface occupée réellement par la rate.

Pour le foie la concordance est moins absolue.

Faucaer dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques de 1896 (article 16. 847) écrit:

Le Dr Bendersky a vérifié sur le cadavre l’exactitude des résultats que donne sa méthode.

SÉDILLOT dans son livre sur l’Arthritisme écrit page 34 ces lignes que nous avons citées au chapitre I: Des recherches très précises sur le cadavre d'abord, ensuite

six années d'usage quotidien de la stéthophonendoscopie sur le vivant m'ont prouvé...

En somme lorsqu'on veut se baser sur des faits et non sur des affirmations invérifiables pour savoir ce que vaut la phonendoscopie, on trouve deux documents de premier ordre de la thèse de Four et l’article de Bouveret; on trouve accessoirement l’article de Oriou, l'article de May et Rouquet et la thèse de Rouquet,

La thèse de Four nous arrêtera longuement. Elle ne mérite pas l'oubli dans lequel elle est immédiatement tombée. Elle est en France le premier et, avec l’article Bouveret, le meilleur travail fait sur la valeur de la phonendoscopie. Elle devance de sept années les plus anciennes publications françaises que nous avons citées, Dès 1889 elle condamne la phonendoscopie en se basant sur une série d'observations anatomocliniques telles que pas une seule publication n’aurait dù avoir lieu après elle sur la méthode de Bianchi.

Pour le cas particulier du foie qui nous intéresse spécialement, il a fait quatre vérifications anatomiques. Il écrit :

Pour une qui a paru donner des résultats passables eu égard à la limite inférieure. .…, nous en avons trois dans lesquelles la méthode a été mise en défaut. Une seule fois nous avons em-

ployé concuremment la percussion simple et la méthode de Bianchi et l'avantage a été à celle-là.

Il étudie la phonendoscopie des principaux viscères. Il rapporte en ces termes l'examen du cœur :

Dans les figures 17 et 20 nous avons délimité de gros cœurs et nous avions affaire à de petits cœurs, dans la figure 19 nous avions bien un pétit tracé mais le cœur était à peine la moitié de ce que nous indiquait ce tracé ; figure 15 au contraire nous trouvons un petit cœur et nous avions un cœur volumineux... les limites les plus justes n’ont à l'examen aucun caractère qui les distingue des limites fausses et dans la grande majorité des cas celles-ci s'imposent à l’expérimentateur avec autant de netteté que celles-là,

MO

‘ Qu'il s’agisse donc de la phonendoscopie du cœur ou de la phonendoscopie du foie, le contrôle anatomique est formel : la méthode est sans valeur.

Mais les plus importantes de toutes ses observalions sont celles qui étudient le rein et la rate.

Voici la première de ses expériences cadavériques sur sur le rein. Un aide enlèveun rein par voie abdominale puis recoud là paroi et met le-cadavre à plat ventre. Il demande à Four de dire quel est le rein enlevé.

La méthode ne nous a pas permis de dire de quel côté manquait le rein... il nous a été aussi facile de délimiter le rein qui n'existait pas que celui qui existait au point examiné. Nous devons ajouter qu'avec la percussion simple on trouvait de la matité du côté où le rein existait et de la sonorité du côté opposé.

Voici la deuxième expérience sur le rein. Elle est aussi instructive que la première. |

Nous sommes arrivés à obtenir sur le même sujet deux et même trois tracés de reins superposés de chaque côté de la colonne vertébrale depuis la crête iliaque jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l’omoplate selon le point sur lequel nous posions notre stéthoscope.

Four se borne à constater des faits et se refuse à en donner la moindre explication. Mais est-il possible de fournir une confirmation plus évidente que ces deux expériences, de la théorie que nous avons établie, que la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi et nullement l’organe sous-jacent ?

Si, en appliquant le stélhoscope successivement en trois points différents entre la crête iliaque et l’omo-

plate, il arrive chaque fois à dessiner une image de

rein, c’est qu'autour du stéthoscope comme centre on

dessine forcément toujours la même figure, parce

qu'une même paroi sous l'influence d’un même frotte-

ment donne toujours la même vibration donc la même < Y |

zone de son fort.

Il se passe pour le rein exactement ce que nous avons observé pour le bord supérieur du foie que nous délimitons toujours au niveau de la cinquième côte quand notre stéthoscope est placéimmédiatement sous l’appendice xiphoïde.

Four a fait pour la rate une expérience analogue. Il écrite

Le seul examen de la rate que nous ayons fait sur le cadavre ne nous permet guère de donner une conclusion formelle. Les limites du tracé n'étaient pas exactes, cependant elles ne sortaient pas de la rate. Mais une expérience que nous avons faite à plusieurs reprises nous met en garde contre une confiance trop illimitée.

Appliquant un stéthoscope au hasard sur la paroi thoracique

latérale, il nous a toujours été facile de délimiter une figure ronde ou ovale figurant assez bien une rate.

Et Four conclut sa thèse en ces termes :

Nos expériences cadavériques ont démontré que même après une étude approfondie et une pratique suivie la plupart des limites obtenues par un praticien ordinaire sont fausses et que celles qui paraissent les plus nettes sont souvent les plus fausses.

Malgré lPévidence et la rigueur de ses observations cette thèse n’a pas discrédité la phonendoscopie. Elle venait trop tôt : en 1889 la méthode de Bianchi était

Æbi=-

presque inconnue en France. Lorsque 7ans plus tard, en 1896, la méthode fait l’objet de nombreuses publications, la thèse de Four était oubiiée.

Si, après nos constatations personnelles et les observations de Four, nous avions besoin de nous assurer que la phonendoscopie ne met en jeu que des phénomènes de paroi, nous trouverions toutes les démonstrations nécessaires dans l’article de Bouveret.

Observation 1.

Une de mes malades était atteinte d'empyème graisseux à gauche, J'ai pratiqué la phonendoscopie des deux parois thoraciques postérieures gauche et droite en ayant soin de placer le bouton de l'instrument sur deux points exactement symétriques. J'ai obtenu le même tracé à droite et à gauche. Après deux ponctions qui évacuèrent 1.400 cm° de liquide Le tracé phonendoscopique du côté gauche n'avait subi aucune modification.

Observation 2.

Le bouton du phonendoscope est placé sur la paroi thoracique d’un cadavre à 4 ou 5 centimètres au-dessous et en dedans de l’angle inférieur de l’omoplate.

Je délimite les deux zones concentriques des vibrations fortes et des vibrations moins fortes, J’ouvre le thorax, j'enlève le pounon du côté exploré puis je répète la même exploration avec le phonendoscope du même côté, le bouton était placé exactement au même point, Le résultat est identique que le poumon soit en

place ou enlevé.

Observation 8.

Un rein...... est posé sur une planche ; une paroi abdominale détachée du cadavre est placée sur le rein, et cette paroi est modérément tendue à l’aide de clous plantés à la phériphérie. Une petite fenêtre a été pratiquée dans cette paroi, et découvre environ deux centimètres carrés de la surface du rein.

Par cette fenêtre le bouton du phonendoscope est posé directement sur le parenchyme rénal. Je frotte la paroi abdominale au niveau du rein. Il faut frotter fort pour entendre un bruit faible, j'entends au contraire une forte vibration si j'applique le bouton sur la paroi abdominale ct à une égale distance du point frictionné.

Ayant élabli sur ces constatations indiscutables que la phonendoscopie n’explore que la paroi, il se demande si les organes sous-iacents peuvent, en modifiant la paroi, influencer les résultats de la phonendoscopie.

HEÉCTIE

La présence de ces organes serait-elle du moins capable d'exercer quelque influence sur l'intensité et la propagation des vibrations de la paroi. De mes observations j'ineline à conclure qu'une influence de ce genre n'existe que dans le cas où l’un des organes de l'abdomen notablement augmenté de volume soulève assez la paroi abdominale pour en augmenter le degré de tension. &

Si nous résumons tout ce que Bouveret a établi nous pouvons dire: la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi et nullement l’organe sous-jacent ; les organes abdominaux, lorsqu'ils ont augmenté de volume, peuvent exagérer la tension de la paroi abdominale donc modifier les résultats de la phonendoscopie.

Les conclusions de Bouveret sont donc identiquement les nôtres.

Pour apprécier le rôle que joue le degré de tension de la paroi il fait cette quatrième expérience.

Observation 4.

Une paroi abdominale détachée du cadavre est clouée sur une planche par la périphérie; un rein injecté a éié placé entre la planche et la partie centrale de la paroi de façon à produire une tension modérée et partout égale à cette paroi. Le bouton du phonendoscope est placé à l'une des extrémités du rein. Je frotte la paroi abdominale suivant les deux diamètres du rein le grand et le petit. Les zones des deux vibrations, la forte. et la moins forte, sont limitées par des ciconférences'à peu près régulières. Si la présence du rein sous-jacent modifiait ces vibrations, leurs zones de propagation devraient être limitées par une figure reproduisant la forme du rein. Au contraire cette limite des zones de vibration peut être facilement modifiée si l'on fait varier la tension de la paroi.

Augmentez un peu cette tension dans une certaine direction, résultat qu'il est facile d'obtenir en reculant un clou ; dans cette direction la vibration perçue par le phonendoscope resté tou- Jours appliqué au même point sera plus forte et se propagera plus loin sur la paroi abdominale plus fortement tendue,

On peut évidemment objecter à Bouveret que dans les observations 3 et 4 il ne s’agit plus de constatalions nécropsiques mais d'expériences trop artificielles.

Instruit par ces diverses observations, Bouveret aborde alors l'examen phonendoscopique du foie. Il n’a pas de peine à démontrer que, lorsque la phonendoscopie semble déceler un gros foie, elle ne met à vrai dire en évidence qu’une exagération de la tension de la pa-

toi abdominale. Il apporte les deux observations clini-

ques suivantes :

Observation LS

Chez un de mes malades le bord antérieur de cet organe dépasse de 4 centimètres environ le rebord costal, J'applique le bouton du phonendoscope immédiatement sous ce rebord costal sur la partie saillante du foie. Les vibrations se font entendre plus loin sur la paroi thoracique que sur la paroi abominale. Sur cette paroi elles cessent à 4 centimètres environ du bouton. Il semble done bien que l'instrument nous ait permis de déterminer très exactement la position du bord antérieur du foie. Mais si la vibration se propage plus loin sur le thorax, le contraste tient uniquement à la différence de constitution et de tension des deux parois. La paroi thoracique vibre ordinairemeut mieux que la paroi abdominale, Il est d'ailleurs assez facile de modifier le résultat. Pendant que vous poursuivez l'exploration du bord antérieur du foie, priez un aide de tendre un peu plus et progressivement la paroi abdominale : La vibration se propage plus bas et bientôt elle s'étend aussi loin sur la paroi abdominale que sur la paroi thoracique.

Observation 6.

Chez un autre de mes malades atteint d'une cardiopathie grave, le foie est énorme ; il dépasse de 12 centimètres le rebord costal et cependant la paroi abdominale reste modérément tendue. J'applique le bouton du-phonendoscope immédiatement sous le rebord costal. La vibration n'est bien perçue que jusqu'à 5 centimètres du bouton; elle cesse tout à fait en un point où la palpation permet très aisément de reconnaître la présence du foie. En ce même point la vibration apparaît nette et forte si J'augmente la tension de la paroi abdominale en l'attirant vers la fosse iliaque », Ce cas confirme notre observation IV et vérifie la conclusion que nous formulons ainsi : La phonendoscopie ne permet pas de fixer avec certitude la limite inférieure du foie qui dépasse le rebord costal.

: à Hub

Srore

Ces deux observations n’ont trait qu’au cas du bord inférieur du foie. Bouveret n’étudie pas le cas du bord supérieur. Mais nous pouvons appliquer au cas du bord supérieur du foie les constatations qu’il fait en pratiquant la phonendoscopie du cœur.

Observation 7.

En plaçant successivement le bouton du phonendoscope à ’ / ERP : x :

l'extrémité interne de tous les espaces intercostaux à droite et à gauche, on obtient une série de figures ovalaires, toutes

à peu près semblables, empiétant les unes sur les autres. Rien ne distingue celle de ces figures qui correspond réellement au cœur. Toutes se rapportent aux vibrations de la paroi thoracique. Les organes sous-jacents, le cœur et les poumons, ne sauraient être mis en cause.

Bouveret fait donc pour le cœur la démonstration que Four a faite pour la rate et le rein. Dans tous ces cas la figure que l’on dessine n’est pas due à la présence de l'organe sous la paroi. La correspondance de l'organe et de la figure tracée n’est qu’une pure Coïncidence dénuée de toute valeur sémiologique.

Nous avons établi, pour notre part, que la délimitation phonendoscopique du bordsupérieur dufoie est une simple coïncidence.

Le cas du bord supérieur du foie reproduit exacte: ment le cas du cœur, de la rate et des reins.

Toutcomme la thèse Four, l’article de Bouveret aurait dû discréditer définitivement là phonendoscopie. IL n’en fut rien et les auteurs continuèrent de publier des observations cliniques admirables où la phonendoscopie étudiait les variations de volume du cœur.,de la rate,

du foie...

Ph ET À S .*X * L’articlede Orrou ne nous apporte qu’uneobservation.

Nous avons voulu rechercher après la mort d'un malade for tement musclé qui a succombé à une fièvre typhoïde grave à forme ataxique au huitième jour de l'évolution morbide et alors qu'il existait encore dans la plus grande intensité la rigidité musculaire cadavérique, si les tracés obtenus pour chaque viscère pendant la vie étaient identiques à ceux que nous réproduisions sur le cadavre. La paroi abdominale était tendue et rétractée presqu’en forme de bateau sur les organes sous jacents qu'elle bridait énergiquement comme une sangle rigide. Or, dans cet état la propagation du bruit phonendoscopique s'observait sur toute l'étendue de la paroi abdominale depuis la région hépatique jusqu'au pubis et les tracés obténus pour les autres bords de l’organe ne correspondaient pas avec la figure dessinée sur le vivant.

Cette observation, comme les observations 5 et 6 de Bouveret, comme nos observations personnelles, démontre que pour l'abdomen la zone de son fort est d'autant plus étendue autour du phonendoscope que la paroi abdominale est plus tendue.

ÎIl nous reste à étudier l’article de May et Rouquer et la thèse de RoUQUET.

Ces mémoires n’envisagent que l'étude clinique de la phonendoscopie pulmonaire, mais ils ont l’intérêt d’être basés sur l’examen de cent-cinquante malades.

May et Rouquet écrivent :

te

« Contrairement à ce que l’on aurait pu penser l'aire phonendoscopique ne varie pratiquement pas au cours des condensations pulmonaires, Nous avons constaté cette invariabilité de l'aire dans les 25 pneumonies ou bronchopneumonies et les 20 congestions pulmonaires que- nous avons examinées .

Sur 8 malades âtteints de pneumothorax spontané ou provoqué 7 fois les limites phonendoscopiques étaient sensiblement les mêmes du côté malade et du côté sain. Dans un cas nous avons pu pratiquer l'examen immédiatement avant et immédiatement après l'insufflation de 600 cc. d’un mélange d'azote et d'air et nous n'avons pas noté de différence appréciable entre les deux examens. Un seul parmi ces malades atteints de pneumothorax présentait une augmentation de l’aire phonendoscopique, mais elle était bilatérale et ne paraît donc pas devoir être rapportée à l'épanchement gazeux ‘de la plèvre. Les épanchements liquides ne nous ont pareillement conduits à aucun résultat qui puisse être pris er considération, qu'il s'agisse d'hydrothorax ou de pleurésies inflammatoires, les limites phonendoscopiques dans 20 cas se sont toujours montrées normales ou trop peu modifiées pour qu'on puisse les utiliser en vue d un diagnostic ».

Jusqu'ici les observations cliniques de May et Rouquet ne font que confirmer les observations 1 et 2 de Bouveret etsemblent démontrer une nouvelle fois que la phonendoscopie ne met en jeu que la paroi.

Puis May et Rouquet apportent ces observations très particulières.

En opposition avec ces résultats négatifs il nous faut maintenant examiner les cas où l'aire phonendoscopique pulmonaire s’est montrée notablement augmentée. Nous avons constaté la présence de ce symptôme chez quatre-vingts malades. Le fait essentiel et sur lequel nous voulons insister immédiatement c’est l'unité du cadre clinique dans lequel rentre la presque totalité de ces sujets.

.. Ils sont classés « selon la prédominance des symptômes

TN

et les tendances personnelles de Fobservateur dans l’une ou

l’autre des catégories suivantes : bronchite chronique avec em-

physème, sclérose pulmonaire, avec emphysème, tuberculose

fibreuse, emphysème pulmonaire, sclérose tuberculeuse des som-

mets »..... En somme le tableau symptomatique est assez pauvre

et l'examen radioscopique lui-même n’y ajouterien de décisif... - Si le signe que nous étudions n'a guère été. constaté que chez

des tousseurs chroniques, il s’en-faut cependant qu'on le retrouve

chez tous.

Ainsi, après avoir fait une série d'observations qui concordaient avec celles de Bouveret et qui amenaient à conclure quela phonendoscopie est incapable d’explorer les organes sous-jacents, May et Rouquet réhabilitent la méthode et pensent qu’elle peut déceler certaines pneumopathies chroniques.

Ces constatations de May et Rouquet doivent-elles faire mettre en doute la théorie de la phonendoscopie que nous avons établie jusqu'ici ?

May et RouQuerT écrivent:

Il est très vraisemblable que c’estla paroi elle-même qui vibre et non pas les organes sous-jacents; mais la question vraiment

importante est de savoir si l’état des organes sous-jacents influe sur la vibrance de la paroi. Si oui la méthode est valable.

Nous pensons que l'aire phonendoscopique est augmentée dans certains cas de sclérose pulmonaire parce que la sclérose pulmonaire exagère la tension de la paroi thoracique. Il se produit pour la paroi thoracique en cas de sclérose pulmonaire ce qui se produit pour la paroi abdominale en cas de gros foie.

Cette explication repose sur une constatation anatomique. May et Rouquet ont pu pratiquer l’autopsie de

Lee

l’un des 80 malades dont l’aire phonendoscopique était augmentée.

Voici le protocole d’autopsie :

Le poumon gauche était adhérent sur toute la hauteur mais surtout dans la moitié inférieure avec à ce niveau des granulations sur les plèvres qui apparaissaient très épaissies..…… Le poumon droit lisse au sommet adhérait faiblement à la plèvre au niveau de la base qui se montrait fortement congestionnée mais sans hépatisation..….. il existait dans les deux poumons des lésions accentuées de tuberculose fibreuse.

Rouquet démontre, en se basant sur une seconde observation anatomo-clinique, que les adhérences pleurales ne suffisent pas à déterminer l’augmentation de Paire phonendoscopique.

ILéerit:

La conservation des limites phonendoscopiques normales chez M. (obs. 85) dont le poumon apparaît à l’autopsie adhérent sur presque toute la hauteur et sur toutes les faces nous semble particulièrement suggestive.

Pour Rouquet l’aire phonendoscopique est augmentée lorsque les lésions de sclérose et d'emphysème se combinent et rendent le poumon meilleur conducteur du son.

Cette pathogénie nous semble erronée. Le poumon, quel que soit son état, ne transmet pas la vibration; la vibration reste uniquement pariétale, tous les faits le démontrent. La sclérose pulmonaire n'agit qu’en modifiant la tension de la paroi costale. Cette action est due à la rétractilité des lésions scléreuses.

Quand on connaît les rétrécissements thoraciques

RE Don ed.

que la sclérose rétractile peut donner, on ne s'étonne pas qu’elle puisse modifier la tension de la paroi tho-

racique. D'ailleurs May et Rouquet ont constaté cinq Mois:

l'augmentation unilatérale de l'aire phonendoscopique Te une pleurésie bacillaire.

Notre explication, mieux que celle de Rouquet, rend compte de l’inconstance de l’anomalie phonendoscopique chez les scléreux pulmonaires.

Pour Rouquet l’aire phonendoscopique est normale, si l’une des lésions, soil l'emphysème, soit la sclérose,

fait défaut ; la combinaison des deux lésions est néces-

saire pour produire l'anomalie. Rouquet reconnait sans peine que c’est une simple hypothèse qu aucune observation anatomo-clinique ne justifie.

La notion de sclérose rétractile offre une explication plus plausible. La rétractilité est une qualité inconstante des scléroses pulmonaires. Notre maître M. AMEUILLE a pu écrire avec Trocué dans le Bulletin médical (1926, page 502) :

l'expérience clinique établit que toutes ces lésions pulmonaires sont loin de donner la même rétraction ; des lésions de même qualité apparente donnent des résultats très différents à ce point de vue... Il est malheureusement impossible de dire quel facteur crée dans certaines scléroses une tendance à la rétractilité.

Les scléroses rétractiles modifieront la tension de la paroi costale : il y aura augmentation de l'aire phonendoscopique. Les scléroses non rétractiles ne modifieront

PR 40 mie

pas la tension pariétale : l'aire phonendoscopique restera normale. S

La sclérose pulmonaire peut agir sur la tension pariétale sans qu'il ÿ ait symphyse pleurale. Lorsque la plèvre est intacte, il se produit grâce au « vide pleura! » un phénomène que les physiciens connaissent sous le nom « d'Expérience des hémisphères de Magdebourg » (Ameuille et Trocmé)

Ainsi toutes les constatalions cliniques de May et Rouquet trouvent leur explication.

Nous pouvons conclure que l’article de May et Rouquet laisse complètement valable la théorie de la phonendoscopie établie d’après nos observations personnelles et soutenue autrefois par Four et Bouveret.

Pour le thorax, comme pour l'abdomen, la phonendoscopie n’explore que la paroi. C’est dans la mesure

- où ils peuvent augmenter la tension de la paroi que les

organes sous-jacents peuvent donner lieu à une anomalie phonendoscopique.

La phonendoscopie n’est donc jamais qu’un procédé d'examen indirect. Elle ne peut donc fournir que des signes d'interprétation toujours délicate. Elle ne peut être dans l'examen méthodique du malade qu’un temps exceptionnel el tout à fait accessoire.