II. — Les mastoïdites aiguës

Les modifications apportées à l’image normale par une inflammation aiguë de la mastoïde sont particulièrement nettes. Presque toujours (8 fois sur 10 dans les examens que nous avons pratiqués) l'os montre alors une structure pneumatique plus ou moins développée symétrique à celle du côté opposé et la lecture du cliché est facile. On verra avec netteté la modification de transparence de la région antrale avec le trouble de l’os environnant et l'atteinte des cellules mastoïdennes. Sans aller aussi loin que le veut S. LANGE qui, ainsi que nous l'avons noté dans notre étude bibliographique, distingue quatre aspects radiologiques des lésions mastoïdiennes, suivant le degré et la profondeur des lésions, il est possible de différencier deux formes radiologiques.

Dans l’une, l'atteinte de l’os est encore légère, et l’inflammation est prépondérante au niveau de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Seules quelques cloisons intercellulaires particulièrement fragiles ont disparu en partie. La lésion en est à son premier degré ou la virulence microbienne est atténuée. :

Dans l’autre, l’ostéite est diffuse. On ne reconnaît plus les séparations cellulaires. Seules persistent encore quelques cloisons particulièrement épaisses, isolant au sein de l’os une ou plusieurs poches pleines de pus, à parois ramollies par l’ostéite envahissante.

Pareille distinction n’est pas toujours possible, nous en convenons, maïs elle peut servir de base à une classification des différentes images obtenues.

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Dans le premier groupe nous pouvons ranger les 38 cas suivants :

OBSERVATION I

H., 50 ans, sans antécédents dignes d’être notés. Début par coryza violent et maux de tête trois semaines auparavant. Quatre jours après, douleurs dans l'oreille droite qui presque aussitôt se met à couler. Entre le 12 octobre 1922 dans le service de M. le Professeur LANNoïs, et présente un peu de température (38°). Il n'y a pas de gonflement de la région mastoïdienne et la pression de l’apophyse n'est pas douloureuse. L’otoscope montre un gonflement rosé du conduit, surtout à sa partie inférieure, de consistance molle au stylet. On ne peut voir le tympan, mais il y a du pus abondant dans le fond du conduit animé de battements énergiques. Les épreuves labyrinthiques donnent des réactions normales.

Le jour même on pratique la radiographie (Dr ARGELIN).

PRISE SAGITTALE OBLIQUE. — Le côté sain (G) montre une mastoïde très saillante et très pneumatique. Les cellules sont volumineuses claires et nettement séparées. Image assez nette de la caisse (osselets). Aditus mince et clair. Antre moyen avec cellules périantrales. Il existe une grosse cellule cloisonnée à la hauteur de l’antre et qui semble appartenir à la région postérieure, rétrosinusale, de la mastoïde. Quelques détails visibles au niveau du labyrinthe.

Du côté malade (D) toute la mastoïde semble floue, mais on distingue nettement quelques cloisons intercellulaires persistantes, notamment au niveau de l’amas de cellules rétrosinusales, qui ont perdu leur transparence. La caisse apparaît trouble. Les berges de l’aditus ne sont pas nettes. Toute la région antrale est « grisaille », à aspect pommelé. Image symétrique du labyrinthe.

PRISE TRANSVERSALE OBLIQUE. — 1° Côté sain. Mastoïde très pneumatique. Cellules très nettement séparées. Les plus petites sont situées au niveau de la région antrale. D'autres, volumineuses, s'étendent en arrière de l'antre et en bas, vers la pointe. L'une d'elle offre un diamètre de près d'un centimètre. On peut en reconnaître quelques-unes petites, dans la racine du zygoma.

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2° Côté malade. Toute la région correspondant à la zone cellulaire du côté sain est grisâtre, floue. On retrouve moins bien que dans l’épreuve précédente (sagittale oblique) les quelques cloisons cellulaires persistantes sauf au niveau de la racine du zygoma. On ne distingue pas l’image du sinus latéral (planche ITI) (1).

La netteté des renseignements donnés par la radiographie fait décider l'intervention.

Intervention le 14 octobre. — On trouve un antre assez profond. La section osseuse saigne abondamment. On met volontairement à nu le sinus sur une étendue de 2 centimètres : il est d'aspect tout à fait normal. Les cellules contiennent pour la plupart des fongosités purulentes mais ne sont pas détruites. On va à la recherche du groupe de cellules postéro-supérieur que l’on trouve pleines de fongosités et de pus. Elles sont situées assez loin en arrière du coude du sinus.

Suites opératoires normales. Pendant sa convalescence le malade fait un abcès rétro-amygdalien qui retarde sa sortie jusqu'au 15 décembre 1922.

OBSERVATION II

H. X.. ans. Depuis deux ou trois ans, crises de coryza à répétition, au cours desquelles, à plusieurs reprises, le malade aurait ressenti quelques douleurs vagues dans la mastoïde gauche, qu'il attribue aux rhumatismes auxquels il est sujet. Au cours de l'hiver 1922, coryza violent avec angine gauche et ganglions sous-maxillaires douloureux. En avril de la même année, apparition d’un écoulement purulent par le conduit, assez abondant, sans douleurs vives ni réaction thermique. Malgré les soins, l'écoulement persiste en juillet plus ou moins abondant, mais se complique de douleurs spontanées assez vives, dans la région mastoïdienne. C’est à ce moment que le malade est vu par M. le Professeur LANNOIS, avec le médecin spécialiste traitant, Dr CHAVANNE. Malgré le peu de

(1) Nous tenons à nous excuser de l’imperfection de certaines images reproduites. Nos descriptions radiographiques ont été faites d’après l'examen des négatifs qui nous ont seuls servis — comme il convient — à établir le diagnostic radiologique des lésions.

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signes objectifs constatés on pense à la-participation plus où moins importante à la suppuration des cavités mastoïdiennes et on parle d'intervention que le malade ne se décide pas à accepter de prime abord. Aussi propose-t-on l'examen radiologique dans l'espoir d'obtenir une précision.

La radiographie est faite le 17 août 1922 (Dr ARCELIN) suivant l'incidence sagittale oblique.

Côté sain. — Mastoïde très développée et très pneumatique. Les cellules vastes, se détachent avec une netteté presque schématique. Elles sont surtout volumineuses au niveau de la pointe. Le conduit auditif externe se dessine parfaitement et aboutit à une cavité tympanique de grande dimension se prolongeant en dedans par la partie osseuse de la trompe d'Eustache. Au-dessus de la caisse, la coupole de l'attique permet de reconnaître nettement les osselets (marteau et enclume). Aditus très tenu. Antre vaste et clair. Image schématique du ‘labyrinthe (vestibule, canaux semi-circulaires, limaçon), tous détails que l’on retrouve facilement sur la planche ci-jointe, avec moins de finesse cependant que sur le négatif original.

‘Côté malade. — Malgré l’asymétrie légère de l'attitude (rotation moindre que du côté sain), les lésions sautent aux yeux. On retrouve encore quelques séparations intercellulaires non détruites, mais floues. Les cavités sont troubles (cellules mastoïdiennes, caisse, antre) et donnent bien l'impression d'être emplies de pus (planche IV).

Les résultats de l'épreuve radiographique permettent de poser formellement l'indication opératoire. Le malade, jusque-là indécis, se laisse convaincre à la lecture du cliché et accepte l'intervention.

Intervention le 21 août 1922. — Corticale assez épaisse. Il s'écoule du pus bien lié dès les premiers coups de gouge et l’apophyse est remplie de pus et de fongosités. Elle est très étendue avec des cellules postéro-supérieures et au-dessus. de la caisse; grande cavité apexienne; en arrière, on va jusqu'à la loge du sinus.

Suites simples; cependant il persiste assez longtemps une suppuration de la caisse avec perforation postéro-inférieure.

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