II. — Injections intrapleurales

au cours des épanchements pleuraux

Les complications survenues après injection d’huiles iodées dans les liquides d’épanchement ont été étudiées par un auteur italien, CONIGLIO, et en France par Noël FIESSINGER et André LEMAIRE.

Les modifications apportées à la maladie et au malade par cette méthode sont de trois ordres. Elles portent sur le liquide d’épanchement lui-même, sur l’évolution clinique locale, sur l’état général:

1° Modifications portant sur le hawde d'épanchement. — Klles ne comptent pas à proprement parler parmi les incidents et accidents de la méthode. Cependant les modifications de la formule de l’épanchement traduisant le plus souvent une modifñcation de la tendance évolutive, il est assez intéressant d'étudier les variations de la cytologie des exsudats sous l’influence des injections d'huile iodée.

Ces modifications sont inconstantes. Parmi les observations de FIESSINGER et LEMAIRE, certains

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hydropneumothorax n'ont présenté aucune modification de la formule, tandis que chez un malade présentant une pleurésie au cours du pneumothorax thérapeutique le lipiodol a fait passer en vingt-quatre heures le nombre des cellules de 50 à 2.000, la formule se modifiant dans le sens de la polynucléose. Enfin, dernier point, FIESSINGER et LEMAIRE se sont demandé si le lipiodol influait sur la vitalité des cellules : il ne paraît pas avoir influé et après injection le pourcentage de cellules vivantes et de cellules mortes est resté le même. Ils ont recherché si les surcharges graisseuses trouvées dans les cellules de ces épanchements sont uniquement dégénératives ou bien si elles représentent des enclaves lipiodolées. Ils ont étudié ces graisses soit après coloration au soudan sur des cellules fraiches, soit sur des préparations à l'acide osmique. Leur impression est que les enclaves lipiodolées soudanophiles et éosinophiles sont plus régulières, plus volumineuses que les inclusions graisseuses des leucocytes en dégénérescence. D'ailleurs nombre de polynucléaires étaient farcis de surcharges soudanophiles, qui cependant conservaient tous les caractères de la cellule

vivante (mouvements pseudopodiques, coloration vitale).

2° Les modifications cliniques locales. — Elles portent sur la quantité de l’épanchement et peuvent se traduire par une aggravation de l’état local. On constate alors une augmentation notable de l’exsudat. Cela s'est produit dans quatre observations de Cont-

GLIO. Cette augmentation est passagère ou durable, nécessitant alors plusieurs thoracentèses.

En dehors de cet auteur îitalien, nous n'avons guère trouvé d'autres cas où l'injection intrapleurale d'huile iodée ait provoqué l'augmentation d’un épanchement. Au contraire, FIESSINGER et LEMAIRE ont vu, après lipitodol, disparaitre rapidement une pleurésie sérofñbrineuse de moyenne abondance, et un petit épanchement du sinus costodiaphragmatique. Chez un malade porteur d'un hydropneumothorax de la grande cavité non compliqué d'infection secondaire et qui présentait un empyème de nécessité, créé dans le trajet d'une ponction évacuatrice, l'injection de lipiodol léger a été suivie rapidement de la fermeture de la fistule, mais cette fistule, après quelques semaïnes, se rouvrait à nouveau.

3° Modifications générales. — Dès le début de l'application du lipiododiagnostic, SICARD et FORES- TIER avaient essayé d’injecter du lipiodol dans les épanchements pleuraux. Mais leurs malades avant présenté une élévation thermique, ils avaient renoncé à poursuivre leurs recherches dans ce sens. FIESSIN- GER et LEMAIRE qui avaient espéré obtenir avec le lipiodol une amélioration de l’état général de leurs malades ont subi, après quelques succès, des échecs assez fàcheux: chez un malade porteur d’un petit hydropneumothorax, au voisinage d'un foyer de bronchopneumonie tuberculeuse, ils ont vu survenir après la première injection de lipiodol une amélioration incontestable de l'état général, malheureusement

suivie au boùt d'un mois d'une hémoptysie dont les auteurs attribuent la responsabilité certaine à une poussée évolutive. Il s'ensuivit une éclosion granulique diffuse au niveau du poumon correspondant puis du poumon opposé. Chez un autre sujet, atteint de tuberculose ulcéreuse, compliquée d’un hydropneumothorax gauche, sept jours après une troisième 1injection de lipiodol se produisit une poussée évolutive très nette, suivie d'une vomique séreuse, puis de transformation purulente et enfin d’une granulie terminale. Chez un troisième sujet, même complication de vomique séreuse et infection secondaire de l’épanchement, mais sans évolution granulique. Par contre dans d'autres cas de FIESSINGER et LEMAIRE où l'épanchement accompagnait des lésions parenchymateuses discrètes, l'injection de Hpiodol n’a pas entrainé de complications facheuses, mais a influé d'une façon heureuse sur l’état général, au point que les malades demandaient eux-mêmes la reprise des in- Jections.

Dans les observations de CONIGLIO nous trouvons de même des complications graves dans des cas analogues. Chez un premier malade, l'injection d'huile iodée déclanche une fièvre persistante à 39°, une cyanose intense, de la dyspnée, des signes pulmonaires. Mort en deux mois. À l'autopsie, présence de granulations miliaires dans le poumon. L'évolution fut à peu près analogue chez un deuxième malade. Beaucoup plus contestable nous paraît une observation dans laquelle un malade qui avait subi une injection intrapleurale de lipiodol et était resté bien por-

tant jusque là, présenta au bout de six mois une bronchopneumonie tuberculeuse. Chez plusieurs autres malades CONIGLIO a relevé après introduction d'huile iodée de l'oppression, de la dyspnée, de l’instabilité thermique, une élévation de température durant jusqu'à dix Jours et pouvant atteindre 39°.

Pour notre part, instruits par les expériences précédentes, nous n'avons utilisé le lipiodol que chez des malades à lésions discrètes et à faible potentiel évolutif. Nous avons évité les malades à lésions parenchymateuses accentuées, les instables thermiques. Nous n'avons ainsi jamais eu à déplorer le moindre incident.

En résumé, on voit donc que l’on aura affaire à deux grandes catégories de malades: chez les uns, la séreuse saine ou peu atteinte supportera sans ennui l'introduction de l'huile iodée. Chez les autres, la séreuse, déjà fortement traumatisée par un processus morbide évolutif, va réagir avec plus ou moins de violence. Pour peu que le malade présente des lésions pulmonaires susceptibles d'évoluer les accidents les plus graves seront à redouter.

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Nous venons de voir les modifications diverses produites soit sur la séreuse pleurale, soit sur l'état général du malade par les injections d'huiles iodées. Les injections d’autres substances de contraste peuvent aussi donner lieu à certains incidents. Mais leur

emploi beaucoup plus rare et dans des cas assez particuliers fait que l’on n’a guère eu à en observer.

L'emploi des iodures au cours des épanchements, dans les conditions où ils ont été utilisés, épanchements purulents enkystés non tuberculeux, n’a donné lieu à aucun incident. Dans les exsudats sérofbrineux, les travaux d'auteurs italiens, LIVIERATO, BERRt, semblent avoir démontré une action favorable sur le mode de résorption des exsudats et transsudats. Il est évident qu'étant donné l'élimination particulièrement rapide de ces substances, dont on a pu déceler la présence dans les urines, la salive et le mucus nasal quelques minutes après injection intrapleurale, il faudra se garder de les utiliser chez les malades atteints de tuberculose caséifiante, leur action nocive dans ces cas étant connue de tous. D'autre part, l'iodure de sodium ayant une action particulièrement irritante sur la muqueuse bronchique, il sera formellement contre-indiqué dans tous les cas où l'on soupçonnera une fistule pleuro-bronchique.

L'influence nocive du dioxyde de thorium a été étudiée expérimentalement sur le lapin par RUGGIERI et ZANETTI (de Bologne), sur le chien et sur l’homme par CapuA (de Naples). De leurs expériences il résulte que le thorotrast a produit chez les animaux des lésions viscérales assez appréciables: les reins ont présenté des altérations glomérulaires manifestes, de même on constate des lésions hépatiques, pulmonaires, myocardiques. Chez l'homme, l'injection de thorotrast provoque des phénomènes douloureux peu intenses avec épanchement abondant. Or, chez l’ani-

mal en particulier, ces lésions anatomiques sérieuses ne S'accompagnent d'aucun signe clinique appréciable. D'autre part, la toxicité du dioxyde de thorium, injecté par d'autres voies que la voie pleurale, a été démontrée par de nombreuses expériences. Aussi avons-nous cru prudent de ne pas utiliser ce produit au cours de nos recherches.

De ce chapitre, on peut donc conclure que l’exploration de la plèvre par substances de contraste n’est pas toujours exempte de dangers. Depuis la simple dyspnée avec point de côté, jusqu'à une poussée évolutive tuberculeuse mortelle, on se trouve en présence d'incidents variés.

Doit-on donc abandonner ce procédé? Nous ne le croyons pas. Dans ce chapitre nous avons, en effet, recueilli tous les cas où l'injection intrapleurale avait été faite dans des conditions particulièrement défavorables. Dans tout un groupe important de faits on ne constate que de petits incidents insignifants. En se limitant à ce groupe de cas, en triant soigneusement parmi les autres les plèvres peu exposées à donner des incidents, on ne provoquera jamais d’accidents sérieux.

D'ailleurs les observations de différents auteurs, GÉNÉVRIER, LEURET et CAUSSIMON, BOUCHACOURT, Pruvosr et ses collaborateurs, les nôtres ne démontrent-elles pas qu'avec des indications bien choisies la méthode est d’une innocuité parfaite? Les observa-

tions de FIESSINGER et LEMAIRE, de CONIGLIO, ne nous paraissent pas répondre à des indications vraies du procédé.

La méthode n’est pas absolument exempte de dangers. Cela nous impose la prudence, mais prudence ne signifie pas abstention. On s’abstiendra de toute exploration de ce genre dans tous les cas où les renseignements cliniques seront suffisants et où la mise en jeu des substances de contraste se bornerait à fournir une confirmation de faits évidents, dans tous les cas où l’on pourrait craindre une poussée tuberculeuse évolutive. Mais, ces quelques contre-indications mises à part, la méthode sera absolument exempte de tout danger lorsque l’on saura poser ses vraies indications.

MERCI IRL NT