ABSORPTION ET ÉLIMINATION PAR LA PLÈVRE DES SUBSTANCES DE CONTRASTE

Le but que nous nous proposons dans ce chapitre n'est pas d'étudier en détail l'absorption et l’élimination par la séreuse pleurale des substances diverses injectées dans sa cavité. Ce serait là faire œuvre de physiologiste et cela nous entrainerait trop loin hors de notre sujet. Cependant, il nous a paru intéressant d'exposer dans un bref chapitre la part apportée par la radiologie au contrôle des recherches entreprises sur ces fonctions de la plèvre, et d'étudier plus spécialement la façon dont s'éliminent les produits opaques utilisés.

L'élimination des substances injectées dans la cavité pleurale a donné lieu à des travaux d'assez nombreux auteurs et en particulier de l’anglais BROCK, des américains H1GGINS et LEMON (de Rochester). Pour le point particulier qui nous occupe ici Léon BINET et J. VERNE, S. [L. BRATIANO et C. S. BRa- TIANU (de Bucarest) ont étudié l’absorption des huiles et des graisses injectées dans la plèvre. Enfin, dans ces

toutes dernières années, À. CAPUuA (de Naples), RUG- GIERI et ZANETTI (de Bologne) ont étudié expérimentalement l'élimination du thorotrast.

Les conditions d'absorption et d'élimination sont en effet différentes selon le produit envisagé :

1° L'iodure de sodium, comme tous les iodures alcalins, se caractérise par son absorption particulièrement rapide. Un auteur italien, LIVIERATO, a constaté qu'au bout de trois minutes à peine après une injection intrapleurale, on retrouvait des traces d’iodure dans les sécrétions : urine, salive, mucus nasal et respiratoire. Injecté dans un épanchement, il en facilite la résorption et son élimination en pareil cas est accélérée d'autant plus que l'épanchement est plus abondant.

2° Les huiles iodées s’éliminent, au contraire, avec une grande lenteur. La plupart des auteurs et nousmême ont constaté leur persistance dans la cavité pleurale pendant des mois après l'injection, grace au contrôle radiologique. CONIGLIO cite même le chiffre de onze mois. De même que pour l’iodure de sodium, l'élimination est accélérée au cours des épanchements. BroCKk a en effet démontré que toute substance injectée dans la cavité pleurale s’éliminait plus rapidement en cas d'inflammation aigué. Cela ne nous étonne pas, étant donné l’exagération du métabolisme local en cas de pleurésie.

Le rythme d'absorption varie avec le temps : peu de temps après l'injection l'absorption se fait assez rapidement, puis petit à petit la séreuse réagit et s’organise, ralentissant l'élimination. Cela nous explique

pourquoi l’on n’a jamais signalé d'accidents tardifs, attribuables d'une manière certaine aux huiles iodées.

Léon BiNET et J. VERNE ont étudié les stades cytologiques de l'absorption pleurale, FIESSINGER et LE- MAIRE le devenir histologique des corpuscules de lipiodol parvenus dans le poumon.

Des examens histologiques ont montré aux premiers que la face de la plèvre en contact avec l'huile se distingue par un aspect spécial : « De courts festons, véritables villosités, la hérissent ; le chorion de l'endoplèvre a lui-même augmenté d'épaisseur et se continue avec le tissu conjonctif qui forme l’axe des petites villosités. De nombreux capillaires sanguins et lymphatiques s’observent dans ce chorion et se poursuivent jusque dans les villosités. » Les corpuscules d'huile iodée sont visibles à la surface de l’épithélium pleural, surtout au niveau des culs de sac existant entre deux villosités. D'autre part, on les observe dans le tissu pulmonaire. Mais on ne peut les mettre en évidence dans l’épithélium pleural. &« Tout se passe donc comme si l'absorption se faisait après dislocation complète du corps gras. Ce corps gras reparaïit ensuite dans les capillaires pulmonaires où il peut subir une destruction définitive ».

Dans le tissu pulmonaire nous allons le retrouver avec FIESsINGER et LEMAIRE. Ces auteurs ont étudié le poumon de deux tuberculeux auxquels on avait injecté du lipiodol au cours d’un épanchement. Une fois absorbé par les lymphatiques sous-pleuraux le lipiodol va se collecter sous la forme de grosses vacuoles graisseuses. On n’en retrouve pas dans les foyers d’infil-

tration tuberculeuse, mais dans la cavité centrale de certains lobules à peine desquamés on voit se réunir de grandes cellules du type macrophagique remplies d'inclusions graisseuses. « Il n’y a donc pas pénétration du lipiodol dans les lésions tuberculeuses organisées, mais pénétration de cellules chargées de Hip:odol dans des lésions en voie d'infiltration ». Chez un de leurs malades ces auteurs ont constaté autour des lésions de tuberculose folliculaire une sclérose particulièrement dense avec îlots de pneumonie interstitielle et grosse dilatation des vaisseaux sanguins. ( [l ne se produit pas véritablement une sclérose des lésions tuberculeuses elles-mêmes, mais seulement une sclérose avoisinante. [1 peut en résulter une amélioration de l'évolution clinique d'une tuberculose évolutive, mais le fait est rare. » Sur un terrain tuberculeux en évolution Île lipiodol peut favoriser la diffusion des lésions.

Au point de vue chimique, l'huile réabsorbée par les Iymphatiques pleuraux et sous-pleuraux passe ensuite dans le poumon, en émulsion. Il se produit là une transformation de l'oléine par l'intermédiaire de la lipase. Celle-ci facilite en outre la libération de l’iode par saponification de l'huile et désintégration de la molécule acide oléique.

L'étude de l'élimination des huiles iodées permet donc d'expliquer les accidents observés par certains auteurs et en particulier CONIGLIO. Elle est due à une brusque mise en circulation d’une quantité relativement importante d'iode chez des malades atteints de tuberculose évolutive.

3° L'élimination du dioxyde de thorium ou thorotrast a été étudiée par les Italiens. RUGGIERI et ZA- NETTI ont injecté dans la plèvre du lapin des doses variables de cette substance. La technique la meilleure, à leur avis, consiste dans l’injection de 2 centimètres cubes de thorotrast en deux fois à huit jours d'intervalle après pneumothorax préalable. A. CAPUA, après injection de 50 cent. cubes d’air, introduit 4 ce. de dioxyde de thorium dans la plèvre d’un chien de 5 kilogrammes. Dans les deux cas on pratique des radiographies dans les jours qui suivent l'injection et de temps en temps pendant un mois et demi. Tous les animaux ont très bien supporté l'introduction endopleurale de la substance de contraste.

Les clichés exécutés immédiatement après l’injection du liquide opaque montrent que ce dernier se dépose partiellement sur la paroi latérale sous forme de petites gouttelettes, distribuées irrégulièrement, et s’accumule en partie au-dessus de la plèvre diaphragmatique. Sur les radiographies pratiquées dans les premiers jours, l'aspect initial va se modifiant l'ombre primitive change et diminue d'intensité. En même temps commencent à se dessiner les petites trainées qui, des différentes zones où a été déposé le produit, se dirigent vers l’apex et le hile. Les lymphatiques pleuraux des images rapportées ci-dessus apparaissent très nombreux et constituent un fin réticulum dont on ne voit que les troncs les plus importants. Ces lymphatiques paraissent converger vers deux relais : en haut et au milieu, vers la grosse station lymphatique située en arrière de la paroi thoracique (station rétro-

sternale supérieure) ; la station lymphatique basse (rétrosternale inférieure) représente très probablement la station d'arrivée des lymphatiques provenant des régions les plus basses de la plèvre pariétale et viscérale des diaphragmes. Les lymphatiques des feuillets médiastinaux convergent vers le hile. Les ganglions péritrachéaux ont été injectés assez tardivement. Il n'y a pas eu mise en évidence des ganglions de la bifurcation (A. CAPUA).

Dans toutes ces expériences, tant chez le lapin que chez le chien, on est arrivé à démontrer la communication directe des lymphatiques de la plèvre et de l'abdomen, mais on n'a pas vu de communication avec les lymphatiques cervicaux.

Malheureusement si ces essais n'ont paru nuire en rien à l'animal vivant, à l’autopsie on peut constater des lésions indiscutables des organes éliminateurs. Chez le chien, le thorotrast donne lieu à une hyperplasie marquée de tous les éléments du système réticulo-endothélial. Ceux-ci apparaissent complètement infiltrés de granulations de dioxyde de thorium au point de prendre l'aspect de cellules épithélioïides. Les ganghons lymphatiques subissent la même altération. Chez ceux-ci l'hyperplasie des éléments du système réticulo-endothélial est telle que les éléments du tissu lymphoide arrivent à disparaitre.

Chez le lapin les lésions atteignent un degré encore plus marqué. RUGGIERIT et ZANETTI ont mis en évidence des lésions congestives marquées du foie et de la rate ; les reins présentaient des lésions glomérulaires intenses, les fibres myocardiques des signes de

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souffrance ; les poumons des phénomènes thrombotiques multiples.

On voit donc que les résultats obtenus, bien qu'intéressants au point de vue radiologique, n’encouragent pas à l'utilisation du dioxyde de thorium chez l'homme. Un premier essai a tout de même été fait, donnant lieu, comme nous allons le voir, à des incilents Série.

La plèvre normale

CELAP D ORNE