III. - Les adhérences pleurales

Depuis la découverte de FORLANINI, la présence d'adhérences pleurales est le principal obstacle sérieux qui puisse s'opposer à l'obtention d’un collapsus pulmonaire efficace. Des adhérences limitées, filiformes ou vélamenteuses, en maintenant béantes des cavernes, en s'opposant à l’affaissement d'un moienon, rendent beaucoup moins utile le pneumothorax. Plus nombreuses ou surtout plus étendues, plus généralisées, elles s'opposent à l'institution de ce procédé thérapeutique.

Leur diagnostic est avant tout, et à peu près exclusivement, un diagnostic radiologique. Elles revêtent à l'examen sous l'écran ou sur le cliché radiographique, l'aspect de fils tendus à travers la plèvre, de minces cordons, de longueur variable, 4 à 5 centimètres en général, de rubans, de voiles où de membranes plus ou moins épaisses. Mais souvent ces adhérences ne se voient pas, leur siège est difficilement soupçonnable. Lorsqu'on arrive à en mettre en évidence sur des radiographies, le plus souvent ces renseignements sont incomplets ou trompeurs: il est,

en effet, bien connu actuellement que toutes les adhérences ne sont pas visibles sur une radiographie simple. Elles peuvent être cachées par une lame de tissu pulmonaire ou d’opacité trop peu accentuée pour se révéler au radiologiste. Leur aspect peut être trompeur: une bride dirigée dans le même sens que les rayons de Rœntgen ou dans une direction faiblement oblique sera visible à peu près entièrement. Au contraire, une adhérence vélamenteuse où membraneuse en forme de faulx, de tuile, de dièdre pourra se traduire, radiologiquement, par un simple trait filiforme ou un étroit ruban.

Si l'on veut bien se rappeler l'importance que revêt, depuis l'application de la méthode de Jacobœus, le diagnostic exact du siège, de la forme, de l'étendue et de l'épaisseur d’une ou plusieurs adhérences, l'on comprendra aisément combien l'insuffisance de la radiologie est regrettable. Si l'on tient compte de ce fait que la thoracoscopie n’est pas toujours facilement applicable et surtout qu’elle n'est pas réalisable par tous, il semblait désirable de perfectionner nos moyens de diagnostic précis des adhérences pleurales. À cela semble avoir fortement contribué l’application au pneumothorax thérapeutique de l'injection intrapleurale de substances de contraste.

Le produit opaque, en se déposant le long des membranes ou des voiles, en y demeurant à cause de sa viscosité, en s'accumulant dans les replis d’une adhérence, en se suspendant dans une bride en nid d’hirondelle, va préciser la forme générale et la topographie de chacune d'elles. On va ainsi voir appa-

raitre de nombreux replis insoupçonnés de la séreuse, sous forme de niveaux horizontaux suspendus sur toute la hauteur du champ pulmonaire. Parfois la membrane pourra affecter la forme d'un diaphragme séparant deux cavités partielles de la plèvre, lune au-dessus d'elle, l’autre au-dessous, image fréquente au niveau des scissures. D’autres fois un mince trait opaque soulignera, sur une certaine étendue, un voile invisible autrement.

Souvent l’on arrivera ainsi à éviter au malade une thoracoscopie, opération toujours pénible, difficile et parfois dangereuse. Le pronostic d’un pneumothorax thérapeutique en sera modifié. La conduite de la cure, s'inspirant des données de l'exploration par substances de contraste, en sera facilitée.

Signalons enfin, pour terminer ce chapitre, deux cas assez curieux :

Un auteur anglais, J. CHRISTOPHERSON, a rapporté dans le British Journal of Surgery l'observation d'un malade qui, à la suite d’une ponction pleurale, au cours du pneumothorax thérapeutique, présenta un hématome enkysté pédiculé dans la cavité pleurale. Du lipiodol, injecté dans la cavité pneumothoracique dans un but thérapeutique, se déposa sur le pourtour de cet hématome et le rendit visible au milieu d’un épanchement. Après évacuation de cet épanchement, le Hpiodol étant demeuré à la surface de l’hématome. la radiographie montrait une masse de la grosseur

d'un œuf, entourée d’un revêtement brillant dû à l'huile iodée.

Le deuxième cas est rapporté par W. JULLIEN (de Pau), à la Société d'Etudes scientifiques de la Tuberculose (séance de juin 1030). 11 s'agit d'une observation de communication interpleurale observée au cours du pneumothorax thérapeutique. Dans l'exposé de l’auteur, il n'est pas question de lipiodol, mais AMEUILLE qui assistait à la séance signala un cas à peu près identique chez un porteur de pneumothorax. En mettant du lipiodol dans la plèvre droite, il put constater le passage de l'huile traçant un chemin tres bas'en avant du cœur. W. JULLIEN, dans son cas, a répété la même expérience et décelé ainsi un trajet semblant très étroit, et oblique de haut en bas et de droite à gauche, passant sur la face antérieure du CRUE

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