FISTULES ET PLAIES THORACIQUES COMMUNIQUANT AVEC LA PLÈVRE

Les fistules d’origine pleurale peuvent être dirigées de la plèvre vers le poumon, elles sont dites pleurobronchiques et résultent alors souvent de l'évacuation par vomique d'un empyème. Elles peuvent être pleuro-cutanées. Les premières sont uniques où multiples; petites, elles ont tendance à se fermer spontanément, quand la plèvre est bien drainée au cours d'une pleurésie purulente par exemple; larges, elles constituent l'une des causes d'échec les plus importantes dans le traitement des pleurésies chroniques. Les secondes peuvent être uniques lorsqu'elles succedent à une ouverture spontanée et siègent généralement à la région antérieure du thorax; leur trajet est alors long, irrégulier, sinueux. Lorsqu'elles sont consécutives à la pleurotomie, toujours uniques, elles siègent à la région postéro-latérale et leur trajet est COMPHÉPITeCt.

E. SERGENT et ses collaborateurs ont insisté sur l'intérêt que présente le diagnostic exact de ces fistules, car de ce diagnostic dépendent des conséquences

thérapeutiques capitales. Or, la clinique tranche diffcilement le débat ou induit souvent en erreur: chez un malade présentant une expectoration purulente en même temps qu'une fistule, € on peut hésiter entre la persistance de vomiques chroniques fractionnées, succédant aux vomiques initiales qui ont accompagné la suppuration pleurale et la simple existence de bronchorrhée purulente ou de pseudovomiques liées à des bronchiectasies associées à l’empyème, soit qu'elles l’aient précédé et déterminé, soit qu'elles en soient la conséquence lointaine, par le processus d'une sclérose pulmonaire rétractile ». L'existence d'une fistule pleuro-bronchique peut passer inaperçue chez certains malades aux réactions atténuées.

Que vont nous fournir les moyens d'exploration clinique ? Pour les unes, injection de matières colorantes dans la plèvre. Pour les autres, injections de liquides destinées à mesurer la capacité d’une poche: inexactes et dangereuses, à rejeter ; exploration directe au stylet: ne donne que des renseignements approximatifs et incomplets, et en particulier décèle difficilement les coudures, les rétrécissements, les diverticules. |

L'exploration par substances opaques aux rayons X a été appliquée de très bonne heure aux fistules en général, d'origine pleurale ou autres, apportant de tels renseignements qu'elle est entrée dans la pratique radiologique courante.

Pour ce qui est des fistules pleurales en particulier, cette méthode sera souvent du plus grand secours. Un pourra bien avoir affaire, parfois, à des trajets perméables dans un sens, imperméables dans l'autre,

rendant peu efficace ce procédé diagnostique. Mais ce seront là des cas isolés qui ne devront en rien s’opposer à l'emploi constant de ce mode d'investigation et n'enlèveront rien à sa valeur.

Dans les fistules pleuro-bronchiques, le lipiodol, seul utilisable, pourra donner une ombre radiologique indiquant le trajet, où bien être perçu dans l’expectoration du malade. Les résultats ne seront ici guère supérieurs à ceux que l’on obtient par Îes produits colorants. Le remplissage inattendu d'une bronchectasie, après injection de liquide opaque dans une suppuration pleurale, se produira rarement mais présentera le plus haut intérêt. Dans ce cas on associera utilement l'injection intratrachéale à l'injection intrapleurale.

Les fistules pariétales révèleront les irrégularités de leur trajet, leur terminaison souvent inconnue. Elles permettront de remplir, par leur intermédiaire, une poche de pleurésie purulente, de mettre en évidence des corps étrangers méconnus. La connaissance exacte du trajet fistuleux guidera le chirurgien dans sa thérapeutique.

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