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Épispadias rétro-symphysaire (PI. IT, fig. 4). — L'observation de Dohrn (1) semble mériter le nom d'épispadias rétro-symphysaire. Dans ce cas, il s'agit d’un urèthre situé au-dessus da clitoris divisé en deux moitiés. L’organe apparait de chaque côté à l'extrémité de la petite lèvre. Il y a donc ectopie. Il y a, de plus, absence de toute la paroi supérieure de l’urèthre. Il ne reste plus en somme de paroi supérieure, car l’orifice urinaire représente un grand infundibudum à vasteouverture antérieure, se terminant, postérieurement, apès un trajet de trois centimètres environ, à un sphincter qui n’est que relaché. Nous sommes donc autorisé à considérer ce fait comme un cas d’épispadias. Ge n’est pas encore une exstrophie, bien que nous soyons exactement à la limite. La paroi vésicale antérieure est intacte, en effet, et vue par la cavité, il est probable que la vessie se montrerait complète. Tout donc nous autorise à ranger cette fillette parmi les épispades. Elle présente le troisième et dernier degré de l’épispadias féminin, nous l’appellerons rétro-symphysaire ou total, car tout l’urêthre est en épispadias. Il n’y a plus aucune portion de paroi supérieure.

On trouve dans le compte rendu du Congrès de Chirurgie de 1892, une observation de M. Auffret (2) qui paraît se rattacher à ce degré de malformation. Nous la rangerons donc dans la classe des épispadias rétro-symphysaires. La jeune fille dont il s’agit

(4) Voir observation III.

(2) Voir observation IV.

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ne présentait pas de paroi urétrhale supérieure, et l'infundibulum uréthral aboutissait à un sphincter très relaché ; plus relaché même que dans le cas de Dohrn. Néanmoins, la paroi vésicale était complète, ce qui ne permet pas d'appeler exstrophie une semblable malformation. Il en est de même de l’observation de Himmelfarb. (1).

Nous avons ainsi parcouru les trois degrés de l’épispadias féminin. On voit que chacun d’eux rapproche la malformation de l’exstrophie. Un pas de plus, qu’au défaut de paroi uréthrale supérieure s'ajoute une absence, si faible soit-elle, de la paroi vésicale antérieure, et on aura une véritable exstrophie. Si l'absence de paroi vésicale ne laisse ouverte que la portion sous-symphysaire de la vessie, on aura une exstrophie sous-symphysaire, malformation qui nous semble parfaitement caractérisée, et qui existe réellement, comme on va le voir, bien que Richelot ait déclaré que « l’exstrophie sous-symphysaire est un problème insoluble ».

Mais avant de quitter l’épispadias, il est bon de rapprocher cette anomalie dans les deux sexes.

Il est évident que notre épispadias clitoridien représente assez fidèlement un epispadias pénien. Dans ces deux cas, la portion d’urèthre qui vient de l’allantoïde est normale, celle qui provient de la membrane urêthrale (ou son homologue clitoridienne) est malformée, et en ectopie au dessus des corps caverneux.

(4) Arch. f. Gynak., 1893. -— Voir observation V.

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Mais les deux autres degrés de l’épispadias femelle n'ont pas d'homologue chez le mâle.

En effet, ils sont créés au dépens de la portion de l’'urèthre qui provient du bouchon cloacal, par une ectopie en même temps qu'une hypertrophie de ce dernier.

Une pareille malformation n’a pas jusqu'ici été constatée chez l'homme, à notre connaissance du moins, et ne peut guère être constatée car elle supposerait des lésions considérables des régions membraneuse et prostatique. On conçoit difficilement vu la disposition des organes, qu’on puisse voir l’absence du plafond de l’urèthre postérieur sans que la symphyse soit fortement touchée, la région uréthrale désorganisée. Les seules observations un peu analogues qu’on rencontre sont celles dans lesquelles 1l y à épispadias pénien avec augmentation du cahbre de l’urèthre postérieur. On peut bien dire qu’il y a eu dans ces cas un peu d’hyperthrophie du bouchon de Tourneux, mais celle-ci n’a pu être assez considérable pour faire disparaître la paroi supérieure, trop bien protégée dans le sexe mâle et dont l'absence donnerait mfailliblement l’exstrophie.

C'est cette même raison anatomique qui empêche la production chez l’homme des exstrophies soussymphysaires dont on va maintenant lire la relation.

Exstrophie sous-synphysaire (PI. IT, fig. V). — Il importe d’abord de s'élever contre l'opinion déjà citée de Richelot, pour qui l'absence de symphyse

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est une condition essentielle d’exstrophie. La définition classique de l’exstrophie implique simplement l'absence d’une portion plus ou moins étendue de la paroi vésicale antérieure et de sa couverture musculo-cutanée avec hernie de la face postérieure de la vessie par l’hiatus ainsi constitué. Or, la paroi vésicale antérieure s'étend depuis l’orifice interne de l’urèthre jusqu’au sommet de la vessie et on peut lui considérer trois régions :

1° Région supérieure, la plus considérable, située au-dessus de la symphyse ;

2° Région retro-symphysaire ;

3° Région sous-symphysaire.

Chacune de ces régions peut être atteinte par l'exstrophie.

Si le bouchon cloacal, suivant la pathogénie que nous proposons, empiète sur la paroi antérieure jusqu'au niveau où doit se produire la symphyse pubienne, il laissera à sa chute un orifice qui sera limité supérieurement à l’arcade pubienne et on aura absence de la peau, de la muqueuse vésicale et des tissus interposés dans toute la région comprise entre le pubis et le tubercule génital plus ou moins rapproché de l'anus. Par cet orifice sous-symphysaire, la muqueuse de la face postérieure de la vessie fera hernie et on aura bien réellement une exstrophie sous-symphysaire, le premier degré de lexstrophie.

Rien n'autorise à ranger ces faits parmi les épispadias : il y a plus qu'un épispadias puisqu'il manque une petite portion de la vessie. Nous rapportons