MODIFICATIONS APPORTÉES A CERTAINS TEMPS DU MANUEL OPÉRATOIRE
A. Incisions cutanées.
Le tracé de l’incision varie avec les auteurs; mais cette diversité a pour objet tantôt la possibilité d’une exérèse plus large et plus complète, tantôt l’aisance nécessaire à la dissection du creux axillaire, et sousclaviculaire, tantôt enfin l’autoplastie finale. Senn 1 préconise une incision elliptique, prolongée en dehors par une queue recourbée à la Halsted, qui suit d’abord la saillie du grand pectoral, puis contourne le sommet de l’aisselle à trois centimètres près de lui ; la courbe de cette dernière partie de l’incision descend jusqu’au niveau du creux axillaire (bord externe du deltoïde quand le bras est tendu). On aurait ainsi l’avantage d’avoir une cicatrice qui ne serait pas tiraillée.
J’ai vu à plusieurs reprises pratiquer cette incision par M. le professeur Jeannel.
Mac Burney 2 fait une grande ellipse dont la queue, au lieu de longer la paroi antérieure de l’aisselle et le grand pectoral est menée au-dessous de l’aisselle, sur la paroi postérieure jusqu’au grand dorsal, le long duquel elle remonte vers la face interne du bras. Les malades auraient ainsi l’avantage d'avoir une cicatrice très vaste, éloignée de l’aisselle, et qui leur permettrait dans la suite de se décolleter (voir fig. 17).
1 Senn. Jouvn. of Amer. Med. assoc. Chicago, 27 mai 1899, p. 1147- 1148. XXX II.
* Mac Burney. New York. Surg., Med. Soc., décembre 1896.
Mo
Noble 1 a employé deux fois avec succès l’incision de Mac Burney. Harold Stiles et Watson Cheyne2 préconisent une incision elliptique très large, dont l’extrémité interne déborde la ligne médiane sternale, dont l'externe court vers l’aisselle, le long du bord inférieur du grand pectoral, avec une encoche triangulaire, circonscrivant le néoplasme à bonne distance, lorsque celui-ci est excentrique (voir fig. 17).
Tansîni 3 comprend toute la région mammaire dans les trois quarts internes d’une vaste incision circulaire dont le quart externe se prolonge vers l’aisselle, en triangle allongé, circonscrivant le creux axillaire, la p 1 a i e p r e n d a i n s i 1 a f o r m e d’ u n grand ovale à grosse extrémité interne, qui ne peutèlre ultérieurement comblée que par autoplastie. Gangolpiie 4 se sert de l’ancienne ellipse étroite à queue droite, le long du bord inférieur du pectoral, incision qui figure dans le Traité du Professeur Cbalot avec une lèvre supérieure plus longue que l’inférieure.
Roux (de Lausanne) 8 et Rodman 6 se trouvent bien de
Fi". 19. — Procédé de Gangolphe.
Incision cutanée (d’après Legendre, thèso de Lyon, 1S99).
‘ Nol)lc- Transaçt. of llie college ofPhys. of Philadelphie, 1 4 janvier J 898 . ! W. Clieync. The Lancet, 189G.
•1 Tansini. Riforma mecl., 2 janvier 1896 (voir fig. 17).
1 Gangolpiie. In thèse de Legendre, Lyon 1899.
6 Houx. Communication ccrilc, janvier 1901.
“ Rodman. Aimais of suvgery, 1901, p. 136. The best incision in onm ration formamm, carcin. 1
1 incision de Warren1 : c’est encore une large ellipse, dont la queue se prolonge sur la face antéro-interne du bras, et dont les lignes courbes donnent naissance, à leur milieu, à un tronc perpendiculaire, divisé bientôt en deux brandies divergentes. Dans la technique de
Fig. 20. — Incision de Roux (de Fig. 21. — Incision de Rodman Lausanne). (d’après une photographie conte-
nue dans son article des Annals of sur gery 1901).
Roux, la branche dichotomique supérieure et externe atteint l’articulation sterno-claviculaire du même côté, tandis que la branche interne, plus longue et plus recourbée, vient finir vers le milieu de la région susmammaire opposée. Les branches dichotomiques inférieures se portent : l’externe, en contournant le thorax, vers le scapulum, l’interne, contournant également, se porte plus ou moins loin en arrière dans la région du dos. Par ces incisions, on aurait, pour l’ autoplastie, des lambeaux largement décollables et sans risques de nécrose
1 NVarren. International Tcxl-book of surgery.
LA TECHNIQUE NOUVELLE cutanée : « la plaie se ferme avec la plus grande facilité.»
L’incision choisie par Rodman et qui est celle de Warren diffère quelque peu de la précédente. C’est l’ellipse de Halsted, mais très avantageuse, en forme de poire dont la queue remonte à l’insertion deltoïdienne, sur l’humérus. Sur le quart externe de l’incision supérieure, on fait tomber une courte perpendiculaire qui aboutira à la clavicule ; du quart interne de l’incision inférieure, on fait partir une courte perpendiculaire se dirigeant en arrière et en dehors, laquelle ne tarde pas à donner deux rameaux divergents, l’un ascendant vers la partie postérieure de l’aisselle, l’autre descendant vers le bord inférieur des cotes.
A cette incision, W. Rodman trouve de multiples avantages savoir :
1° Elle est assez large pour circonscrire toute la peau infectée ;
2° Elle met à nu les pectoraux dans toute leur étendue ;
3° Elle découvre les vaisseaux sanguins et les nerfs axillaires ;
4° Elle facilite la réunion primitive ;
3° Elle permet de se passer de greffes.
Dans les deux cas oii Rodman en a fait usage, il n’a eu qu’à s’en louer.
B. Curage axillaire, sus-claviculaire, etc.
PROCÉDÉ DE GANGOLPHE
« Le curage de l’aisselle est ici le premier temps de 1 amputation du sein pour plusieurs raisons : d’abord,
pour que la plaie cutanée axillaire ne soit, pas infectée par le bistouri et les mains du chirurgien, qui pourraient être souillées parles débris ou fragments du tissu cancéreux de la mamelle, ensuite dans le but d’enlever les ganglions et la glande mammaire en un seul bloc, ce qui permet d’emporter le réseau lymphatique intermédiaire rempli de cellules cancéreuses, sans le diviser.
Une fois donc la peau incisée, ainsi que le tissu cellulaire et l’aponévrose superficielle, le long du bord inférieur du grand pectoral, on fait récliner fortement en haut et en dedans le muscle grand pectoral. On reconnaît le ligament suspenseur de l’aisselle qui se présente à l’opérateur; on incise le ligament le long du bord inférieur du petit pectoral qui peut dès lors être récliné.
Le chirurgien place un second écarteur sur le grand dorsal, pour récliner en bas le paquet graisseux et ganglionnaire avec les doigts de la main gauche, et dégage à coups de sonde l’origine des trois groupes vasculaires, scapulaire inférieur, mammaire externe et acromiothoracique. Ces groupes ou pédicules sont formés par l’artère et la veine auxquels se joint un groupe ganglionnaire \
Chaque pédicule séparément est alors saisi et attire
1 Do l’axo vasculaire principal so détachent plusieurs troncs secondaires. variables dans leur origine, leur nombre et leur distribution.
1° Des branches antérieures destinées aux inusclos pectoraux, fournies principalement par l’acromio-thoracique ; 2° des branches postérieures destinées aux muscles dorsaux et thoraciques et représentées par la mammaire externe et la scapulaire inférieure. La mammaire externe naît tantôt isolément, tantôt d’un tronc commun avec la scapulaire inférieure on bas ou la thoracique supérieure en haut. En résumé. trois pédicules vasculaires auxquels les ganglions sont appendus en grappes plus ou moins régulières.
vers le sein, tandis qu’avec le doigt ou la spatule mousse, l'opérateur aide dans la profondeur à la séparation des tissus. Il enlève ainsi les ganglions et le tissu cellulo-adipeux péri-ganglionnaire.
Fig. 22. — Procédé de C.angolplio. Mise à nu pour les lier, des 3 pédicules vasculaires avec leurs grappes cellulo - ganglionnaires (d’après Legendre).
Fig. 23. — Procédé de Gangolpho. Résultat final du curage axillaire (d’après Legendre).
J ai utilisé cette modification de Gangolphe au procédé-type de Halsted, dans mes deux premières amputations du sein, et je dois dire que la recherche dap artères a été facile et que 1 opération entière ne dura pas plus d une heure h J examinerai tout à l’heure la valeur de cette technique.
PROCÈDE DE IIALM A-GRAND (d’orLÉANs)2
Après une ellipse englobant longuement la peau du sein et venant finir à l’extrémité brachiale de la goul-
* Mériol. Gaz. IJebclomad . deMéd. et de Chir., S mai 1001.
* Tn Thèse doR-ufficr, Paris 1000-1901.
tière axillaire la libération de la glande d’avec le plan musculaire qui souvent n’est pas entamé. Le chirurgien tient dans sa main une masse globuleuse formée par le sein, qui se continue dans la gouttière axillaire par un pédicule qui s’effile de plus en plus. C’est, alors le moment d’aborder celui-ci pour le détacher complètement et facilement.
Nous découvrons la veine axillaire, de volume relativement énorme : du tranchant d’un bistouri guidé avec précaution, mieux par le mordillement prudent des petits ciseaux mousses, dénudons celte veine, sur une petite étendue de son trajet axillaire, vers le milieu de ce trajet, en allant de préférence de l’extrémité humérale à l’extrémité sous-clavière ». On découvre successivement les deux troncs de la scapulaire inférieure et la mammaire externe.
Sitôt que l’on a découvert le tronc descendant de la scapulaire inférieure, on effondre de quelques coups de sonde cannelée le tissu cellulaire qui l’entoure ; et l'on met ainsi à nu le paquet vasculo-nerveux du grand dorsal en meme temps qu’on en ouvre la gaine cellulaire.
« On enfonce alors dans cette saine celluleuse ouverte l’index gauche et sans forcer, on pénètre profondément, en dédoublant le plan de clivage très net ainsi créé. L’index tourne sa face palmaire en avant et en dehors, sa face dorsale s’appuie contre la paroi musculaire.
« Le paquet vasculo-nerveux du grand dorsal se place automatiquement sous cette face dorsale de l’index; en outre, le doigt en s’enfonçant s’incurve en une courbure à concavité antéro-externe ; son extrémité atteint le bord
LA TECHNIQUE NOUVELLE inférieur du grand dorsal ; alors la face dorsale de sa première phalange est en contact avec la veine axillaire et le bord inférieur du grand pectoral ; la face dorsale de ces deux autres phalanges est appliquée en travers contre le fond de la. gouttière axillaire protégeant le paquet vasculo-nerveux du grand dorsal; sa face palmaire embrasse dans sa concavité le tissu cellulo-adipeux de l’aisselle qui le déborde à droite et à gauche. Autrement dit : « 1° Les organes à ménager, paquets vasculo-nerveux axillaires et du grand dorsal sont à l'abri, le premier repoussé en dedans par la face dorsale des deux autres phalanges ;
« 2° Les organes à enlever contenus dans la cavité de 1 aisselle sont exactement repérés. »
« On rabat maintenant en dehors et en bas le crochet formé par l’index; derrière lui, on libère le tissu cellulo-graisseux de ses adhérences aux plans musculaires à l’aide de quelques coups de bistouri ou de ciseaux : la gouttière axillaire se vide alors facilement de son contenu, tissu adipeux et ganglions, le tout bascule sur le bord externe du grand dorsal.
« On achève la délibération de la masse dans l’incision externe, et on 1 enlève. La cavité axillaire apparaît alors nette, limitée par les muscles, et traversée perpendiculairement par les vaisseaux et les nerfs du grand dorsal. »
Curage sus-claviculaire.
La technique de Halsted, de Kocher, de Rotter relativement à ce temps opératoire a été décrite plus haut, je
n'y reviendrai pas ici. Mais, tandis que ces chirurgiens l’exécutent par une incision parallèle à la clavicule, Sanderson procède différemment.
Robert Sanderson 1 pour faire ce curage sus-claviculaire; propose d'intervenir secondairement huit à dix jours après la première opération. A cet effet, il trace un grand lambeau à l’aide de deux incisions, l’une le long du bord du sterno-cléido-mastoïdien, l’autre le long de la clavicule. Ce lambeau est rabattu et détaché assez loin en arrière pour mettre à nu le bord antérieur du trapèze. Le nettoyage du creux sus-claviculaire serait alors facile <à pratiquer.
Par une incision sus-claviculaire, parallèle à la clavicule, Bloodgood et Cushing enlèvent en même temps que les ganglions cervicaux, suspects ou non, le tissu cellulaire de la région, avec la partie postéro-supérieure de la lame graisseuse intcr-scapulo-thoracique, malaisément attaquable par l’aisselle, d’après eux.
Évidement adipo-ganglionnaire du médiastin antérieur.
Bloodgood, Cushing, Yendel'2, descendant toujours plus avant dans la base du cou et le médiastin antérieur, ont pratiqué l’extirpation des masses adipo-ganglionnaires de ces régions. Leur manuel opératoire diffère peu de celui qu’ont adopté ceux qui ont abordé le médiastin antérieur pour d’autres lésions : ainsi peut-on donner les procédés de ces derniers comme applicables
4 Sanderson. The Lancet, 21 décembre 189a.
8 Wondcl. Beats. Med. Woch. f. Chic., 1898. t. XLVI1I, p. 437.
LA TECHNIQUE NOUVELLE pour le cancer du sein. La simple section médiane de Milton 1 donnant un jour insuffisant, il vaut mieux faire la résection plus ou moins étendue du sternum et d’une partie des cartilages costaux.
Après une incision cutanée en -f- en 3 ou en U sur la ligne médiane, au niveau du tiers supérieur du sternum, on détache, à la rugi ne, les insertions des muscles intercostaux, et la cisaille sectionne les cartilages costaux des deux ou trois premières côtes. 11 est inutile et dangereux de dépasser ce troisième cartilage costal (Ricard)2; aussi, quelle que soit sa forme, la section osseuse, tant sur les cartilages costaux que sur le sternum, ne se prolongera pas au delà de ce niveau. Une fois faite la section eliondrale, on libère de quelques coups de sonde, la face postérieure du sternum et on la sectionne au niveau du troisième cartilage costal (bord supérieur) à la cisaille ou mieux à la scie fine de Gigli. On a ainsi un volet sterno-costal 3 que l’on rabat sur le côté peu à peu en décollant la plèvre; on a sous les yeux le médiastin antérieur \
Ablation des lymphatiques intercostaux et des prolongements intrathoraciques de la tumeur.
La chirurgie du médiastin antérieur, qui menacerait, d’après certains, de devenir une annexe de la chirurgie
1 Milton. The Lancet, 1S97, t. I.
! Ricard. Chir. du médiastin antérieur. Soc. de Chie., discussion 1901 p. 30i et 321.
C est le volet do Monod et Vanverts. Traité de technique chirurgr 1902, t. I.
Pour 1 historique do la chirurgie du médiastin antérieur, consulter Monod et Vanverts.
L'IÎXTIRI'ATION DU GA NC KD DU S K IN
du cancer du sein — m’amène tout naturellement à consacrer quelques lignes à une tentative d’extirpation radicale du territoire lymphatique du sein par la résection costale plus ou moins étendue.
Voici quelle fut dans deux cas très avancés de cancer mammaire la technique de Vautrin1.
Incision elliptique entourant la partie principale de la tumeur, libération de la peau, dissection de la tumeur mammaire de la base de celle-ci vers le sternum où existent de solides adhérences avec les côtes. Section au bistouri de cinq cartilages costaux successifs, décolement de la plèvre de leur face interne. « J’arrivai sur un point où la séreuse était absorbée par la tumeur. De légères tractions sur la tumeur déchirèrent la plèvre et . l’air entra en sifflant dans la poitrine. Après suppression de l’anesthésie et injections d’éther pour lutter contre la syncope, j’enlevai une surface pleurale dégénérée de 8 centimètres de large sur 6 centimètres de hauteur. Au delà, je trouvai la séreuse saine et me bornai à la décoller des quatrième, cinquième, sixième et septième cotes que je réséquai, en arrière de la ligne verticale axillaire sur l’angle des côtes. »
Enfin Truc 2 pense que l’envahissement du poumon ne doit pas arrêter le chirurgien. « Lorsque cette propagation est constatée seulement durant l’opération, si la lésion pulmonaire n’est pas trop étendue, il faut aller
1 Vautrin. Congrès île chirurgie, 1894, p. 159 et suiv.
* Truc. Considérations opératoires sur le cancer du sein (Gaz. hebd. des Soc. Med. do 'Montpellier, 1887, p. 85). Ktudes sur la chirurgie du poumon dans les affections non traumatiques (thèse de Lyon, 1885).
LA TECHNIQUE NOUVELLE jusqu’au bout et faire au thermo-cautère l’ablation du parenchyme altéré ».
Les autoplasties.
Les très larges sacrifices cutanés exigés par Halsted et ses imitateurs ont créé de grandes difficultés pour obtenir la réunion immédiate. Les greffes parurent à Halsted résoudre la difficulté, mais leur peu de résistance lui firent bientôt préférer les méthodes autoplastiques à lambeaux, et l’on s’est ingénié alors à combiner des incisions variées pour recouvrir la vaste plaie opératoire.
