CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES FIXANT LES RÈGLES D'UNE OPÉRATION ADÉQUATE AU CANCER DU SEIN

En manière d’cxorde, je dirai que la théorie localisle des néoplasies épithéliales étant admise, il s’ensuit que la thérapeutique doit être locale, et rejeter ici toute action à distance (castration ovarienne1, sérothérapie) que d aucuns cherchent a faire prévaloir. Le cancer, maladie primitivement locale, sera attaqué sur place et partout où d est; la théorie du cancer, maladie diathésique a manifestations secondaires locales, paralyse toute action chirurgicale « et il y a un intérêt majeur à laisser ces notions décourageantes dans l’ombre jusqu’à nouvel ordre » 2.

Il serait superflu d’insister davantage sur ce point de pathologie générale; je ne l’ai rappelé que pour délimiter mon sujet, dès le début, et bien montrer que je ne

«ï1 sun,oy Boyd-

* Lo Dentu, Cancer du sein, 1902, p. 120.

CANCER nu SEINi

veux m occuper (jue de la tliéfapeuliqtie directe 1 du cancer du sein.-

i^e U alternent opératoire des cancers du sein est donc parfaitement admis. Tout le monde devrait également eli e d accoi d que 1 on doit intervenir de très bonne heure. « Il semble superflu, au premier abord, d’insister sur la nécessite des interventions précoces: et pourtant combien d incrédulité et de résistance on rencontre encore aujourd hui, même chez des médecins distingués, relativement a la curabilité opératoire du cancer2. »

Il faut donc que le chirurgien se pénétre du devoir impérieux « d’agir lot, très tôt, dès le début, »* à moins de contre-indications.

Celles-ci peuvent se résumer, dit P. Delbet, en une seule « c’est toujours l’impossibilité d’enlever tout le mal, que celle-ci tienne à l’extension des lésions locales ou à la généralisation1». Les squirrhes pustuleux et en cuirasse sont visés par cette phrase, ainsi que les tumeurs ulcérées et étendues en surface ; dans ces caslà, on fait des opérations forcément incomplètes, et dans le seul but de procurer à la malade l’illusion d’une guérison. Toute cetle classe de tumeurs, pas plus que la carcinose aiguë s ou le sarcome n’étant justiciable des

’ Je laisse donc, do côté les injections, faites localement par Choron (sublimé). Nepveu (huile phospliorée), les injections de pyoktanine, d’acide picriquc, les inoculations de streptocoque, etc.

1 Le Dentu, loc. vit., p. 119.

3 Ici., Ibitl.

1 1’. Delbet. Traité île Chirurgie de Le Dentu et Delbet, t. I. p. 677.

6 Delbet a cependant procuré doux ans de survie à une malade atteinte de carcinose aiguë dont il amputa lo sein et cura l'aisselle. Mlle mourut de carcinomatose miliaire aiguë mais sans récidive locale (Traité do chirurgie Le Dentu et Delbet, I, p. 678.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES règles opératoires ordinaires, il n’en sera point fait mention ici. Je n'aurai en vue que le traitement de la forme la plus commune de cancer du sein, en y comprenant le squirrhe atrophique, considéré comme un no li me tangere par les anciens ; les recherches de Snow ont montré que la forme atrophique du carcinome dur était précisément celle qui fournissait les plus beaux résultats définitifs.

L âge ne sera pas davantage une contre-indication à moins de trop grande déchéance physique — puisque Chavannaz cite le cas d’une malade de soixante-treize ans parfaitement guérie d’une amputation du sein par la méthode de Halsted. Aussi ne dirai-je pas avec Yalude et Monod que, passé soixante-six ou soixante-dix ans une femme ne doit pas être opérée d’un cancer du sein. Reclus n’a-t-il pas opéré, en effet, un cancer de la mamelle chez une femme de soixante-seize ans, avec un plein succès ( Cliniques chirurgicales, p. 439).

Dans le cours du xixe siècle, et jusqu'à ces dernières années, les chirurgiens renonçant à enlever toute la glande, a la manière des maîtres du siècle dernier, se bornèrent à enlever la tumeur avec la portion' de glande adhérente, ce qui était suivi dans tous les cas ou peu s’en faut, d’une récidive plus ou moins rapide! Celte constance dans les mauvais résultats lassait la patience des plus tenaces qui étaient à la veille de déposer le histouri. Bénédikt1, en effet, dans les dix-sept dernières années de sa carrière n’opéra plus un seul cancer du sein. Cross jeune publiait aussi qu’il ne sau-

1 In TIiùbu Henry, 1 879i

vait pas un cas sur cent; Benj. Brodie écrivait que feus Cline et Everard Home « tous deux des hommes de grande expérience et de jugement sûr ne voulaient presque jamais consentir à l’enlèvement d’une tumeur squirrheuse du sein, dans n’importe quelle circonstance, et déclaraient que dans le plus grand nombre de cas, l’opération au lieu d’arrêter la maladie, semblait hâter son progrès ».

J. Paget pensait de même, Ilayness Agnew opérait seulement pour l’elfet moral, et Sands avouait n’avoir pas sauvé un seul cas. Enfin Hodge en 1888 écrivait qu’il ne connaissait qu’un seul cas de survie prolongée en apparence après l’enlèvement du cancer du sein, ce qui lui faisait conclure qu’il n’y avait que trois conditions dans lesquelles l’ablation du sein pour cancer devrait être recommandée :

1° Pour une douleur extrême, fait rare;

2° Pour soulager l’odeur insupportable de la tumeur

ulcérée ;

3° Lorsque la malade, bien et dûment instruite sur la nature de la tumeur, la récidive et le peu d'espoir d’une existence prolongée, prenait sur elle de décider l’opération.

Il ajoutait qu’en dissuadant les malades de l’opération il leur avait rendu les plus grands services.

Tel était l’état d’esprit de nombreux chirurgiens, qui s’expliquait par le défaut d’antisepsie produisant les accidents immédiats et par la mauvaise technique qui laissait dans la plaie des germes certains de récidive. Aussi la théorie diathésique de Billroth et ^ erneuil

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES o

expliquant les récidives fut-elle favorablement accueillie, le chirurgien ne craignant plus alors aucun reproche à. l'abri de cette sorte de fatalisme commode ! Mais on ne devait pas se contenter de cette inaction à laquelle allait mener la doctrine diathésique, et bientôt une réaction se manifesta, réaction nécessaire, car il fallait essayer par des procédés nouveaux de lutter contre un mal inexorable et arracher les cancéreuses à leur martyre. Partant c’est un devoir étroit de lutter et de ne pas désespérer de la victoire ; mais pour la préparer, il faut rechercher quelles furent les causes des défaites antérieures.

Celles-ci sont multiples et tiennent à l’anatomie normale et pathologique.

Le cancer du sein a de multiples localisations dans la glande, les muscles pectoraux, les ganglions lymphatiques, la graisse et la peau. 11 s’ensuit qu’il faudra l’attaquer partout où il réside, d’une façon manifeste ou cachée. C’est dire que la véritable opération radicale devra être ce que Moore nommait très justement « Adéquate au mal » l, en d’autres termes, devra emporter dans son exérèse toute l'étendue du territoire envahi.

Ce territoire, quel est-il ? C’est ce que nous allons étudier en commençant par la glande.

La glande. — La tumeur occupe un point quelconque de la mamelle, dans quel état est le reste de la glande? Nos devanciers n en avaient cure, car ils énucléaiont le

’ Cli. Moore. On the influence of inadéquate operations on llie tlieory of cancer. Med. chir. Transact., 1867, voi. 4 p. 245.

L'EXTIRI’ATION !)U CANCER DU S El N noyau cancéreux plus ou moins complètement d’avec ses adhérences au tissu glandulaire. Or, Moore1 avait soutenu que la récidive pouvait se produire dans une partie de l’organe, saine en apparence, au moment de l’intervention. Waldeyer, en 1872, donna de cette opinion la démonstration microscopique : si une mamelle présente un nodule cancéreux, plusieurs autres points de celle-ci sont en imminence de dégénérescence cancéreuse. « Le cancer primitif étant l’expression d’une dégénérescence néoplasique de la couche épithéliale d’un organe, une extirpation partielle de celui-ci peut être suivie de récidive par une transformation ultérieure de l'épithélium contenu dans la partie conservée, car il paraît tout à fait logique d’admettre pour l’épithélium de cette partie la même disposition à la dégénérescence néoplasique que pour celui de la partie primitivement atteinte2 ». On peut donc considérer la glande comme malade dans toute son étendue, et voilà qui nous explique les récidives locales si fréquentes avec les anciennes opérations qui ne s’adressaient qu’au seul noyau cancéreux.

Ifeidenhain, à son tour, n’a rencontré dans ses examens histologiques que bien rarement dans la glande des portions tout à fait normales même quand le cancer était peu volumineux. Dans les parties saines, en apparence, et les plus éloignées du foyer néoplasique, Heidenhain a trouvé une prolifération de 1 épithélium des acini et une multiplication des noyaux du tissu con-

' Moore, lbicl.

Waldeyer. Archiv. Bd. LY, a. 07.

jonctif péri-acineux, de telle sorte qu’on peut dire, d'une façon encore plus nette que Waldeyer, que le carcinome envahit la totalité de la glande dès qu’une nodosité s’y est formée L

La conséquence de tout ceci est qu’il faut faire l'extirpation de toute la glande.

Or, qu’entend-on par la totalité de la glande mammaire, en d’autres termes, quelles en sont les limites?

« Ce serait se faire de la forme du corps mammaire, dit Rieffel, une idée bien erronée que de la croire toujours régulièrement arrondie et de la figurer avec des limites extrêmement tranchées. 11 faut insister sur ce fait que, d'une façon à peu près constante: le corps mammaire présente des prolongements et des incisures qui donnent à son pourtour un aspect grossièrement déchiqueté2. » Parmi ces prolongements, il en est un qui est constant, c’est le prolongement ou lobe axillaire décrit par Kirmisson3; il se dirige en dehors, le long du bord inférieur du grand pectoral, et va quelquefois jusqu au contact des ganglions les plus antérieurs du creux axillaire. Les autres prolongements n’ont rien de fixe et peuvent se faire dans toutes les directions. Zocher 4 en décrit un qui se dirige obliquement en bas et en dehors. Rieffel " a vu souvent un prolongement interne ou sternal « qui s’arrêtait à deux ou quatre travers de doigt

Heidenhain. Arch. de Langenbeclc, 1889, trad. in Archives gén. de med., 1889.

5 Rieffel. Traité d'anatomie Poirier-Charpy, l. V, p. 679.

"Kirmisson. Soc. de Cliir., 1881 et Soc. anat., 1882.

* Zocher. Inaug. dissert, Leipzig, 1809.

5 Rielfel. Loc. cil.

8 L’EXTIRl’ATiON DU CANCER DU SEIN

de la ligne médiane et, dans un cas, se mettait en rapport avec la face antérieure du sternum, à la hauteur du quatrième espace intercostal ». Merkel (1896) décrit aussi trois prolongements : l’interne, l'inféro-externe, le supéro-externe. On doit également, pour être complet, signaler les lobes erratiques anormaux (llarold-Stiles, 1892), les mamelles supplémentaires.

Quand la glande cesse de fonctionner, il se produit une certaine rétraction, sauf en ce qui concerne les prolongements qui persistent dans leur situation.

On a cherché à lixer des limites à cette glande, où seraient compris les divers lobes ou prolongements que je viens de citer. Je ne crois pas inutile de poursuivre cette digression sur le terrain anatomique parce que le chirurgien pourra ainsi se faire par avance une idée du chemin que devra parcourir son bistouri pour dépasser, comme il convient, les limites d’une glande qui doit être enlevée tout entière.

D’après Stiles 1 la circonférence réelle de la mamelle peut être délimitée en plantant des épingles dans la paroi thoracique aux extrémités de quatre diamètres, un vertical, un horizontal, deux obliques.

Suivant son diamètre vertical, la mamelle va de la deuxième cote au sixième cartilage costal, à l’angle où celui-ci commence a monter vers le sternum.

Dans le sens horizontal, la mamelle commence un peu en dedans du bord du sternum, à la hauteur du quatrième espace intercostal, et va sur la cinquième côte ou

1 Slilos. Edimb. mecl. Journal 1892. Cité par Cliavannaz {Revue mensuelle de Gyn. Bordeaux, 100*2, n° 2, p. 87).

le cinquième espace intercostal jusqu’à la ligne médioaxillaire.

L’un des diamètres obliques s’étend du bord supérieur du troisième cartilage costal, un peu en dehors du sternum, jusqu’à la septième côte au niveau de la ligne médio-axillaire. ,

L'autre diamètre oblique, parti de la troisième côte, un peu en arrière du pli axillaire antérieur, se dirige en bas et un peu en dedans, vers le sixième cartilage costal entre l’angle et l’extrémité sternale.

En réunissant les extrémités de ces différents diamètres, on obtient la ligne marquant sur le sujet la périphérie de l’organe.

Rotter1, à son tour, a donné une délimitation de la glande qui doit être citée. Elle aurait comme limite inférieure, sur la ligne mamelonnaire, la sixième côte;

sur la ligne axillaire antérieure, la septième côte; elle s’étendrait transversalement de la ligne parasternale jusqu à la ligne axillaire antérieure, au niveau des cinquième et sixième côtes.

On voit par la combien la glande est plus étendue que ne le laissaient supposer les anciennes descriptions. Il

1899R°tU;[; E?8).r t0p0graphie C,CS mamma carcinoius (Arch. f. Klin. Chir.,

Fig. — Rapports de la mamelle avec le squeleLtc thoracique (schéma d’après la description de Stiles).

est des lors facile de concevoir que lorsque l’ablation totale de la mamelle était reconnue indispensable, comme dans ces cas exceptionnels dont parlent Boyer et Velpeau, le chirurgien se leurrait de l’espoir d’avoir fait une ablation complète. Malgré tout, il laissait dans la plaie des prolongements, des lobes aberrants, infectés plus ou moins, et qui ne tardaient pas à se manifester sous forme de tumeurs nouvelles.

11 importait donc pour faire œuvre utile de s’inspirer de ces nouvelles données anatomiques sur l’étendue réelle de la mamelle, des recherches histologiques sur la marche du cancer dans le tissu glandulaire ; c’est ce que tirent successivement Willy-Meyer et Ilalsted, en enlevant systématiquement, dans tous les cas, toute la glande, la dépassant meme largement dans ses divers diamètres.

Les muscles. — La face postérieure de la mamelle est en rapport avec le grand pectoral; mais lorsqu’elle est très développée, elle dépasse le bord inférieur de ce muscle, et repose un peu sur les insertions entre-croisées à la cinquième et à la sixième côte du grand dentelé et du grand oblique (Rieffel). Stiles entre dans plus

de détails sur les rapports de cette face postérieure avec le plan musculaire, et je crois devoir rappeler sa description. 11 considère a la glande mammaire deux hémisphères, l’un interne, l’autre externe, chacun divise en deux 'quadrants.

L’hémisphère interne de la mamelle repose à peu près entièrement sur le grand pectoral ; en bas, il s étend

sur le bord inférieur de ce muscle et recouvre légèrement l'aponévrose du grand oblique de 1 abdomen. L’hémisphère externe est divisé par Stiles en deux

Fig. 2. — Rapports de la mamelle avec les muscles du thorax. (Schéma d'après la description do Stiles). Tenir compte seulement des rapports des quadrants et non de l’étendue totale de la mamelle, réduite à dessein.

quadrants: La moitié supérieure du quadrant supérieur repose sur le grand pectoral, le bord du petit, un peu sur le grand dentelé et s’étend en haut dans l’aisselle jusqu’à la troisième cote. La moitié inférieure du quadrant supérieur et la moitié supérieure du quadrant intérieur reposent presque totalement sur le dentelé, à l’exception d’une petite zone voisine du mamelon qui recouvre le grand pectoral.

L'EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN La moitié inférieure <lu quadrant inférieur est en rapport avec les digitations du grand dentelé et du grand oblique ; la partie voisine du mamelon repose sur le grand pectoral.

Un tiers de la glande est donc en dessous et en dehors du bord axillaire du grand pectoral.

La conclusion de ce petit exposé anatomique est que la mamelle a des rapports de contiguïté plus étendus qu’on ne pensait avec les plans musculaires et qu'il faudra arriver sur le grand dentelé et le grand oblique pour emporter sûrement les portions périphériques de la glande.

Heidenhain dans un important mémoire 1 sur « Les causes des récidives locales du cancer après l’amputation du sein » a montré qu’elles résidaient dans l'envahissement fréquent du muscle par le néoplasme. Il faut reconnaître que s’il a été précédé dans cette étude par Volkmann, celui-ci n’avait parlé que de l'envahissement du fascia. « Il y a quelques années, dit Halsted, Volkmann offrait comme explication le fait que le carcinome peut être situé en masse sur le muscle et adhérer à son fascia, et cependant ne pas envahir le muscle lui-même. Il croyait que les vaisseaux lymphatiques s’étendent dans le fascia qui couvre le grand pectoral et ne suivent pas les vaisseaux sanguins dans le (issu conjonctif entre les libres musculaires; qu il n’y a pas habituellement une libre communication entre* le système lymphatique du muscle et celui du fascia qui le recouvre2. »

1 Heidenhain. Arch. gén. de Mdcl., traduction Bernheim, 1889.

* Ilalsted. Annals of Surgery, 1894.

Volkmann s’appuyait encore sur les recherches physiologiques de Ludwig et de Schweiger-Seidel qui disent que « la direction du courant lymphatique, va du muscle au fascia et non du fascia au muscle ».

Aussi n’enlevait-il dans ses opérations que le fascia seul. «J’ai été amené, dit-il, à adopter ce procédé parce que, sur une coupe microscopique, j’ai trouvé à plusieurs reprises, sans que je m’y attende, que le fascia était déjà carcinomateux, tandis que le muscle n’était certainement pas envahi... Il me semble donc que le fascia sert pendant quelque temps comme barrière et qu’il peut amener un arrêt dans l’extension de la tumeur1. »

J’ai cité un peu longuement le texte de Volkmann parce que dans certains travaux sur la question, on a l’air de croire que cet auteur a vu l’envahissement du muscle et l’opportunité de son ablation partielle, or il n’en est rien. Volkmann a fait faire un pas à la question en justifiant F ablation du fascia mais le mérite de l’ablation du muscle grand pectoral tout entier revient à Heidenhain dont le mémoire marque une date dans l’histoire de la chirurgie du cancer du sein.

« J’ai cru avoir remarqué dit-il, que les récidives locales même récentes et petites sont en général adhérentes au muscle et immobilisées sur le plan profond.

J a‘ supposé dès lors, que les germes de la récidive devaient se trouver principalement à la surface du muscle grand pectoral. S’il en est ainsi, je devais trouver à la face postérieure du sein amputé, à la surface 1 Volkmann. Beilrage zur chir., Leipzig, 187oi

il amputation ou de section, des coupes de traînées ou d alvéoles isolées de cancer. C’est ce qui eut lieu. J’espère prouver au lecteur, que dans l’opération telle qu elle est faite aujourd’hui, il reste la plupart du temps de la glande ou du néoplasme, à la surface du muscle pectoral et même qu'il doit en rester, faute qu’une modification du manuel opératoire fera éviter. «

L examen anatomo-pathologique de dix-huit cas opérés par Kiister lui donna raison. Examinant au microscope la face postérieure de la mamelle amputée, il put voir si le couteau était passé dans la tumeur, tout près d’elle, ou au delà dans le muscle pectoral, et prédire, dans le premier cas, une récidive certaine, dans le deuxième, une récidive probable, et dans le troisième, la guérison. Les événements confirmèrent ses prévisions : sur neuf opérées dont l’ablation avait été incomplète, sept étaient déjà mortes quand Ileidenhain publiait son mémoire; des trois autres où le couteau était passé en arrière du néoplasme sans entamer le muscle, deux étaient mortes et une seule bien portante. Enfin six malades chez lesquelles on avait enlevé une bonne couche musculaire étaient toutes bien portantes.

Heidenhain se demanda alors comment le muscle pouvait être envahi et conclut que le fascia et le tissu cellulaire d’une part, les lymphatiques d’autre part, constituaient les deux voies de propagation.

Le fascia pectoralis est cette barrière à l’extension du néoplasme bien décrite par Volkmann ; barrière bien faible, car elle cède vite aux progrès du mal. Liiez les

femmes maigres, Heidenhain montre qu il y a des rapports étroits qui unissent les lobes profonds de la glande à l’enveloppe celluleuse du grand pectoral; en bien des points, c’est mieux qu’une contiguïté, c’est une contiguïté par adhérence. 11 en résulte que bien des acini glandulaires, quelques lobules adhérents se trouvent situés dans l’intérieur du fascia, en contact presque immédiat avec le muscle, d oii la facilité d une propagation cancéreuse par contiguïté, par le tissu fibreux, par les travées interstitielles pénétrant entre les fibres musculaires, par les gaines conjonctives des vaisseaux, par les nerfs perforants.

D’autre part, chez les femmes grasses, l’adipose dissocie les fibres de ce fascia, alors la barrière cède, rien ne s’oppose plus à la pénétration du tissu cellulo-adipeux qui existe entre les fibres musculaires, entraînant à sa suite les éléments glandulaires.

La voie lymphatique concourt également à la propagation néoplasique. Langhans a signalé l’existence d’un réseau lymphatique rétro-mammaire, et dans un cas, où ce réseau était envahi par les cellules cancéreuses, a trouvé à la surface du grand pectoral, des ganglions malades, de la grosseur d’un haricot.

Donc le muscle est envahi de ces deux façons.

Une fois que les éléments cancéreux se sont greffés sur le tissu musculaire, ceux-ci se propagent dans toute l’étendue du muscle, grâce aux contractions musculaires et aux mouvements. Ces éléments cancéreux peuvent, d’après Ludwig, être transportés avec une rapidité étonnante d’un bout de muscle à l’autre, si

bien qu’un muscle atteint de cancer doit être supposé malade dans sa totalité.

Les preuves, Heidenhain les trouva dans trois cas seulement sur les dix-huit que lui avait confiés Küster. Depuis lors, ces recherches ont été confirmées, et l’on trouve partout citées les deux observations de Joerss1 et de Rotter2dont on doit donner ici une brève relation.

Ces deux observations montrent spécialement ^envahissement du muscle par la voie lymphatique, plus sûre que par propagation de contiguïté (1er mode) comme le p en s ai t Ilei d e n bain.

Une malade du professeur Helferich avait été opérée avec extirpation de la couche superficielle seulement du grand pectoral. « Deux ans et trois mois après, elle se présente au chirurgien avec une récidive de la grosseur d’une noix, dans le muscle grand pectoral. Malgré la petitesse et l’aspect sain des fibres musculaires voisines, on enlève le chef sternal du grand pectoral. On trouve alors sur sa face postérieure, trois autres tumeurs du volume d’une noisette, qui n’auraient pas été enlevées si l'on n’avait pas pratiqué l’extirpation du muscle. » (Obs. 78 du mémoire de Joerss3).

Chez quarante opérées de cancer du sein, Rot ter 4 examine les pièces pour voir s il ne trouvait pas sous les pectoraux de noyaux métastatiques. Dans un tiers des cas ces noyaux existaient effectivement, au niveau

* Joerss. Deutsch. Zeils. f. cliir., 189G.

! Rottcr. Berlin. Klin. Woch., 1896. p. 69 et 99.

•1 Joerss. Deulsch Zeils ch. f. chir., Leipzig. 1896, XLIV, 1. 2.

4 Rottor. Berlin. Klin. Woch., 1890 et Gazette hebilom. de. mcd. et de chir:, 1898.

de pelits ganglions qui se trouvent sous les muscles. Or, dans tous ces cas, le cancer n’était pas très avancé, et dans dix cas, le néoplasme était séparé du muscle par une couche de tissu cellulaire qui paraissait tout à fait sain.

Heidenhain comme conclusion disait que « lorsque un carcinome est mobile, la règle est d’enlever dans l’amputation une couche continue de la surface du muscle; ainsi seulement on peut être assuré, malgré la minceur et la mauvaise délimitation de l’aponévrose, de l’avoir enlevée, elle, la glande entière et les dépôts cancéreux métastatiques : c’est ainsi seulement qu’on reste dans les limites du tissu sain... Lorsque le cancer a atteint le muscle pectoral ou que l’adhérence intime de 1 aponévrose fait craindre un envahissement de ce muscle en un point quelconque, il faut enlever le muscle grand pectoral, en même temps que le tissu cellulaire situé en arrière de lui. L’extirpation du grand pectoral n esL avantageuse que si elle est faite avec soin ; pas une libre musculaire ne doit rester, tout doit disparaître jusqu aux insertions. A la clavicule et au sternum, il convient en meme temps d’enlever le périoste; du côté du creux de 1 aisselle, il faut raser de près l’insertion humérale. »

D après cette citation, Heidenhain reconnaîtrait comme contre-indication la mobilité de la tumeur sur le grand pectoral, il ne ferait l’extirpation totale du muscle que dans le cas d’adhérence avec la tumeur.

Pour les auteurs qui vont suivre, cette exception va devenir la règle, e.t nous les verrons conseiller d’enlever

L'EXTlRPATtON DU CANCER DU SEIN

systématiquement dans tous les cas, mémo et surtout pour le plus insignifiant nodule mammaire, la totalité des deux pectoraux.

Moore cependant l’avait dit dès 18G7 : il fallait enlever tout le grand pectoral, pour peu qu’il fût envahi ou seulement approché parle néoplasme. Mais son avis resta lettre morte pendant bien longtemps.

Volkmann et Heidenhain, par la voie de l’anatomie pathologique, firent bien leur profit du conseil, imités en cela par Dennis1 et J. Stiles2, mais ce furent surtout Willy-Meyer et Halsted qui, presque simultanément, recommandèrent l’ ablation systématique du grand pectoral. « Le muscle grand pectoral tout entier, sa portion claviculaire exceptée, à la rigueur, doit être excisé dans chaque cas de cancer du sein, parce que l’opération est, par cela, mise à même d’enlever d’un seul tenant tous les tissus suspects » (Halsted)3.

Ici il ne s’agit plus d’ablation de couches superficielles, mais d’une ablation totale du muscle dans son épaisseur sinon même dans toute son étendue.

Quant au petit pectoral, il sera, suivant les auteurs, simplement sectionné ou totalement extirpé. A son ablation totale, il y a des avantages au point de vue opératoire dont je parlerai plus loin.

Enfin, on a pu voir que Stiles et Riefiel — j ai pris a

1 Dennis. Transacl. nf Ihe Amer. Surf/. Assoc., 1891. t. IX. p. 226. #

5 Harold, J. Hiles. Edimbourg med. Jour»., juin -juillet 1892, p. 1099 el 26.

3 Halded. Annals of surgery., 1894, t. II, p. 490 et 1898, t. XXAIII. p. 557. Meyer prôna l'ablation complète des deux pectoraux et Halsted qui n’enlevait primitivement que la portion sternale du grand pccloiul s'est rallié plus tard à cette pratique plus large.

dessein les deux plus récentes descriptions — parlaient des rapports d’une portion de la glande avec le grand dentelé et avec le grand oblique. Ces muscles doivent être sans doute infectés par contiguïté ou par voie lymphatique, tout comme le grand pectoral ; mais je n’ affirme rien, car les examens anatomo-cliniques de cette extension du processus font défaut. Nul doute que si on reconnaît leur envahissement, il faudra faire un jour 1 ablation de la portion de ces muscles en rapport avec la glande1. Pour l’instant, il faudra dans l’ ablation de la glande et des pectoraux pousser la dissection jusqu’au delà de la graisse qui recomvre l’aponévrose de ces muscles car ce tissu cellulaire ne peut manquer de recéler des lymphatiques atteints par la néoplasie voisine.

Quoi qu’il en soit, revenant aux pectoraux, les recherches de Heidenhain et de Rotter montrant que « ces muscles sont atteints d’emblée dans leurs lymphatiques, injectés à distance pourrait-on dire, et malgré toutes les apparences, comme le sont les tissus axillaires, ü faut nu même, litre les extirper toujours et précocement (Cestan).

Les faits cliniques de Rotter et de Joerss font justice hi reproche d’inutilité que Banks2, Marsh3 et Gangolphe ' adressent à l’ablation systématique du pectoral;

aU f ^ ,IfinL0léa signalée par.Cheync

Rotlcr rni.-.vf. ”i ^ ° ®.eul auteur qui en ail parlé jusqu'ici.

1 ïa lu. partie do 1 aponévrose du grand dentelé et du grand oblique recouverte par la mamelle (Berlin. Klin. Woch ., 1896). vv • Banks. The Lancet, 1900, p. 992.

! ,MaTrSh- VOyale de mélL et <>* <*«>. de Londres, 33 janvier 1898 In Legendre. Tlièse de Lyon, 1899.

q Liant au reproche de nuire à l'adduction du bras, j’y répondrai plus loin, en traitant des accidents post-opératoires.

Pour en terminer avec l’extension locale du cancer du sein, je dirai quelques mots des lésions de la peau et du tissu cellulaire, et conséquemment ce que doit être l’opération adéquate pour ce qui regarde ces deux tissus.

La peau. — La peau est envahie rapidement. « Si, d’après les statistiques, le revêtement cutané est ordinairement respecté jusqu’au septième ou neuvième mois, vers le quatorzième, il est presque toujours altéré, adhérent ou ulcéré. Cet envahissement de la peau, si important au point de vue diagnostique, ne l’est pas moins, au point de vue opératoire, les recherches récentes ayant montré combien large est la zone cutanée suspecte dans le cancer du sein » (Chavannaz1 *).

L’irrigation lymphatique de cette peau est si riche que souvent dans les cas de cancer du sein, avant le retentissement sur les ganglions axillaires, dès le début, elle est envahie par le processus cancéreux et bien des récidives locales n’ont pas d’autre origine, lvœser* cite 2(i cas de récidive dans la cicatrice sur 43 repullulations ; Ri elle! 3 sur 286 amputations avec curage de l’aisselle note 128 fois la récidive locale, soit 45 p. 1UÜ. Gross ana-

1 Chavannaz. Rev. meus, de Gynecol., d’Obst. el de Pœdiatrie de Bordeaux 11102. (Mémoire du concours Daudet. Académie de Med., 1901.)

* Koosor. Thèse de Bâle, 1880.

a Rieiïul. Loc. cil. Thèse de Paris, 1889.

lysant dans son mémoire les conditions de récidive dans 496 cas opérés, note 294 lois soit 39.27 p. 100 de récidive dans la cicatrice, le restant de mamelle ou le voisinage.

11 faut donc systématiquement, dans tous les cas, faire de larges sacrifices cutanés ; il faut généralement tailler au delà de la zone suspecte, supprimer tout ce qui ne se plisse pas librement, tout ce qui offre un soupçon d’induration \ Forgue et Reclus ajoutent que l’on est toujours trop parcimonieux, « quoique nous en ayons reçu des leçons de la fréquence des récidives cutanées, quels que soient nos partis pris d’excisions lointaines, nous hésitons à faire ces larges sacrifices qui s’opposeront à la juxtaposition des lèvres de la plaie ». Ce souci de la synthèse finale qui modère l’ardeur du chirurgien dans une exérèse étendue doit disparaître, attendu que de multiples expédients s’offrent pour combler totalement les plus vastes pertes de substances ; et, si la réunion complète n’était pas possible primitivement, que vaudrait cet abandon de 1 esthétique, au prix d’une ablation radicale de toute la néoplasie? Je pourrais multiplier les citations, rappelant par exemple que le professeur Duplay recommande de « circonscrire la plus gi ande elend ue possible de la peau du sein » (Cliniques chirurgicales, 1898, p. 173); pour Polaillon « plus la perte de substance est grande, plus on a de sécurité pour I avenir » [Maladies des femmes, 1900''.

Moore, en opposition avec les idées de son époque, blâmait énergiquement l’économie de peau mammaire,

1 Forgue et Reclus. Thérap. chir., !. II.

« de toutes les erreurs, la plus pernicieuse ». Halsted et ses imitateurs ont consenti ces larges sacrifices cutanés et ont vu le chiffre des récidives locales s’améliorer, d’une façon considérable.

Le tissu cellulo-adipeux. — En outre du derme prémammaire, le cancer pousse des prolongements continus ou discontinus dans la couche cellulo-graisseuse qui enveloppe la glande. Or, la graisse ayant un rôle dans la diffusion du cancer, je crois devoir rappeler ici sa disposition topographique, aux fins également d’une extirpation complète.

En avant, on trouve le tissu cellulaire sous-cutané dans lequel viennent se perdre les crêtes fibreuses ou fibro-glandulaires du sein de Duret qui sont une sorte de moyen de fixation de la glande. Ces crêtes déterminent entre elles la formation de loges, dites fosses adipeuses de Duret, remplies par des pelotons graisseux qui se continuent directement avec la couche eellulo-adipeuse sous-cutanée ; ils sont d’autant plus considérables que cette couche est plus développé. Celle-ci constitue une enveloppe protectrice à la glande, car elle présente une d’épaisseur variable de 1 à 3 centimètres. Elle diminue d’épaisseur à mesure que 1 on se rapproche de 1 aureole et du mamelon. Quelques-unes de ces fosses adipeuses communiquent entre elles (Charpv): d où la formation d’une couche continue entre ces tusses adipeuses et le

tissu cellulaire sous-cutané.

En arrière de la glande, existe une lame cellulolibreusc, le fascia superlicialis. Dans quelques cas,

CONSIDERATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES chez les sujets maigres, s’il est en contact immédiat avec la glande, le plus souvent, il en est séparé par une couche adipeuse rétro-mammaire, de 1/2 à 1 centimètre d’épaisseur, grâce à laquelle la mamelle glisse, à l’état normal, sous les plans sous-jacents. En outre, Cliassaignac a décrit en arrière de la mamelle une bourse séreuse post ou sous-mammaire, que Rieffel a vu remplacée par un tissu lamineux très lâche permettant le glissement.

Sur sa circonférence, la mamelle, dit Sappey, est « encadrée par la couche cellulo-graisseuse voisine qui constitue le principal moyen de lixité de la glande ».

Eu résumé, en avant, en arrière, et sur la circonférence règne une atmosphère cellulo-adipeuse dont l’altération cancéreuse après ablation de la tumeur a été signalée deux fois par Rieffel (Obs. 6 et 7 de sa thèse).

La graisse s'infectera soit par les nombreux lymphatiques qui la traversent soit par continuité. Elle sera pour Heidenhain et Stiles la voie de propagation au grand pectoral.

Tl laudra, par suite, enlever le plus de tissu cellulaire possible péri-mammaire, aller jusqu’au grand oblique en bas, au grand dorsal en dehors ; quant au tissu cellulaire pré ou rétro-mammaire, il est emporté en bloc avec la peau, la glande et les muscles, je n’en dirai pas davantage.

Halsted insiste sur ce « dégraissage » des lambeaux dont on doit raser la face profonde, au point de voir à 1 aisselle, par exemple, les bulbes pileux par leur face profonde. Ce tissu cellulaire de l’aisselle est en effet

Fig. 3. — Schéma montrant les rapports de la lame cellulaire interscapulo-thoracique avec les nerfs et vaisseaux du creux axillaire.

1. tendon du petit pectoral sectionné. — 2, crosse de la veine céphalique. — 3, deltoïde. — 4. nerf radial. — 5, tendon sectionné du grand pectoral. — fi, artère axillaire.

— 7, nerf médian. — 8, artère cl veine sous-scapulaire. — 9, nerf du grand dentelé.

— 10, nerf du grand dorsal — II, grand dorsal. — 12, lame interscapulo-thoracique.

— 13, veine axillaire. — 14, artère et veine du grand pectoral. — la, grand pectoral écliné.

mérite quelques mots de description. Elle est peu ou point décrite d'une façon distincte du reste de la graisse de remplissage de l’aisselle, et cependant, comme on va le voir, il importe de l'étudier séparément. Située entre le muscle sous-scapulaire et le muscle grand dentelé, parfaitement isolable par une dissection rapide, cette lame est située de champ dans cet espace, depuis le bord spinal de l’omoplate -jusque vers la base du creux

2i L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN

aussi important pour l’extension cancéreuse que le tissu péri-mammaire. La graisse de la base de l’aisselle, celle qui engaine les vaisseaux et enfin la lame cellulaire interscapulo-thoracique, tout doit être enlevé.

Cette lame cellulo- graisseuse interscapulo-thoracique

de l’aisselle ou elle se confond avec le tissu cellulaire sous-cutané. Mince au niveau du bord spinal scapulaire, plus épaisse près de la peau, cette lamelle divise l’espace interscapulo-thoracique en deux moitiés contenant : l’antérieure, le nerf du grand dentelé, la posté-

Fig. 4. — Coupe schématique de l’aisselle montrant les rapports des deux faces de la lame inler-scapulo-Lhoracique.

I, sternum. — 2, veine céphalique. — 3, veine axillaire. — 4, grand pectoral. — 4 bis, artère, veine et nerf des muscles pectoraux. — fi, nerf médian. — fi, artère axillaire. — 7, coraco-brachial. — 8, humérus. — 9, lame inter-scapulo-lhoracigue (en Irait plein). — 10, triceps. — H. artère, veine et nerf du grand dorsal. — 12, nerf du grand dentelé. — 13, grand dentelé.

rit ‘lice, le nerf du grand dorsal et les vaisseaux scapulaires.

Cette lame est un organe de glissement du scapulum sur la face postérieure du thorax, c’est une véritable bourse séreuse. Mais elle contient dans sa base des lymphatiques et son tissu d’autre part est favorable à la propagation néoplasique; aussi Halsted et Bloodgood

en font l’extirpation systématique dans chaque cas. Bloodgood notamment l’enlève en l’attirant par le creux sus-claviculaire, Ce qui ne laisse pas d’être malaisé, et doit exposer à la déchirure des nerfs si importants du grand dentelé et du grand dorsal. Or, j’ai toujours vu M. Cestan pratiquer systématiquement aussi cette ablation, mais d’une façon plus nette, plus facile et plus anatomique car il ménage ces deux nerfs; je dirai plus loin sa technique1.

En fin de compte, puisque la graisse où qu'elle siège est infiltrée et susceptible de produire la récidive, puisque son ablation méthodique n’est pas impossible, il faudra s’attacher à l’enlever toujours dans l’amputation du sein.

Le plan osseux. — Par cette expression, je désigne le sternum et les cotes qui peuvent, dans des cas avancés, faire partie intégrante de la néoplasie. Pareille lésion doit-elle arrêter toute tentative d’extirpation ? L’histoire répond pour moi, en citant les noms de Bicherand, Séd i I lot et Vautrin qui ne reculèrent pas devant une résection costo-pleurale.

Il faut rappeler que cette propagation aux os se fait surtout du côté interne, c’est-à-dire en un point où les couches fibro-musculaires sont le moins épaisses et où la néoplasie peut le plus aisément Iranchir ces tissus pour gagner le plan osseux. C est surtout dans les cas

1 La mise en évidence de celle lame n'osl pas un aiTilice de prepara- Liun ; elle existe Lien réellement, est très facilement isqlable ainsi que je l'ai toujours vu dans les opérations de M. Cestan aussi bien que dans les recherches cadavériques que j’ai faites à ce sujet.

de néoplasmes récidives du sein que se produit cet envahissement du plan sterno-costal.

« A mesure que le chirurgien s’acharne à poursuivre les noyaux cancéreux dès qu’ils apparaissent, on voit ceux-ci gagner des parties de plus en plus profondes, atteindre et dépasser les cotes. 11 est alors presque de règle d’abandonner la lutte et de déposer le bistouri, car, suivant les préceptes des vieux auteurs, dès que la tumeur nécessite la résection d’une ou plusieurs côtes, il vaut mieux s’abstenir et abandonner la malade à son triste sort1. Cette règle n’est pas abolie pour beaucoup, car on paraît encore quelque peu révolutionnaire, en proposant de poursuivre le cancer jusque dans l’enceinte thoracique. Ce qui effraie de nos jours, c’est moins la résection plus ou moins étendue d’un ou plusieurs arcs costaux que l’ouverture de la plèvre » (Vautrin). Les idées se sont cependant un peu modifiées depuis qu’on s’est familiarisé avec l'éventualité d’un pneumothorax opératoire. La lecture des observations déjà nombreuses où le fait est relaté montre que dès le lendemain de l’opération, on peut constater la disparition du pneumothorax et tout rentre dans l’ordre. J’ai pu observer un pneumothorax survenu à la fin de l’ablation d’un sein par M. Bauby, qui eut les suites les plus bénignes. Enfin

Delagenière n a-t-il pas parlé récemment de la bénignité

de cet accident opératoire ?

Puisque voila réduites à leur valeur les conséq de cet accident opératoire si impressionnant

uences et que

1 Vautrin. Congrès de Chirurtjie, 1894, p. 157 cl suivantes.

L’KXTIRPATION 1)1' GAN fi K R 1)1" S K IN

d’autre part, on trouve dans la communication de •Vautrin la manière d’y parer, il s’impose que l’on pourra à l’avenir se permettre des hardiesses qui ne furent pas inconnues d’anciens chirurgiens tels que Richerand et Sédillot, moins bien armés que nous, cependant, contre les accidents infectieux ultérieurs.

Le malade de Richerand, chirurgien lui-même, portait un carcinome de la mamelle ; il subit la résection des sixième et septième côtes gauches, la plèvre fut ouverte et le péricarde mis à découvert. Il y eut guérison.

Sédillot, dans un cas de carcinome mammaire, enleva une partie de deux côtes avec la plèvre, sutura et guérit sa malade.

Vautrin, dans un premier cas, incise cinq cartilages costaux, décolle la plèvre de leur face interne, mais à 7 centimètres du sternum, deux côtes raréfiées se brisent et les tractions sur la tumeur déchirent la plèvre, pneumothorax. Quand la malade a été ranimée, résection des troisième, quatrième, cinquième, sixième côtes et d’une surface pleurale dégénérée de 8 centimètres de large sur 6 centimètres de hauteur. Les suites furent très simples et la malade quittait l’hôpital guérie au bout du cinquantième jour.

Chez la deuxième malade, opérée pour une récidive, après avoir excisé le grand pectoral, on arrive sur les cinquième et sixième côtes envahies par le néoplasme : Vautrin les résèque, ainsi que la portion de plèvre dégénérée qui y adhérait. Le pneumothorax est immédiatement traité par la suture de la séreuse pariétale à la séreuse viscérale. Les suites furent également très simples.

Enfin, dans une de ses dernières amputations du sein M. Cestan a dû ruginer fortement la moitié inférieure du sternum auquel adhérait fortement la tumeur, qui était également une récidive.

Et Vautrin, constatant qu’on abandonne trop souvent ainsi des malades que la chirurgie n’est pas impuissante à guérir sinon à soulager, est persuadé que dans ces néoplasmes du sein «plus la lutte du bistouri est achar-

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES née, plus on a cle chances de voir s’établir des trêves d’assez longue durée et une survie appréciable1 ».

Le système lymphatique. — Le moment est venu d’examiner comment le chirurgien doit proportionner son intervention à l’envahissement du système lymphatique tributaire de la mamelle et des tissus voisins (peau et muscles).

Je suis obligé pour cela de faire une incursion sur le domaine de l’anatomie normale; néanmoins, je me garderai de reproduire les divergences d’opinion à ce sujet, je ne me servirai que des notions les plus récemment admises. En outre, ou ne trouvera pas ici la description de l’origine des collecteurs lymphatiques, ce qui est du domaine de l'anatomie pure et étranger à mon sujet; or, voulant rappeler les notions essentielles au clinicien, il s’impose que les seuls points que je doive mettre en lumière sont le trajet et la terminaison des lymphatiques du sein.

11 est classique île diviser l’étude des lymphatiques du sein en : lymphatiques cutanés et lymphatiques glandulaires.

a) Lymphatiques cutanés. — Les lymphatiques cutanés périphériques vont se jeter dans les troncs collec-

' Morestin a récemment communiqué à la Société Analomiquo (avril d!H)) un cas de résection, secondaire, il est vrai, du manubrium pour un sarcome consécutil a une tumeur semblable du sein. La section de l'os a permis une exploration profonde, et donné un libre et large accès dans le haut médiaslin qu’on avait entièrement sous les yeux ;”t plus loin il déclare que « l’ablation du manubrium, à titre préliminaite, peut s imposer » et la chose serait assez aisée par sa technique (p. AIT). 1

L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN leurs de la circulation lymphatique (les téguments de la partie antérieure du thorax. Ceux qui naissent au niveau de la partie interne de la glande peuvent aller aboutir aux ganglions axillaires du coté opposé (Rieffel1 QElsner2). Hyrtl et Cruikshank en mentionnent quelques-uns (jui se termineraient dans les ganglions sous-cl a v i c u 1 ai re s .

Les lymphatiques cutanés centraux forment le réseau sous-aréolaire de Sappey, d’où partent de gros troncs qui vont aboutir aux ganglions axillaires.

b) Lymphatiques glandulaires. — Des sacs périlobulaires où ils naissent, les lymphatiques gagnent les ganglions axillaires en passant par le réseau sous-aréolaire, c’est là la voie principale, mais il est d’autres voies accessoires qui conduisent la lymphe soit aux ganglions sous-claviculaires soit dans les ganglions intra-lhoraciques.

La voie principale est la grande voie décrite par Sappey qu’il considérait comme unique voie efférente. Richet, Tillaux, Merkel, Nagel, Delbet, Sorgius après lui, ont accepté sa description sans y rien modifier.

Ces lymphatiques glandulaires, nés d'un réseau autour des lobules, donnent naissance à des troncs collecteurs qui se portent tous de la face postérieure vers la face antérieure de la. mamelle. Arrivés sous l’aréole, ils forment le réseau sous-aréolaire où nous avons déjà vu aboutir les lymphatiques cutanés. De ce

1 Rieffel. TraiLc d'anatomie. Loc. cil.

! Oelsncr. Arcli.f. Klin. Chir., 1901. p. 133.

réseau partent, deux gros troncs : le tronc interne se dirige vers le creux de l’aisselle en cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutané, le long du bord inférieur du grand pectoral qu’il croise au niveau de la troisième

Fig. 5. — Les lymphatiques du sein et de l'aisselle (d'après Poirier et Cunéo). ( Traité il’ Anatomie humaine, Poirier et Charpy, t. II, fasc. IV, p. 1259, fig. 617).

I, ganglion dcllo-pecloral. — 2. ganglion de la chaîne humérale. — 3, ganglion du •Troupe central. — 4, ganglion du groupe thoracique (grand supéro-interno). — 5, ganglion du groupe thoracique (grand inféro-externe). — fi, ganglion sous-claviculaire. — ", lymphatique mammaire aboutissant aux ganglions sus-claviculaires (inconstant). — s cl 9, collecteurs mammaires aboutissant aux ganglions de la chaîne thoracique. — 10, plexus sous-aréolairc. — 11, collecteur cutané des parois latérales du thorax. — 12 et 13, collecteurs thoraciques allant aboutir aux ganglions mammaires internes.

côlc pour gagner l’aisselle (Poirier) ; le tronc externe gagne directement l’aisselle.

Arrivés au niveau de la base de l’aisselle, ces deux collecteurs perforent l’aponévrose axillaire et se terminent dans un ou deux ganglions placés sur la paroi

interne de Faisselle sur la troisième digitation du grand dentelé (Poirier et Cunéo).

Ces ganglions constituent le groupe supéro-inlerne de la chaîne thoracique- des ganglions axillaires ; ils sont plus ou moins recouverts par la partie inférieure du grand pectoral chez les sujets musclés (Sorgius).

« 11 importe de rappeler, disent Poirier et Cunéo, que les ganglions auxquels aboutissent les émissaires du plexus sous-aréolaire auraient leurs efférents dans les ganglions axillaires centraux, et, par l'intermédiaire de ces derniers, dans les ganglions sous-claviculaires. Mais ces efférents peuvent également se jeter dans ces ganglions sous-claviculaires ou dans les autres groupes de Faisselle (groupe huméral ou scapulaire ». Nagel aurait vu un des collecteurs émanés du plexus sousaréolaire envoyer un rameau à un ganglion huméral avant de se terminer dans les ganglions thoraciques supéro-internes. Grossmann 1 et Rielfel ont vu un collecteur mammaire gagner directement les ganglions sousclaviculaires. « Dans les cas cle cancer du sein , il faut clone considérer comme suspects la totalité des ganglions axillaires » (Poirier et Cunéo).

J’aurai à revenir plus loin sur cette proposition capitale, au double point de vue clinique et thérapeutique.

Les voies accessoires sont : la voie axillaire accessoire de Gérota et la voie sous-claviculaire.

1° La voie axillaire accessoire décrite par Gérota2 et comprenant un à trois collecteurs qui se détachent de

1 Grossmann. Ucber die axillaren lymphdrüsen. Thèse de Berlin, 1 806.

1 Gérota. Arc h. f. Klin. Chir., LIV, 1897.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES la partie inférieure de la mamelle pour gagner les ganglions axillaires est inconstante et sans grande importance pratique.

2° Il n en est pas de même de la voie sous-claviculaire, celle-ci est constituée par un tronc dont Grosmann a pu suivre le trajet depuis son origine à la face postérieure [de la mamelle à travers le grand pectoral, entre les deux pectoraux pour aboutir aux ganglions sous-claviculaires. Il y aurait sur son trajet deux ou trois ganglions. Or, ces ganglions avaient déjà été signalés par AN illiam Bull en 1895 qui, d’après des données pathologiques, après avoir vidé les aisselles, aurait été amené à chercher dans la zone située entre les deux pectoraux, s il n y aurait pas - — comme il arrive parfois — des ganglions aberrants envahis.

Plus îecemment, Rolter sur une quarantaine de mamelles cancéreuses amputées, a pu, dans plus de la moitié des cas, reconnaître l’existence de petits ganglions situés le long de la thoracique supérieure, qu’on avait omis dans le curage de l’aisselle. D’autre part, \eis la ligne médiane, après que les branches de la thoracique supérieure ont pénétré les faisceaux du grand pectoral, Rotter a trouvé à trois travers de doigt du rameau artériel perforant, un à trois ganglions, moins constants, mais qui existaient aussi dans la moitié des cas. Sur la face postérieure du grand pectoral, et sur une branche d’une perforante inférieure et même dans l’intérieur du pectoral, il a pu, dans un seul cas, il est vrai, trouver un nodule ganglionnaire altéré.

Dans onze cas, onze fois l’examen histologique a

CANCEIÎ DU SEIN.

montre la nature cancéreuse de l’altération «lu ganglion.

La chose importante à retenir, c’est que, dans au moins un tiers des cas, il y a sur la lace postérieure du muscle, des éléments ganglionnaires néoplasiques.

Ces ganglions s’infecteraient, d'après Rotter, de trois façons :

1° Par la partie postérieure de la mamelle, à la faveur des rameaux vasculaires, pénétrant le muscle et allant dans le tissu sous-pectoral :

2° Par le collecteur de (frossmann qui longe la branche artérielle thoracique supérieure;

3° Par une sorte de reflux des ganglions sous-claviculaires cancéreux, grâce au cordon lymphatique décrit par (frossmann le long de la thoracique supérieure.

Il faudra donc penser, dans l’extirpation ganglionnaire, aux ganglions sous-pectoraux, germes certains de récidive puisqu’ils sont infectés de deux manières : directement par la tumeur du sein et indirectement par des ganglions cancéreux. Ajoutons que ce curage sous-pectoral sera fait par lui-même lorsqu’on enlèvera systématiquement les deux pectoraux.

c) Voie mammaire interne. — Mascagni, Cruiskshank Huschke furent les premiers à signaler l’existence de cette voie, niée énergiquement parSappey qui, avec Cruveilhier, Tillaux, Richet, Giraldès et Sorgius n admettait qu’un seul courant lymphatique qui se dirigerait exclusivement vers la mamelle, puis vers les seuls ganglions axillaires. Les recherches plus récentes de Stiles,

CONSIDERATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES 3ÿ Gérota, Poirier, Rieffel, OElsner, ont montré qu’il y avait des vaisseaux lymphatiques, qui émergeant au niveau de la face postérieure et interne de la glande, remontaient en haut et en dedans, perforaient l’espace intercostal pour aboutir aux ganglions mammaires internes. Riellel a observé deux fois cette disposition.

Ces recherches furent confirmées par les examens anatomo-pathologiques : les ganglions mammaires internes peuvent donc être altérés au cours du cancer du sein.

La clinique, a son tour, avait des longtemps signalé le fait. Camper considérait comme caractéristique de l’infection cancéreuse des ganglions lymphatiques sous-sternaux l’existence d'une douleur pongitive entre la deuxième et la troisième côtes, à l’endroit où les vaisseaux mammaires internes sortent de la cavité thora- (. ique. Dans le Dictionnaire des Sciences médicales (1812), on rapporte que Camper « en ouvrant des femmes qui avaient subi l’extirpation d’une mamelle cancéreuse et dont quelques-unes avaient survécu à la guérison de la plaie avait trouvé les glandes sous-sternales transformées en végétations-cancéreuses qui déjà s’étaient ouvert un passage à travers les muscles intercostaux et faisaient saillie sous les téguments de la poitrine 1 ».

A la même époque, Boyer écrivait dans son Traité qu’,1 avait trouvé engorgés les lymphatiques perforants de [ espace intercostal.

CH I.- infection des ganglions mammaires internes est donc possible; toutefois il ne faudrait pas exagérer son importance, car elle est assez rare au début du cancer du ' Cité par Chavannaz. Loc. vit.

sein. « L’intégrité habituelle de ces ganglions s’explique vraisemblablement par l’atrophie de celte voie dans les mamelles séniles, sur lesquelles se développe ordinairement le cancer1. »

La situation profonde de ces ganglions mammaires internes ne les doit pas toujours rendre inaccessibles. « Dans cet espace parasternal, dit Vautrin2, le bistouri peut encore manœuvrer à l’aise, lorsque les extrémités sternales des côtes ont été réséquées, poursuivre les ganglions, décoller d’un côté la plèvre, et ménager l’espace médiastinal, lorsque cela est possible. J'ai poursuivi plusieurs fois les néoplasies récidivées du sein jusqu’au delà des cartilages costaux dans l’espace rétro-sternal, au niveau des ganglions, et j’ai pu ainsi procurer aux malades une survie appréciable. »

Tous ces lymphatiques aboutissent aux ganglions :

Axillaires ;

Sus et sous-claviculaires ;

Cervicaux inférieurs et profonds (Poirier) ;

Médiastinaux antérieurs (Uuschke) ;

Mammaires internes (Ilenle).

De ces aboutissants, les plus importants, par leur envahissement fréquent, sont les groupes axillaires, sus et sous-claviculaires.

Kirmisson en 1882 % Poirier en 1888 1 dans une

' Poirier et Cunéo. In Traité d'anatomie de Poirier et Charpy, t. II fasc. IV, p. 1250.

1 Vautrin. Congrès de chirurgie, 1894, p. loG.

3 Kirmisson. Topographie dos ganglions axill. Bull. Soc. Anal., 1882, p. 453.

* Poirier. Progrès Médical, 1888.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES excellente description, aujourd’hui classique, des ganglions axillaires, reconnaissent trois chaînes : la chaîne humérale est appliquée sur la paroi externe de l’aisselle, et suit le paquet vasculo-nerveux principal, la chaîne thoracique occupe l’angle antéro-interne de la pyramide axillaire et reçoit les lymphatiques de la région mammaire, enfin la chaîne scapulaire ou postérieure, située le long du hord axillaire de l’omoplate, vers l’angle postérieur et interne de la cavité axillaire qui reçoit les lymphatiques des régions scapulaire, lombaire, thoracique externes. Entre ces trois chaînes, on trouve un groupe ganglionnaire que Grossmann1 et OElsner 2 désignent sous le nom de groupe central.

La chaîne thoracique nous intéresse seule directement ; elle est formée de deux amas distincts, l’amas supéro-interne, comprenant deux à cinq ganglions, placés au niveau du deuxième et troisième espace intercostal, en avant du tronc de l’artère mammaire externe, et recouvert plus ou moins par le bord inférieur du muscle grand pectoral. (Groupe thoracique superficiel de Grossmann, thoracique antérieur de OElsner.)

L’amas inféro-externe comprend deux à trois ganglions, placés en arrière des vaisseaux mammaires externes ou sur leur trajet, au niveau des quatrième et cinquième espaces intercostaux. (Groupe thoracique profond de Grossmann, thoracique inférieur de OElsner.)

La chaîne scapulaire se jette dans la chaîne humérale, et celle-ci se fusionne à son tour avec la chaîne tliora-

3 Grossmann. Thèse de Berlin, 189G.

4 OElsner. Arch.f. Klin. Ckir., 1901, p. 135.

L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN eique pour former le groupe sous -claviculaire qui occupe le sommet de la pyramide axillaire. Ce groupe sous-claviculaire comprend six à douze ganglions placés au-dessus du bord supérieur du petit pectoral. La plu-

Fig. G. — Schéma clos ganglions axillaires (d'après Poirier et Cunéo). (Traité il' Anatomie humaine, Poirier et Charpy, l. II, fasc. IV, p. 1262, fig. 018).

1, ganglions sus-claviculaires. — 2, ganglions sous-claviculaires. — 3, chaîne humérale. — chaîne scapulaire. — S, amas inféro-exlcrnc de la chaîne thoracique. — 0, amas supéro-iulernc de la chaîne Ihoraoiquc. — 7, groupe central.

part de ces ganglions sont situés en dedans de la veine axillaire, entre celle dernière et la première digitation du grand dentelé. L'un de ces ganglions est constant au niveau de l'embouchure de la veine céphalique.

C’est aux seuls ganglions de la chaîne thoracique que

viennent aboutir directement les lymphatiques du sein, des muscles et de la peau de la partie antéro-latérale du thorax; les autres ganglions huméraux et scapulaires ont des territoires tout autres. Mais il faut se hâter d’ajouter que cette délimitation en territoires est toute schématique. Dans la majorité des cas, en effet, un vaisseau d'un de ces territoires va aboutir à un groupe ganglionnaire d’un autre territoire. Nagel a vu, par exemple, un des troncs du plexus sous-aréolaire envoyer un lymphatique à un ganglion huméral avant de se terminer dans les ganglions thoraciques supéro-internes. Grossmann et Rieffel ont vu un lymphatique mammaire gagner directement le groupe sous-claviculaire.

J1 suit de là que, d’une façon générale, il faudra dam un cas de cancer du sein considérer comme altérés tous les ganglions axillaires et sous-claviculaires.

Les ganglions sus-claviculaires sont, d’après Ilalsted, fréquemment envahis, puisque sur 57 curages opératoires, 23 fois ces ganglions étaient cancéreux soit 13 p. 100 des cas. L’infection de ces ganglions se fait par continuité avec les sous-claviculaires, et ce n’est qu'à titre exceptionnel qu’on a pu voir la dégénérescence des ganglions sous-claviculaires, sans altération des groupes axillaires, ainsi que le lait est consigné dans une observation de Henry. L’explication réside dans la possibilité d une voie lymphatique allant directement aux ganglions sus-claviculaires. C’est pourquoi nous verrons les chirurgiens américains poursuivre la néoplasie dans le creux sus-claviculaire et même recommander de le curer systématiquement dans tous les cas (Ilalsted).

Un mot d’anatomie sur ces ganglions, d’après les données les plus récentes, ne sera peut-être pas déplacé, puisque nous devrons les extirper à l’avenir.

A la base du triangle sus-claviculaire, un des groupes ganglionnaires est situé en avant de l’aponévrose moyenne ; il est la en rapport avec la partie terminale

Fig. 7. — Coupe schématique passanl parla clavicule pour montrer la topographie des ganglions sus-claviculaires, en vue de leur ablation. — Les niasses ganglionnaires sont représentées par deux amas situés les uns entre l’aponévrose superficielle et l’aponévrose moyenne, les* autres sous l’aponévrose moyenne.

sous-aponévrotique de la jugulaire externe et avec les rameaux sus-claviculaires. D’autres groupes sont plus profondément situés sous l’aponévrose moyenne, derrière l’omo-hyoïdien, en avant de la troisième portion de la sous-clavière et des nerfs du plexus brachial (Poirier et Cunéo, loc. cil.).

Au niveau du sommet du triangle sus-claviculaire, les ganglions extrêmement nombreux, forment une nappe recouverte par l’aponévrose cervicale superficielle et reposant sur le splénius, l'angulaire de l’omoplate et les scalènes. Us sont plongés dans cette masse de tissu adipeux dénommée : Fettpolster (Merkel) et sont

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES en rapport avec les branches du plexus cervical (Poirier et Gunéo).

Les vaisseaux efférents de ces groupes s unissent aux vaisseaux efférents des ganglions slerno-mastoïdiens pour constituer un tronc commun ; le tronc jugulaire. A droite, ce tronc se jette dans le confluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière, à gauche il débouche ordinairement dans le crochet terminal du canal thoracique.

11 sera bon de se rappelor ce voisinage du canal thoracique, quand on pratiquera l’évidement, car il a été lésé par Wendel, Halsted et Cushing1.

Telle sera la limite extrême de la poursuite du cancer dans le territoire lymphatique tributaire directement et indirectement du sein.

Certains auteurs décrivent avec Baréty2 comme prolongement intra-thoracique des lymphatiques sus-claviculaires les ganglions médiastinaux antérieurs. Par suite, les chirurgiens ont pensé qu’il fallait poursuivre le cancer jusque dans ces ganglions. Or ce mode de description n’est pas exact ; la chaîne des ganglions médiastinaux antérieurs aune direction ascendante vers le confluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière, tandis que les chaînes cervicales descendent vers ce confluent (Poirier et Cunéo). Puisque la chaîne mé-

1 Wendel. Deulscli. Zeitsch. /'. Chir. vol., XLVIII, p. 317, 1898. — Halsted. John Hopkins Hospital Baltimore surj. 1895, n° 4775. — Cushing. Ann. of Surgenj, 1898, vol. II.

Ces trois auteurs sont cités dans une revue générale de V. Veau. Les plaios du canal thoracique dans la région cervicale. Gaz. des II dp . , 30 octobre 1902, n° 123.

* Baréty. Thèse de Paris, 1874.

L’KXTIRPATION DU CANCER DU SKIN (liastinale n’a par conséquent aucun rapport avec l’extension du cancer du sein, il est inutile de Ja décrire et même d’en parler davantage.

Ayant ainsi suivi le courant lymphatique, étape par

Fig. 8. — Schéma montrant le sens du courant lymphatique du sein. On voit par cette figure que les ganglions du médiastin ne font pas partie du territoire lymphatique tributaire du cancer du sein. De plus, elle montre qu'on a Loul ce territoire sous la main pour en pouvoir réaliser l'extirpation.

1, canal thoracique. — 2, 3, 4, étapes axillaire, sous-claviculaire, sus-claviculairc du courant lymphatique. — 5, étape intercostale (peu atteinte).

étape, depuis le sein jusqu’au canal thoracique, si l’on envisage maintenant l’ensemble du système, on conçoit qu’au sein, mieux que partout ailleurs, il ne sera pas impossible de pousser la recherche des ganglions jusqu’au tronc collecteur terminal, non seulement dans le but d’enlever ce qui est malade, mais de travailler en tissu sain pour barrer la route à l’infection migratrice.

Les vaisseaux blancs, en effet, sont « des chemins qui marchent, comme les rivières, et, suivant des voies topographiquement connues, charrient et disséminent les cellules cancéreuses en quête d'aventureuses embolies » (Cestan x).

Certains auteurs se sont occupés de fixer approximativement la date de F envahissement ganglionnaire au cours de l'évolution du cancer du sein.

Pour SprengeP, par exemple, c’est du 11e au 14e mois après le début du cancer; pour Oldekop 3 du loe au 16e mois, et Winiwarter1 pense que c’est le plus souvent à partir du 18e mois que l’infection se produit. Ces dilférences s’expliquent assez facilement par ce fait que 1 aisselle, région plus souvent en cause, est plus ou moins facilement explorable suivant les sujets. De plus, la variété clinique du cancer doit entrer en ligne de compte, et tel cancer à marche rapide donne lieu à une tuméfaction ganglionnaire très appréciable dès les premières semaines.

L infection reste localisée aux ganglions axillaires pendant quelque temps, puis elle gagne les groupes sous et sus-claviculaires. A quelle date apparaît l'infection dans ces deux groupes ? 11 est impossible de répondre, mais il faut savoir que l’envahissement est plus précoce qu’on ne le pensait autrefois.

Comment se fait T envahissement ganglionnaire? C’est

* Ceslan. Arch. Méil. de Toulouse, l»r août 1902, p. 341.

2 Sprengel. Arch. f. Klin. Chir., 1882,

3 Oldekop. Arch. f. Chir., 1879.

iS-sWiniWaPt°r' lîlJlliag0 zur Statïstische der Carcinome, Stuttgart,

l’extirpation du cancer du sein

ce que nous apprennent les récentes recherches de Soupault et Lahbé l, reproduites par Courtois-Suflit 2.

Les cellules épithéliomateuses parties de la tumeur primitive sont apportées aux ganglions, se multiplient sur place et reproduisent le même type histologique que la tumeur dont elles proviennent. Ces cellules épithéliomateuses arrivent aux ganglions par trois voies différentes :

1° Le ganglion peut être envahi de proche en proche, et pour ainsi dire rongé par la tumeur qui détruit sa capsule. L’envahissement est précédé par la production de périadénite simple ou carcinomateuse.

2° Le ganglion peut être envahi par les vaisseaux lymphatiques qui ont subi d'abord la greffe des cellules cancéreuses, la lymphangite carcinomateuse précédant le cancer du ganglion ; ce mode d’envahissement est plus fréquent que le premier;

3° Enfin le ganglion peut être envahi par les cellules épithéliomateuses isolées, apportées par les vaisseaux lymphatiques, eux-mêmes indemnes ; il se produit une embolie à distance. Ce processus est le plus fréquent des trois.

Soupault et Labbé ajoutent que toutes les adénopathies développées au voisinage d'un cancer ne sont pas forcément cancéreuses, puisque sur septcas de cancer du sein examinés, ils ont trouvé cinq fois les ganglions nettement cancéreux et deux fois des ganglions indemnes.

1 Soupault et Labbé. Études sur les altérations et le rôle des ganglions lymphatiques dans lo cancer épithélial (Revue demédecine, 1900, p. 17).

* Courtois-SulTit. Revue des maladies cancéreuses, 1901, p.lOi et Réunion plénière des Soc. inéd. de Paris, 20 mai 1901.

CONSIDERATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES Ces ganglions subissent clans des cas analogues à ces derniers une hypertrophie pré-cancéreuse , hypertrophie fonctionnelle provoquée par l'apport de toxines néoplasiques et amenant une hyperleucocytose de défense.

Par suite, le ganglion serait au début une sorte de barrière contre /'infection néoplasique.

Fantino 1 a également étudié à ce sujet trente-trois cas de cancer du sein et obtenu les résultats consignés dans le tableau ci-dessous :