MÉDULLAIRE

Tous

envahis.

Infiltrés clans 1 cas.

Non- infiltrés dans 1 cas.

SQUIRRHE

Tous

envahis.

Infiltrés dans 3 cas.

Non infiltrés dans 1 cas.

ADÉNO-

CARCINOME

Tous

envahis.

Infiltrés dans 3 cas.

Non infiltrés dans 3 cas.

TOTA L

Sur 24 cas les gros ganglions onL été examinés, 28 infiltrés.

11 casd'envahissement des petits ganglions.

14 cas à petits ganglions non infiltrés.

2 cas où quelques petits ganglions sont infiltrés, quelques autres non.

Petersen au dernier Congrès des chirurgiens allemands a également soutenu celte idée de l’hyperleucocytose de défense dans les ganglions.

Par contre, M. Cestan a fait examiner par M. le professeur agrégé Rispal les ganglions axillaires de ses

' Fantino. Sul. carcinoma délia mammclla (Riforma med., 1898, 1. II. p. 807) .

huit dernières amputations du sein; dans tous ces cas les ganglions étaient indubitablement cancéreux, et pourtant il s’agissait de néoplasmes mammaires encore jeunes, sans ulcération de la peau, quelques-uns même sans lésions apparentes du revêtement cutané1. »

Moi-même avec l’aide de mon ami le docteur Dalous, chef des travaux de bactériologie à la Faculté, j’ai continué ces recherches. Dans trois récentes amputations du sein pratiquées par M. Cestan, avant prélevé un ganglion à trois étages differents du territoire lymphatique, l’un au voisinage de la tumeur, l’autre un peu plus haut dans l’aisselle, un troisième en haut de la chaîne ganglionnaire dans la masse qui occupait le creux sous-claviculaire, il a été constaté que dans deux cas tous les ganglions étaient cancéreux; dans un cas seulement le ganglion du groupe sous-claviculaire était indemne. Dans ce dernier cas, il faut penser que l’exérèse a peut être dépassé l’étape ganglionnaire atteinte*.

Enfin, M. Dalous se souvient d’avoir quelquefois examiné des ganglions indemnes après des ablations du sein pratiquées par le P1' Chalot.

On peut conclure delà que le ganglion joue vis-à-vis du cancer un rôle protecteur, semblable à celui qu’il joue vis-à-vis des autres processus infectieux, mais que ce rôle doit être éphémère, caries examens histologiques

1 Cestan. De l'opportunité des ablations larges et du curage axillaire dans les cancers du sein [Arch. méd. de Toulouse. 1er août 1002, p. 34o et 346).

5 Dans quatre nouveaux examens histologiques, deux fois le ganglion sous-claviculaire n était pas aussi franchement néoplasique que ceux de la région axillaire.

n'en révèlent la manifestation que très rarement. 11 faut dès lors penser que Je cancer ne tarde pas à se développer dans ce ganglion ainsi en état de réceptivité qu'il ulcère et détruit peu à peu devenant ainsi : « une fabrique de cancer, un foyer d’embolies néoplasiques 1 » ; d’utile qu’il fut au début2, le ganglion devient maintenant dangereux. Un autre ganglion du même groupe est pris, puis un autre, et finalement loules les barrières temporaires renversées, le cancer se généralise par les vaisseaux et va se disséminer dans l’organisme.

Or c’est à très bref délai que cesse ce rôle d’organe protecteur, et comme il est impossible cliniquement de différencier le ganglion cancéreux du ganglion simplement hypertrophié, il sera prudent de ne pas compter trop longtemps sur cette trêve’, et préférable de les enlever tous, par crainte de laisser en place des foyers certains de récidive. C’est du reste ce que les événements sont venus confirmer dans la suite, et j’aurai 1 occasion d’y revenir au chapitre de la statistique.

Pour toutes ces raisons, le curage axillaire semble une vérité bien assise et qui doive braver les fluctuations de la mode en chirurgie. Ce n’est pas d’aujourd hui, cependant, que l’on reconnaît la nécessité de ce

curage, puisque déjà en 1741 Sharps écrivait : « Si le squirrhe de la mamelle est accompagné de glandes dans 1 aisselle, 1 amputation ne servira de rien, à moins qu’on emporte aussi ces glandes 3. »

1 Ccstan, etc. (Comme note ci-devant).

2 Rarker admet également ce rôle de « digue » pour le ganglion pendant quelque temps (Th. Lancet , -l'JOO).

Sharps. Traité des Opér. de Cliir.

L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN Dionis n était pas moins exigeant, et Louis conseille « s’il reste quelques pelotons infiltrés à la circonférence de la plaie, de les extirper1 ». Ce sont ces glandes durcies que Chopart et Desault recommandent d’enlever, et on peut lire dans Boyer le même précepte.

L intention était louable, mais la pratique défectueuse, car on ne faisait que des ablations incomplètes, ne s adressant qu’aux ganglions manifestement appréciables.

Malgré les résultats douteux de cette ablation, le principe n’en demeurait pas moins établi, et, par intervalles, on vit les chirurgiens le remettre en vigueur. G est ainsi que Ch. Moore en 1807 demandait qu’à 1 ablation large et précoce du cancer mammaire fût jointe 1 ablation des ganglions axillaires pour réaliser « L’OPÉRATION ADÉQUATE. »

Roux, Trélat, Heidenhain et Yolkmann ont à leur tour vivement prôné cette toilette axillaire.

Winiwarter'2, Gussenbauer, Gould3, Kuster,M. Banks, Iielferich, S. Gross v à l’étranger, Kirmisson et Yerneuil en France apportèrent les preuves cliniques de l’altération cancéreuse constante des ganglions axillaires et démontrèrent que ces ganglions malades ne sont pas toujours cliniquement appréciables avant l’opération. Schmid Hans5, assistant de Kuster, dit que sur 163 cas opérés par ce dernier, l’infection ganglionnaire existait

* Louis. Dictionnaire de Chirurgie, 1790.

2 Winiwarter. Beitr. zur stat. des Carcin., 1878.

3 1’. Gould. Soc. méd. de Londres, 1882.

1 S. Gross. Congrès do Londres, 1881.

8 Schmid Hans. Deutsche Zeilsch. f. chir., XXVI. p. 139, 1887.

dans lî)8, soit 97 p. 100; 117 fois l'envahissement lymphatique fut constaté avant l’opération, mais io fois on ne le découvrit qu'au cours de celle-ci.

En outre, les ganglions qui microscopiquement paraissent sains, au cours de l'opération, sont cependant atteints de cancer si on les soumet au contrôle histologique.

Monod et Jayle1 avertissent, par suiLe, le chirurgien de ne pas être trop timide, de peur de laisser échapper quelques petits ganglions déjà malades quoique non perceptibles sous la peau ou non reconnaissables au cours de l’opération.

Dans une communication écrite, M. le D‘‘ Wilhems 2 (de Gand) a bien voulu me déclarer : « Je fais toujours suivre 1 amputation d une dissection soigneuse de la veine axillaire, et je la dépouille entièrement, jusqu'au sommet du creux axillaire, de la graisse chargée de ganglions qui l’entoure. Cette dissection très délicate me parait très importante en supprimant les foyers ganglionnaires commençants, et je lui attribue les bons

iesultats de 1 intervention dans le cancer débutant. »

Faut-il enfin rappeler la célèbre expérience de Künig qui, sui vingt-six cas analogues, où cliniquement l’adénopathie axillaire paraissait nulle, a fait treize fois le curage, et treize lois s’en est abstenu, et a obtenu six guérisons durables dans la première série et trois seulement dans la deuxième?

Ces idées basées sur la clinique et l'expérimentation

‘ Monod cL Ja>'lc- Cancoi- du soin (Collection Charcot-Debove), 1894.

Communication écrite, 4 janvier 1901,

sont d’ailleurs dans tous les Traités, et font partie du Credo chirurgical en cette matière.

Or, voici qu’ obéissant au « mouvement de bascule de 1 opinion chirurgicale1 » qui veut que le progrès soit lait d’ascensions et de chutes successives, une réaction se dessine dont Ozenne s’est fait chez nous l’orateur convaincu 2.

S’appuyant sur des idées théoriques, et sur les recherches de Soupault et Labbé, Ozenne dénie toute légitimité au curage axillaire. Dans une communication « à propos de l’engorgement ganglionnaire dans le traitement du cancer du sein » à la réunion plénière des Sociétés de Médecine de Paris (mai 1901), il disait que, d’après sa statistique personnelle : « l°Les survies après les opérations partielles ne paraissent pas le céder en durée aux survies que l’on note après les opérations les plus larges et les plus complètes, ce donL on n'est jamais certain.

« 2° Jusqu’à ce jour, quelle qu’ait été l'étendue de ces dernières, la guérison radicale du cancer du sein est encore à trouver ;

« 3° Tant qu’on n’aura pas démontré, d’une façon incontestable, que la cure radicale est possible et que les tentatives faites en cette intention ri accélèrent pas les récidives, je crois qu’il est de bonne logique et de meilleure clinique de s’en tenir à la simple ablation de la tumeur mammaire, et de respecte]’ la barrière ganglionnaire qui, temporairement, met obstacle à la généralisation. »

1 Marmaduko Shcild. in Banks [The Lancet, 1 000) .

1 Ozenne. Revue des maladies cancéreuses, juillet 1901.

CONSIDERATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES bi

Avant d’examiner ces propositions, il convient de rappeler que celte attitude prise par Ozenne n est pas un fait isolé, attendu que deux ans auparavant déjà Marinaduke Sheild, Bryant, Thomas Smith à la Royal Medical and Surgical Society de Londres, s’étaient élevés contre les « extensive operations », soutenant ce paradoxe que des amputations partielles leur avaient donné d’aussi bons résultats que ces amputations complètes. Th. Smith allait jusqu’à dire que l’extirpation des ganglions favorisait la récidive. Un chirurgien danois, Poulsen l *, pense de même; et plus récemment le Professeur Terrier', au cours de la discussion sur l’exérèse large avec curage ganglionnaire étendu que Poirier proposait pour le cancer de la langue, fit part de ses doutes sur l’efficacité thérapeutique de pareils évidements, à la langue, comme au sein. A ces abstentionnistes d’aujourd’hui on peut trouver des précurseurs en Terrillon, Butlin3 et Tillaux \ Terrillon disait que « l’on ne doit enlever les ganglions de l’aisselle que si ces organes sont manifestement altérés ».

« Quant aux ganglions, déclare Butlin, il faut les enlever si on les sent, mais on ne doit pas ouvrir l’aisselle en vertu d’idées théoriques. » Enfin Tillaux s’élève aussi contre cette tendance a fouiller l’aisselle dans tous les cas de cancer du sein, car l’opération est plus grave quand elle se complique d’explorations longues, sou-

1 Poulsen. Hospital Tktende, 21 juin 1899.

‘Terrier. Soc. de Chiv., mai 1902.

Bul lin . On the opérative surgery of m alignant disoases, 1888. liliaux, ('lin. chi>\. t. I ; ( iaz . des llûp.. 1890, n° 90, p. 830.

L’KXTIRl’ATlON DU CA NC KD DU S K IN

vent pénibles dans le creux axillaire; « si les ganglions ne sont pas perceptibles, n’ouvrez pas Faisselle ».

Si les chirurgiens anglais dont il vient d’être parlé n’eurent pas le mérite de la nouveauté dans leurs arguments, ils ne réunirent pas les suffrages de leurs collègues, cardans la même séance. Pridgin-Teale, Barwell, Howard Marscli, Barker et llutcbinson furent unanimes à constater que les nouvelles méthodes prescrivant le sacrifice du pectoral et le curage de l’aisselle ont bien amélioré les résultats, Barker même affirme que l’opération « coiliplète, à la moderne » n’est pas plus grave que l’opération incomplète.

Ce qui semble donner raison aux abstentionnistes d’hier et d’aujourd’hui, c’est qu’ils raisonnent sur des faits qui peuvent prêter à malentendu. A première vue, le curage de Faisselle paraît être dans un état d’infériorité évidente vis-à-vis de l’énucléation simple des ganglions, si l’on s’en tient à la lettre de la statistique. Pareille conclusion est erronée si on veut bien serrer la question de près; qu’entend-on, en effet, par curage? C’est l’extirpation de la graisse et des ganglions du creux axillaire, en totalité ; or ce curage sera fait systématiquement, qu’il y ait ou non des ganglions appréciables, ou d’une façon forcée, c’est-à-dire seulement lorsqu'il y a des ganglions atteints manifestement. Dans le premier cas, les ganglions ne sonl pas macroscopiquement malades, mais on trouve dans la région un semis de minuscules ganglions, infiltrés d’éléments néoplasiques (Potherat1). On a accusé ce curage d’élever la mortalité

1 Polliural. /leü. gi hi. de clin, et de Ihérap., 14 février 1839, i». 103.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES opératoire sans bénéfice pour la cure radicale du carcinome. Kirmisson et Kuster1 ont depuis longtemps répondu que cette objection avait perdu de sa valeur avec une asepsie rigoureuse.

Le curage forcé se pratique, au contraire, dans des conditions très mauvaises. Ce sont des ganglions altérés, ramollis, friables ou adhérents à la veine, ganglions que l’on est exposé à écraser dans le curage, comme le pratiquent encore pas mal de chirurgiens, je veux dire par traction et arrachement. Dans ces conditions, la greffe opératoire est réalisée sur-le-champ, et il n’est pas surprenant que le curage fait de cette manière irait pas de meilleures statistiques que l’ablation pure et simple du néoplasme mammaire, qui au moins n’activait pas, par des manipulations, la dissémination néoplasique. Mais à l’heure actuelle, celle pratique est justement abandonnée, et l’on verra combien le curage axillaire mieux exécuté, a modifié les sombres statistiques de jadis. C’est donc sur des chiffres nouveaux qu’il faudra juger les méthodes nouvelles, et faire table rase du passé.

De plus, les adversaires de l’opération radicale s'appuient sur d’autres arguments ; les uns dogmatiques, les autres pratiques.

Celui qui se lit au travers de leurs objections n’est autre que l’antique conception du cancer, maladie générale, diathésique. Avec une telle conception, il faut déposer le bistouri et prendre la seringue hypodermique ; malheureusement le sérum bienfaisant, anlidialhésique

‘ Küslcr. Berlin. Klin. Woch., 1883, p. 339, ol Centr. f. Chir ., 1887,

n’est pas encore à l’état de réalité concrète. Ce sera peut-être la doctrine de demain, mais elle ressemble beaucoup à celle de nos ancêtres, à la doctrine hippocratique qui disait qu'il ne fallait pas toucher aux personnes atteintes de cancer, sous peine de les voir mourir plus vite. N’esL-ce pas cette théorie qui oblige des chirurgiens comme Slieild, Bryant, llutchinson, Ozenne à s’avouer vaincus d’avance et à ne faire que de minimes amputations, sans toucher à l’aisselle? Mais si cette doctrine est la vraie, il faut être logique jusqu’au bout, et je me demande quelle est l’utilité de tenter même ce minimum opératoire, qui ne doit avoir aucun résultat, sinon d’accélérer la marche d’une tumeur, et ne vaudrait-il pas mieux se contenter de la facile pratique du laisser-mourir ?

La théorie diathésiquc du cancer a été si souvent combattue qu’il me semble superflu de transcrire ici des arguments qui sont depuis longtemps dans tous les manuels.

Au demeurant, je crois que si l'on a observé quelques succès durables avec l’absence du curage ordinaire c’est qu’il n’y avait pas d’infection des ganglions laissés, ainsi qu’il appert des conclusions de Soupaultet Labbé.

Le deuxième argument sur lequel s’appuie spécialement Ozenne est moins rebattu.

11 existe dans les cancers toute une gamme de virulence, de sorte que les succès obtenus tiendraient uniquement à la bénignité relative de la tumeur, et que le procédé opératoire n’y serait pour rien: cesl, en effet, une chose admise qu il y a des différences marquées

dans l’évolution des cancers, du lail de leur virulence, mais il me semble qu’on est mal armé jusqu’ici pour mesurer cette virulence, et ranger ainsi les cancers en catégories homogènes pour interpréter dans ce sens les données de la statistique. Malgré cela, Ozenne reluse toute créance aux belles statistiques américaines, sous prétexte qu’elles renferment des faits dissemblables quant à la nature et à la virulence du néoplasme. « Pourquoi, dès lors, répond M. Cestan, admettre que sa statistique personnelle a seule une valeur réelle », qu’elle est dépourvue de ces faits dissemblables?

Examinons de près la statistique d’Ozenne. Sur vingttrois malades toutes âgées de quarante à soixante-cinq ans sauf une seule (soixante-cinq ans), onze fois la tumeur mammaire n’était pas accompagnée d’adénopatliie axillaire, elle a donc été seule enlevée, sans qu’aucune intervention ait été faite du côté du creux de l’aisselle; cinq de ces malades sont mortes de récidive locale, après une survie moyenne de six ans; six autres vivent encore sans récidive depuis un, deux, trois, quatre, cinq ans; onze malades présentaient à la fois tumeur mammaire et adénopathie ; trois opérées avec curage de l’aisselle sont mortes de récidive dans le courant de la première année ; neuf opérées sans évidement ont donné six morts par récidive locale après une survie moyenne de trente-quatre et deux survies encore en cours depuis quarante-quatre et quarante-neuf mois.

Il résulte de la que Ozenne, sans évidement, obtient 2'i p. 100 de survie, alors que Halsted, Cheyne, Joerss, flotter avec leurs « extensive operations », en obtiennent

L’EXTI RPATION DU CANCER l)LT SEIN

43,4 p. J 00. Cesxhiffres parlent d’eux-mêmes en faveur du curage axillaire systématique, non de ce curage fait en aveugle, par arrachement cellulo-ganglionnaire, mais de celui que la technique moderne permet de faire plus sûrement et plus complètement.

Helferich1 fut un des premiers à prôner cet évidement large. Dès 1883, il montrait en effet que l’envahissement ganglionnaire se fait par étapes successives, axillaire, cervicale, médiastinale et qu'il faut clans le curage dépasser toujours d'une étape le territoire ganglionnaire envahi. En d’autres termes, il voulait que l’on évidât l’aisselle si elle paraissait saine, et si elle était envahie, le creux sous-claviculaire.

Renchérissant sur l'opinion de Helferich, Halsted * recommande d’aller systématiquement, dans toutes les opérations primitives, évider la région sus-claviculaire, luttant ainsi de vitesse avec le processus néoplasique3. De même que les ganglions du sommet de l’aisselle peuvent être pris sans que les ganglions sous-pectoraux soient apparemment envahis (Stiles),de même les ganglions sus-claviculaires peuvent l’être alors que l’aisselle paraît indemne. Sur soixante-sept cas de curage sus-claviculaires pratiqués par Halsted ou scs assistants, vingt-trois fois, soit 34 p. 100, les ganglions cervicaux étaient pris; trente fois, soit 44,7 p. 100, ils ne

* Helferich. Prognose and operabililat des Mammaicarcinoms, Münclicr, d 885.

a Ilalslcd. Aimais of surgery, 1898.

!l Cependant la clavicule est encore regardée par beaucoup comme « la frontière des interventions raisonnables » (Forguc et Reclus, loc. cil.).

CONSIDÉRATIONS A NA TOM [QU CS ET CLINIQUES l’étaient point; quatorze fois, soi L 20,8 p. 100, laute d’exajxien suffisant, leur état ne peut être affirmé. De ces soixante-sept curages, cinquante-neuf furent pratiqués d’emblée et douze fois, soit 20 p. 100, les tissus furent reconnus malades.

il ne serait pas sage d’attendre, pour le pratiquer, l’apparition de ganglions appréciables, car il est des ganglions malades trop petits et trop profonds pour être sentis à travers la peau ; ils sont fréquents, en particulier, à la jonction des veines jugulaire interne et sousclavière, et sont là cachés derrière la clavicule. D’autre part, l’aisselle ne peut donner aucun renseignement sur l’état du creux sus-claviculaire. « Parfois avec une aisselle prise principalement à sa base, en apparence libre à son sommet, près de la clavicule, on a trouvé un cou uniquement pris à la jonction des veines jugulaire interne et sous-clavière. Malgré que, d’autre part, avec une aisselle malade, le cou puisse être sain, notre règle actuelle doit être d’évider toujours le cou primitivement, ce qui d’ailleurs est plus facile, lorsque l’aisselle est ouverte, la veine sous-clavière exposée et la clavicule libérée1. » J exposerai plus loin sa manière de procéder à cet évidement.

Comme Halsted, W. Banks2 conseille ce curage susclaviculaire et pense que l’évidement du cou n’est pas plus grave que celui de faisselle, et qu’il peut se faire aussi complètement. Mais Banks ne recommande cette extirpation que dans le cas oit les ganglions sus-clavicu-

1 Halsted. Loc. cil.

a W. M. Banks. The Lance!, 7 avril 1900. p. 990.

laires ne sont pas encore malades; l’opération doit alors devancer d’une étape la néoplasie. Que si, au contraire, le cancer a prise sur les ganglions sus-claviculaires, il ne faudrait pas tenter cette extirpation, on resterait forcément en deçà du mal. « C’est comme une maison qui brûle, dit-il, lorsque l’incendie commence, quelques seaux d’eau suffiraient à l’éteindre, lorsqu’il est arrivé à un certain point, toute une brigade de pompiers ne l’éteindrait pas. De plus, un pompier expérimenté vous dira, dès qu’il voit l’incendie, s’il peut l’éteindre ou non. »

Abbe1, après avoir reconnu la facilité d’opérer le curage axillaire et sous-claviculaire que donne l'ablation des pectoraux, recommande de ne « jamais oublier les ganglions sus-claviculaires. On peut plus facilement les diagnostiquer avant l’opération que tout autre groupe ganglionnaire ». Il est facile, en eflet, de les palper, ce qui n’est pas le cas pour les ganglions situés sous les pectoraux.

Barker2 est également un partisan de l'opération étendue, attaquant les régions éloignées de la tumeur primitive pour être bien sûr de la dépasser.

Telle est la technique que nous devrons adopter à l’avenir; des faits plus nombreux briseront les dernières résistances de ceux qui arguent surtout de la difficulté de

l’évidement sus-claviculaire pour le rejeter systématiquement. Or, la région des gros vaisseaux est-elle devenue une arche sainte qu’on n'oserait plus approcher?

• R. T. Abbe. Medical Record, 31 mars 1900, p. 507. a A. Barker. 7 lie Lance/., 8 septembre 1900. p. 725.

Cependant on enlève bien, par ailleurs, des ganglions, des tumeurs au voisinage immédiat de la carotide, de la jugulaire et l’on ne se croit pas plus révolutionnaire pour cela.

Pourquoi serait-ce plus difficile de faire plus bas ce qu’on fait souvent plus haut? La besogne n’a rien d’in-

surmontable pour un chirurgien anatomiste, et d’ailleurs, « il importe peu, dit le professeur Terrier, qu’une opération soit difficile dans son exécution, si elle a une efficacité réelle ».

Si celle-là est ratifiée par l’avenir, il faudra bien se résoudre à compléter son opération par ce curage, et l’on pourra dire avec Matlias1 (de la Nouvelle-Orléans) qu’avec les opérations de Meyer et Halsted « la chirurgie a presque atteint, si elle ne l’a fait déjà, son expression maximum d’efficacité ».

On est cependant allé au delà du creux sus-claviculaire; deux assistants de Ilalsted, Bloodgood2 et Cushing 3 ont quatre fois pratiqué avec succès l'évidement du médias tin antérieur, avec résection du tronc brachiocéphalique veineux dans un cas. L’opération est délicate, mais non impossible, ainsi que j’ai pu m’en convaincre en voyant M. Cestan pratiquer dans ce but sur le cadavre, la section médiane du sternum. On déterminerait de la sorte deux volets sternaux qu’on rabattrait latéralement et l’espace paraît suffisant pour pro-

1 Maillas. Assoc. Chir. Amer., 1898.

• Bloodgood. Cite par West Moreland in Lite Journal of lhe Amer Med. Assoc., 1898, I. II.

Cushing. Ci te par Halsted {Aimais of surgery, 1898).

üü

céder aux évidements nécessaires. « On peut donc penser, conclut Halstcd, qu’à l’avenir on nettoyera le médiastin, lors des opérations primitives. »

Ici, la méthode américaine me semble dépasser le but. Pourquoi, en effet, évider le médiastin antérieur? L'anatomie moderne nous enseigne que les ganglions médiastinaux antérieurs ne sont pas en communication directe avec les ganglions cervicaux profonds et que la généralisation ne peut se faire des uns aux autres, comme on le croyait d’après Baréty1 : les ganglions médiastinaux ne reçoivent à aucun moment des lymphatiques émanés du sein plus ou moins directement, car ils ont un courant ascendant, alors que les ganglions tributaires du sein (sus-claviculaires) ont un courant descendant qui aboutit au canal thoracique ou à la grande veine lymphatique, suivant le côté. Par suite, comme je l’ai dit, le territoire lymphatique du sein est bien limité, accessible en tous points jusqu à son extrême limite (canal thoracique) y comprise, et n’a rien à voir avec les ganglions du médiastin.

Je conteste donc la nécessité de compléter une operation déjà longue et « choquante » par un évidement ([lie rien ne justifie, et qui ne serait pas sans danger, étant donné le voisinage des gros troncs artériels et veineux avec lesquels les ganglions sont en rapport intime.

Peau, glande, muscles, graisse et lymphatiques, tout, avons-nous vu, doit être enlevé largement et précocement, pour barrer la route à la dissémination can-

' Baréty. Thèse do Paris, 1874.

CONSIDERATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES fil

céreuse. Il faut maintenant ajouter que tous ces tissus seront emportés, en bloc, « fl un seul tenant, par crainte que la plaie s'inocule par suite de la division des tissus ou des vaisseaux lymphatiques envahis par la tumeur1. »

C’est là, en d'autres termes, parler de la greffe cancéreuse opératoire. Sans rappeler les anciennes recherches de Langenbeck, Lebert, Follin, Billroth, Maas, Alberts, Saenger on peut dire que « la greffe cancéreuse est aujourd’hui pleinement démontrée 2 ».

Les expériences sur les animaux de Ilanau, de Moreau, l’expérience retentissante de Kahn 3, le 9 mai 1886, n’ont-elles pas démontré péremptoirement, la possibilité et la facilité des greffes cancéreuses? Enfin Cornil a cité à l’Académie de médecine, en 1892, deux cas de greffe de sarcome et de carcinome du sein pratiquées sur le sein du coté opposé par un chirurgien anonyme avec résultat positif. Cette greffe est une idée admise à tel point, que Donitz 4 a pris la précaution de ne pas inciser le cancer, de ne pas se resservir dans les tissus sains de pinces de Museux et autres instruments ayant pénétré dans la tumeur, et depuis qu’il prend ces précautions, il n’a plus de récidives dans la cicatrice, alors qu’il en avait auparavant s.

De plus, les doigts qui ont saisi la tumeur successivement séparée des muscles et des ganglions se sont

1 llalsted. Luc. cil..

1 P. Delbet. Traité de Chirurgie Duplay-Reclus, t. IV, p. 307.

3 Malin. Berlin. Klin. Woch., 1888, ip 21, p. 413.

1 Donitz. Berlin. Klin. Woch., 1888, n°27. p. 544.

6 Consulter aussi au sujet des inoculations opératoires du cancer, la thèse de Lévesque. Maris, avril 1003,

salis à cetle manipulation, et vont, au cours des manœuvres ultérieures, inoculer les tissus sains.

Aussi Ilalsled insiste-t-il sur la nécessité d’enlever en bloc, et sans arrachement ou traction sur les tissus, comme on le fait encore trop souveut.

Déjà Moore s’opposait au morcellement des parties malades, et Watson Clievne combat énergiquement les incisions exploratrices préalables qui inoculent le couteau, les doigts, la peau voisine et la plaie. « S’il y a réelle nécessité d'explorer dans certains cas douteux, on doi L faire non pas l’incision mais l’excision de la partie suspecte, en se tenant en tissu sain, faire examiner par un aide le fragment enlevé. S’il est reconnu cancéreux, il faut bourrer la plaie, la fermer étroitement, et faire l’opération complète, après une nouvelle et complète désinfection1. »

Ainsi a été successivement édifié le plan de cetle opération adéquate au mal; j’ai cru devoir consacrer à sa justication un chapitre un peu étendu, mais il m’a semblé qu’il devait être le prolégomène indispensable des descriptions qui vont suivre.

1 Kirmisson conseillait déjà de laisser la mamelle disséquée « appenduo au tissu cellulo-graisseux qui s’étend en dehors lo long du hord inférieur du grand pectoral : c’est, en elfet dans l’épaisseur de ce (issu cellulaire que cheminent les vaisseaux lymphatiques allant de la mamelle aux ganglions axillaires ». (Soc. de cltir., 1882. p. 72 et Sem. me'd., 1885, p. 128).