CHAPITRE Y

Un exposé des techniques opératoires ne peut se passer du récil des péripéties qui viennent se présenter au cours d’une intervention, attendu que celles-ci peuvent avoir sur le résultat final des conséquences de gravité variable.

I. L'un des principaux accidents qui se peuvent produire est la blessure de la veine axillaire.

Superficielle et grosse, d’un volume qui s’amplifie par les mouvements respiratoires, de tissu plus ou moins friable et altéré pathologiquement, tout concourt à faire de sa blessure une chose aisée et fréquente.

Les travaux de Boyer, de Velpeau n’en signalent cependant pas d’exemple; cela s’explique par la façon incomplète dont on faisait l'ablation des ganglions dits : tumeurs accessoires. On énucléait au doigt, à la sonde, à la spatule émoussée, « en ayant grand soin d’éviter les vaisseaux du coté de l’épaule et du bras surtout. Les ganglions malades sont quelquefois si profondément situés du côté de la clavicule ou du plexus brachial qu’il y aurait danger réel d’atteindre les gros vaisseaux en poursuivant la tumeur jusqu'à ses dernières racines avec

ACCIDENTS OPERATOIRES

la pointe du bistouri1. » Cette crainte des gros vaisseaux était le commencement de la sagesse, car les accidents infectieux auraient puni le chirurgien de sa témérité.

Ce n’est donc que vers l’époque moderne, avec Yerneuil, que nous voyons le chirurgien aborder résolument l’exérèse des ganglions juxta-veineux et s’occuper de la blessure accidentelle ou voulue de la veine.

C’est en effet, au cours de la dissection axillaire, en tirant sur les paquets ganglionnaires que l’on dévie la veine de sa position, et qu’on la blesse soit par section, soit par arrachement d’une veine collatérale au niveau de son insertion sur la veine axillaire elle-même. Il en résulte, dit Kirmisson, « un orifice vasculaire souvent difficile à retrouver et qui nécessitera quelquefois la ligature du gros tronc veineux principal du membre » 2.

Telle est la conduite à suivre si la veine est facilement isolable; mais si elle adhère aux ganglions et si le segment adhérent est suspect, il faudra « après avoir assuré l’hémostase par une double ligature, supérieure et inférieure, effectuer la résection du segmeut intermédiaire » 3.

Et Verneuil ajoutait qu’en cas d’hémorrhagie de la veine axillaire, il fallait faire la double ligature, car, au voisinage des grandes cavités, les veines donnent du sang autant par le bout central (mécanisme de l’expiration) que par le bout périphérique.

Chartier ' rapporte le cas d’une malade chez laquelle

1 Velpeau. Maladies dû sein, p. 631.

* Kirmisson. Traité do cliir. Duplay-Reclus, t. VIII.

3 Camail. Thèse do Montpellier, 1887.

* Chartier. Thèse de Paris, 1898.

Legueu eut l’occasion d’imiter la conduite de Verneuil. Les adhérences de la veine aux ganglions étaient telles que celle-ci fut déchirée sous l'influence de tractions destinées à la libérer. 11 se produisit une hémorragie, arrêtée temporairement par la compression digitale. Examinant alors cette plaie, Legueu constata qu’elle portait sur près des deux tiers de la circonférence du vaisseau qui d’ailleurs paraissait indemne de toute infiltration cancéreuse. La résection de cette partie n’était donc pas indiquée à priori, et Legueu songea un instant à pratiquer la suture latérale. Toutefois discutant les difficultés de cette suture devant fermer une brèche très étendue et amener un rétrécissement considérable du calibre du tronc veineux, il sembla préférable de jeter un lil audessus et au-dessous et de réséquer la veine entre ces deux points. L’opération se termina heureusement, un œdème, augmentant progressivement, apparut au bout île dix jours; il n’était donc pas ilù à la résection même ».

A ce cas, je puis en opposer un autre, personnel, tout différent car la paroi était atteinte, etchez lequel la double ligature de la veine axillaire et de la céphalique ne furent pas suivies d’œdème. La séparation des troncs veineux d’avec les masses ganglionnaires lut longue et pénible, car l’adhérence était étroite. Une lois le sein enlevé, je passai à la ligature des vaisseaux pinces et là m’attendaient les plus grandes difficultés. « La veine céphalique ayant été ouverte en deux endroits j essayai une ligature latérale qui ne tint pas, et, sans plus attendre, car l’hémorrhagie était ennuyeuse par sa persistance plus que par son abondance, je fis une liga-

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turc circulaire au-dessus et au-dessous de la solution de continuité. Je passai à l'hémostase des branches de la veine axillaire. Or chaque ligature coupait les parois du vaisseau qui se remettait à saigner; nouvelle ligature, nouvelle hémorragie. Cet incident se reproduisant pour chaque branche veineuse, je pris le parti de laisser à demeure trois ou quatre pinces à forcipressure que des ligatures n’avaient pu remplacer; mais cet expédient fut inutilisable, car en relevant vers l’épaule les dites pinces pour fermer la plaie; la veine axillaire, coudée, céda au point d’application des pinces et l’hémorragie se reproduisit plus intense. J’étais alors en présence de multiples plaies de la veine axillaire, d’hémostase impossible; aussi, sans plus attendre, je fis la ligature circulaire de la veine en deux points supérieur et inférieur, à cause de la remarque de Verneuil citée plus haut. Je dois dire cependant qu’avant de m’y résoudre, j’avais tenté la suture latérale de la veine, mais l’étoffe était trop mauvaise, ne tenait pas le fil, pour ainsi dire, car la paroi se déchirait au passage du til. Je ne persistai pas et pratiquai la ligature circulaire.

« Les suites opératoires furent excellentes de tous points. Il n’y eut pas le moindre œdème du membre supérieur, pas de modification de la température locale, pas d’engourdissement de la main1. »

On vient de voir qu avant la ligature avec ou sans résection (Legueu, Mériel), il y avait lieu de tenter la

V^di;ieLnS<?f- de Chir-’ 30 juillet l™2- Rapporteur : M. Demoulin, p. 867 des Bulletins.

ligature latérale. Il est certain que pour de petites solutions de continuité aussitôt oblitérées par Ja pince — ce qui ne leur donne pas le temps de s’étendre — la ligature latérale a des chances de succès, toujours sous le bénéfice d'une paroi vasculaire suffisamment résistante.

La suture veineuse serait également de mise, mais il faut une bonne étoffe et de plus c’est une manœuvre minutieuse qui fait perdre un temps précieux à la fin d’une opération déjà longue.

En définitive, c’est à la ligature circulaire que, dans les cas analogues à ceux que j’ai cilés, il faudra donner la préférence.

Les effets de cette ligature ne sont plus aussi funestes, on vient de le voir, aujourd’hui que du temps duDupuytren. Déjà Cruveilhier, en 18o2, protestait contre la prétendue gravité de la ligature de la veine fémorale. Sappey étudiant expérimentalement le rétablissement de la circulation par les voies collatérales après la ligature des gros troncs veineux, conclut à la réalité de la suppléance; mais celle-ci est moins parfaite que dans le système artériel, d’où une gêne circulatoire se traduisant par un œdème persistant. Dans le cas que j’ai communiqué à la Société de chirurgie, il n'y a pas eu d’œdème parce que la voie, collatérale dont je parlerai tout à l’heure, suppléait sans doute depuis longtemps la veine axillaire plus ou moins gênée dans ses fonctions par l’adhérence intime avec le paquet ganglionnaire.

Dautre part, l’œdème est fonction d infection, et c’était à la phlébite que I on devait naguère les troubles

circulatoires, observés. Krauss 1 et Schober2, plus récemment Trzébicki et Karpinski3 * ont démontré qu’avec la méthode antiseptique, la phlébite, la gangrène ne s’observaient plus à la suite des ligatures veineuses. Cette absence d’œdème, le Professeur Debove l’a également signalée cette année dans une de ses cliniques, et il s’appuyait sur les recherches expérimentales contenues dans la thèse de Robineau \ Malgré tout, les cas sans œdème ne sont pas fréquents, attendu que Yalude, Pilcher5, Watson Clieyne6, Legueu ont observé dans leurs faits personnels un œdème variable (W. Clieyne trois jours, Legueu un mois).

On peut donc appliquer à la veine axillaire les conclusions deMaubrac7 pour la veine fémorale et, partant, ne plus redouter l’éventualité d’une ligature avec ou sans résection de la veine axillaire.

Quelles sont dès lors les voies collatérales que suivra le sang veineux aussitôt après la ligature de la veine axillaire ?

Sappey a montré comment la circulation collatérale se rétablissait dans l’aisselle, au moyen de deux ordres de vaisseaux secondaires constituant deux groupes principaux, l’un externe, l’autre interne. Le premier est formé par les branches anastomotiques qui entourent le

1 Krauss. Inaug. dissert., Berlin, 18S5

- Schober. Inaug. diss&'t., Wurzbourg, 1885.

3 Trzébicki et Karpinski. Arch. f. Klin. Chir., Bd. XLV, p. 642, 1893.

1 Robineau. Thèse de Paris, 1898.

5 Pilcher. Philacl. Med. Times (1881-82).

0 \V. Cheyne, Revue des Sc. Méd., 1884, p. 673.

7 Maubrac. Arch. Gén. de Méd., 1889, t. I, p. 2o et 161.

L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN moignon (le l'épaule, le second par les anastomoses qui se font de la sous-clavière à l’humérale appliquées sur la paroi thoracique et empruntant les rarnuscules de la mammaire externe.

D après Charpy1 : «La veine axillaire possède, à part la veine acromio-thoracique (pii s’ouvre dans la cépha-

Fig. 3G. — Figure très schématique de la circulation collatérale do la

veine axillaire.

I .* Artère axillaire. — 2, veine axillaire. — 3, veine humérale. — 4. 4 réseau de Langer et Ixadji. — 5, veine vertébrale où aboutit le dit réseau. — 0. carotide et jugulaire.

lique et la veine céphalique qui débouche dans sa partie sous-claviculaire, les branches collatérales suivantes : les veines scapulaires inférieures, les circonflexes antérieures et postérieures et la thoracique inférieure. De plus, Langer et Kadyi' ont signalé un réseau de petites veines qui, nées des humérales à leur terminaison,

' Charpy. Traité d’anat. Poirier. Charpy. Sysl. vasculaire, les veines, t. II, 3e l'asc., p. 94.

5 V. Kadyi, Zeilschr. /'. Anal., 1877.

ACCIDENTS OPERATOIRES

enlacent l’artère axillaire, plus haut l’artère sous-clavière et se jettent dans les veines vertébrales. » Ces veines, qui forment une voie sanguine collatérale et accessoire seraient, d'après eux, les vraies veines satellites de l'artère, demeurées rudimentaires , alors que la voie collatérale primitive usurpait le premier rang.

Cette dernière phrase contient, à mon avis, l'explication des faits heureux de ligature de l’axillaire qui seront analogues à celui que j’ai rapporté. Cette voie collatérale, située dans un plan postéro-supérieur à la veine, et hors d’atteinte dans le curage de l'aisselle — a dû persister intacte et prendre rang de voie collatérale principale, sitôt le système de la veine axillaire supprimé. Or, j’ai dit que les parois de la veine étaient envahies par le néoplasme, et que celle-ci n'avait pas le gros calibre habituel ; il s’ensuit que la circulation devait y être déjà défectueuse, ce qui a dû contribuer au développement des voies collatérales, si bien que la veine axillaire supprimée, la circulation du membre supérieur n’en a pas été troublée. « Ce n’est là qu’une hypothèse, disais-je dans ma communication, mais c’est la seule qui me paraisse expliquer cette absence de troubles vasculaires ». Le rapporteur, M. Demoulin, voulut bien accepter mon explication.

II. La blessure de l’artère axillaire est moins fréquente que celle de la veine axillaire, pour des raisons inverses. Elle est plus cachée, de tissu plus solide, moins exposée par suite aux tiraillements, aux coudures et se présente bien rarement au contact de l’instrument tranchant.

L'RXTIRPATIOX DU f:\NCKH DU SRIN

En môme temps que les branches veineuses correspondantes on lie successivement les trois branches : acromio-thoracique, mammaire externe, scapulaire et tout rapport avec l’artère se termine là. Cet éloignement du champ opératoire est une nouvelle raison qui explique l’intégrité de la voie collatérale de Langer et Ivadyi, dont je parlais plus haut, parce qu’elle affecte avec l’artère d’étroits rapports.

Si cependant l’envahissement des tuniques artérielles amenait une friabilité telle que l’artère vînt à se rompre pendant la dissection, il faudrait ici faire autre chose que la ligature, bien que Julliard 1 l’ait pratiquée avec succès : il faudrait penser à une opération plastique, en quelque sorte, de l’artère, je veux parler de sa suture.

Elle a déjà été faite cinq fois2, avec succès, pour des plaies longitudinales, produites au cours de l’évidement axillaire (Heidenhain, Djemilbey, deux fois, Ricard et Durante). La plaie mesurait un centimètre environ dans les faits de Heidenhain, Ricard et Durante ; elle atteignait io millimètres dans un cas de Djemilbey; dans tous ces cas, la suture a parfaitement réussi, et sans amener l’oblitération de F artère. Ricard ferma la petite plaie par un surjet de catgut fin. Le pouls radial reparut immédiatement après la suture, et quatre semaines plus tard, il était encore parfaitement appréciable.

Il s’agissait toujours de plaie longitudinale, mais si

1 Julliard. Revue Méd. de la Suisse Romande, avril 1882.

! Voir Veau. Gaz. des H6p., 14 mars 1901. p. 297 et Ricard. Rail. Soc. dechir., 24 mai 1899, p. 562 ; Soc. chir., 7 novembre 1900. p. 1010.

ACCIDENTS OPÉRATOIRES l’on avait affaire ii une plaie transversale ou a une resection segmentaire, les beaux succès obtenus sur la fémorale, au moyen de la suture, par Murpliy’ et Kiimmel autoriseraient semblable tentative dans 1 aisselle (Cestan) .

Quoi qu'il en soit, la résection de 1 artere a etc laite par Bazy, et il n’y a eu aucun trouble trophique (Soc. de chir., 1899, p. 503).

III. La blessure du canal thoracique1 2 s’est produite au cours des évidements sus-claviculaires, du côte droit. Cushing3 4, dans sa dissection, avait mis le plexus brachial à nu ; en laissant retomber les tissus, on aperçut un canal à parois minces, incolore, faisant saillie sur le muscle scalène. Ce conduit, de la taille d’une paille, quoique difficilement visible, avait été mis à nu, sur une étendue de 3 centimètres. Une petite ouverture y avait été faite, à 1 centimètre au-dessous de la veine sous-clavière, dans laquelle il semblait se jeter à une courte distance de la jugulaire. Celte plaie était longitudinale, et avait 3 centimètres de long. Il en sortait, en bavant, et par intermittences, un liquide clair, séreux.

WendeU, après avoir fermé avec une pince une ouverture faite à la veine sous-clavière, vit sourdre un liquide

1 Murphy. Med. rec., N. -Y, 16 janvier 1897, I. 79, Djemil-Pacha, XII 0 congrès internat ., Moscou, 1897 ; Gluck. Soc. med. Berlin, 7 mai 1900 ; Jaboulay et Briau. Lyon Me'd., 1896, p. 97 ; Bougie, Soc. anat., 1900, p. 464. Rech. expérimentales (Arch. méd. expérimentale, mars 1901).

5 V. Arcau. Gaz. des Ilôp., 30 octobre 1002, p. 1205.

3 Cushing. Annats. of sur g., 1898, vol. II.

4 Wcmlel. Deulsch. Zeitsch. f. Chir., t. XLYIII. p. 437.

laiteux par un orifice de la grosseur d’une lôte d’épingle, situé sur le canal thoracique.

Le môme accident serait survenu à Halsted1, dans une ablation de ganglions sus-claviculaires.

Que faire, dans des cas de ce genre? La compression est la meilleure méthode. Celle-ci sera immédiate et dans la plaie, à l’aide d’un tamponnement, aussitôt la blessure reconnue. Si au contraire, l’écoulement se produit secondairement, on fera de la compression médiate, c’est-à-dire à l’aide d’un tampon appliqué tsur la peau du creux sus-claviculaire. Mais la compression peut être insuffisante, comme dans le cas de Wendel. « L’écoulement se produisait, en effet, deux heures après le premier pansement, qui fut fait huit jours après l’opération. La chylorrée fut arrêtée pendant un jour. L’écoulement se produisit et la plaie fut désunie et tamponnée. Cela ne suffit pas. Sous chloroforme, la plaie fut nettoyée. On vit l’endroit d’où sortait le chyle, dans l’expiration profonde, on fit un tamponnement serré à la gaze iodoformée ; l'écoulement persista encore, l’état général est des plus graves, et dix-sept jours après l’opération, on place une pince dans la région de la fistule à chyle, la chylorrhée cesse en apparence, mais le lendemain nouvel écoulement, ligature médiate à l’endroit où la fistule semble se trouver, la chylorrhée dure vingt-quatre heures, la malade se remet visiblement, puis nouvel écoulement de chyle. Malgré des tentatives répétées de ligature, celles-ci ne sont suivies que d’un succès passager. On dut réintervenir vingt- 1 Halsted. John hopkin’s hosp. Baltimore surg., d89a, n°4</o.

ACCIDENTS OPERATOIRES

deux jours après l’opération. On incise avec précaution dans la région de la fistule, après avoir enlevé les bourgeons à la curette tranchante. On peut suivre l’extrémité périphérique du canal avec une sonde, la ligature n’est pas possible, à cause de la profondeur de la plaie, on recoud. La chylorrhée s'arrête. Mais elle reprend le lendemain. On place trois pinces. L’écoulement a continué malgré le tamponnement à l’ouate de perchlorure de fer, la cautérisation à la pierre infernale. Mais elle est moins forte, diminue progressivement et disparaît au bout de deux mois. » (Veau, /oc. cil.)

J'ai cité ce cas très instructif par sa ténacité, mais en général l’écoulement s’arrête par la simple compression.

On a eu aussi recours à la forcipressure (Wendel, Phelps, Schwin) et à la ligature dans les cas rebelles, résistant à la compression simple.

Comme pour les vaisseaux sanguins, il semble que la restitutio ad integrum par la suture soit l'idéal. Celui-ci a été réalisé par Cushing. Il met à nu le canal, sur une longueur d’environ 3 centimètres, pour une plaie longitudinale de même étendue. L’écoulement intermittent de chyle est provisoirement arrêté par un tamponnement à la gaze. A l'aide de l’aiguille recourbée de Luer, on adosse les deux lèvres de la plaie par une suture a la soie. Plus d écoulement. La perméabilité du canal semble intacte, on ferme ensuite la plaie cutanée.

A part un autre cas très heureux de Porter, cette tentative n a pas été renouvelée, et sans la critiquer, on pourra néanmoins dire en terminant que la compres-

sion est le moyen le plus efficace clans la majorité des cas h

IV. Il n’existe qu’une seule observation de blessure du tronc brachio-cêphalique due à Bloodgood. Il s’agissait d’un évidement sus-claviculaire qu’il poussa jusque dans le médiastin antérieur. Il plaça une ligature, et l’opération Veut pas de suites lâcheuses. Je n’insiste pas davantage sur cet accident, ayant déjà montré l’inutilité des évidements médiastinaux.

V. En revanche, un accident opératoire qui peut se produire plus fréquemment est Y ouverture de la plèvre.

J’ai déjà signalé le fait en rapportant les deux cas de Vautrin clans lesquels on poursuivait le prolongement intra-thoracique d’un cancer mammaire.

Dans le premier cas, après la section des cartilages de cinq côtes successives, et décollement de la plèvre sur leur face interne, il arrive sur un point où la séreuse est absorbée par la tumeur. De légères tractions sur celleci déchirent la plèvre, et l’air entre en sifflant dans la poitrine. « L’opération est aussitôt interrompue car l’opérée prend plusieurs syncopes successives; la chloroformisation est arretée, et je fais pratiquer deux injections d’éther. Après cinq minutes environ, le pouls se relève, la respiration reprend un peu plus fréquente, mais régulière et l’opération peut être continuée. La plèvre avait été ouverte, le pneumo-lhorax s’était constitué et le poumon s’était affaissé vers la gouttière verté-

' Bencleau. Plaies du canal thoracique à la hase du cou. Thèse de Paris, 1902.

ACCIDENTS OPÉRATOIRES braie; dès lors j’avais toute liberté de continuer l’exérèse

aussi loin que la situation l’exigerait Pendant deux

jours, l'opérée eut des accès de dyspnée et des vomissements. Le pouls resta régulier à 100; la température monta le deuxième jour à 38°, 5. Dès le troisième jour, le poumon droit commençait à respirer sur toute son étendue, et le cinquième jour, la respiration avait repris son rythme normal. »

Cette blessure de la plèvre qui fut accidentelle dans le 1er cas, fut pratiquée de parti pris dans le 2e cas de Vautrin, que je vais également résumer.

Le grand pectoral enlevé, il constate que les 5e et 6e côtes sont envahies par le néoplasme; il les résèque ainsi que les 4° et 7e côtes, dont il enlève à la pince de Liston, 4 à 5 centimètres. Après avoir assuré l’hémostase et fait suspendre la chloroformisation, il ouvre délibérément la plèvre. L’air pénètre, le poumon s’affaisse tout en continuant à fonctionner, puis la respiration devient irrégulière, et le pouls faiblit. Mais bientôt, cœur et poumon reprennent leur jeu régulier. . . Le lendemain, le poumon avait repris son fonctionnement, le pneumo-thorax en grande partie avait disparu.

Enfin, au cours d’une amputation à la Halsted, M. Bauby en sectionnant les attaches costales du grand pectoral, entendit un sifflement strident, la plèvre venait d’étre ouverte h L’orifice fut instantanément tamponné, on termina la désinsertion du pectoral et l’on obtura par

1 « Il fauL so méfier de perforer la plèvre au moment, de la prise des branches perforantes do la mammaire interne. Je connais des exemples de cet accident. « (Le Dentu; loc. cit., p. 167).

un surjet la petite plaie pleurale. H n’y eut pas de symptômes appréciables pendant le reste de l’opération qui fut rapidement menée; mais, une lois dans son lit, la malade éprouva dans la journée un peu de dyspnée, la température monta à 38° pendant deux à trois jours, et tout se borna là.

Si dans des résections étendues, du genre de celles de Vautrin, pareil accident survenait, on traiterait immédiatement la syncope, l’arrêt de la respiration, l’irrégularité et la faiblesse du pouls par la suspension momentanée de la narcose, les injections d’éther, la respiration artificielle et l’obturation rapide de l’ouverture pleurale. La faradisation du phrénique, connue l’a fait et le recommande Leisrink, est une complication inutile.

Il sera préférable d’éviter l’ouverture de la plèvre, au moins dans les cas ordinaires d’amputation; Binaud et Braquehaye dans leur manuel opératoire ont déjà mis en garde contre cette éventualité. « Il faut se souvenir, disent-ils, que le mince intercostal interne vous sépare seul de la plèvre; allez donc doucement, non seulement pendant la dissection du muscle, mais encore lorsque vous pincerez, dans les espaces intercostaux, les rameaux perforants des intercostales antérieures, toujours importants chez la femme. C’est un des temps délicats de l’opération1. »

1 Binaud cl Braquehaye. Congrès de chirurgie, 1899, p. 356.