NOMBRE DE CAS

MORTS

opératoires.

Curtis

Butlin

Clarence A. Mac Williams. .

Powers

Bennett May

1213 cas opérés par divers auteurs (1888-1893)

116 personnels »

Ces chiffres ne diffèrent pas sensiblement de ceux de :

NOMS DES AUTEURS

Verneuil

Gross

K uni mer

Gussenbauer

Ivüster

Pour la nouvelle technique (1889-1900) on obtient les résultats suivants :

NOMS DES AUTEURS

NOMBRE de cas

W. M. Banks

Bull

W. Cheyne

1 mort subite (15 jours après)

Dahlgren

Dennis

1 (hémophilie)

Dobson

Dowd .

1 (73 ans)

Halsted

Holferich (Joorss)

Homer-Gage

Bennett May

Poulsen

Jeannel

Rotter

Weir

Bryant (1902)

Phocas

Total

4 morts soit 0,4 p. 100

Mais ce tableau renferme à la fois des interventions larges avec extirpation des pectoraux et des opérations moins radicales se bornant au curage axillaire. Aussi est-il important de bien fixer la gravité opératoire de la méthode de Meyer-Halstéd.

SUITES OPERATOIRES

NOMS DES AUTEURS

NOM» RE do cas.

Braquehaye ‘

1 mortbroncho-pneum.

1 mort par lésions card.

BuUin

Clievne

1 mort subito (13 jours

Dowd

après)

1 (73 ans)

Halsted

Helferich (Joerss)

Rotter

Le Don tu

Jeannel

Chalot

Cestan

Bauby

Chavannaz -

Oulié

Mériel

Grimoud

Total

20 morts soit 2,1 2 p. 100

A ces chiffres, j’ai l’enviable honneur de pouvoir ajouter ceux de llalsted et Bloodgood, depuis le dernier article des Armais of Sitrgery (1898). Je dois cette bonne fortune à l’extrême obligeance de ces deux chirurgiens qui m’ont généreusement communiqué leur statistique inédite, et je tiens à leur renouveler l’expression de ma vive gratitude.

Sur un total de 215 cas pendant treize ans, ils consignent 4 morts, soit 1,8 p. 100. Dans ces quatre cas, la mort fut due, pour le premier à une pneumonie (19e jour), pour le second à l’infection de la plaie et à de

1 Je remercie M. Braquehaye d'avoir bien voulu me confier ses observations inédites depuis la publication de sa communication au Congrès de chirurgie, 1899.

Cliavannaz dans son mémoire et dans la thèse de son élève Brun, Bordeaux, 1902, donne une mortalité moyenne do 3,(51 p. 100. Elle diffère de celle de M. Cestan (1,12 p. 1 00) en ce que cotte dernière ne comprend pas les quatre morts de llelfcrich ni les deux do Rotter.

la néphrite (11° jour), pour les deux derniers à l’infection de la plaie (17° el 18e jour).

En dehors de ces 216 cas, 1 (> fois le curage sus-claviculaire a été fait pour récidive et un seul cas de mort est noté soit 6,2 p. 100. Dans ce cas, la mort survint dix jours après l’opération qui était dirigée contre une récidive datant de cinq ans, la malade succomba à des accidents dyspnéiques, dont l’autopsie négative, quant à une pneumonie, ne donna pas l’explication.

Le chiffre de 216 opérations concerne seulement les opérations primitives sans curage axillaire : si nous y ajoutons les 16 cas d’opérations secondaires avec curage sus-claviculaire forcé, cela fait un total de 231 cas avec 5 morts, soit 2,1 p. 100.

En résumé, on voit que la mortalité moyenne dans les opérations de Meyer-Halsted plus ou moins modifiées est fortement abaissée, « on peut donc affirmer sans exagération que la léthalité actuelle est descendue aux abords de 1/2 p. 100 et que, entre les mains d’un chirurgien aseptique, la gravité de l’acte opératoire peut être pratiquement considérée comme nulle ». (Cestan1.)

Un des premiers accidents qui se montrent après l’opération est la dyspnée. Elle s’observait déjà avec l’ancienne technique, et elle reconnaît la même cause. Yivie, dans sa thèse, note constamment une dyspnée assez forte pendant les quelques jours qui suivent l’amputation par le procédé de Halsted, « C’est, ditil , une sensation de constriction thoracique, accusée par les malades , comme si leur poitrine enserrée

1 Ceslan. Gaz. t/es IJôp., p. C32.

SUITES OPERATOIRES dans une enveloppe inextensible ne pouvait se dilater.

Il se demande si c’est le pansement qui en est cause, ou bien la section des nerfs du grand dentelé, des nerfs pectoraux, l’ablation des pectoraux, tous nerfs et muscles inspirateurs accessoires. Les tractions énergiques exercées sur la peau pour affronter les deux lèvres ne suffisent pas à l’expliquer, attendu que les lambeaux largement disséqués sont toujours assez étoilés pour ne pas gêner les mouvements du tborax.

La vraie raison est plutôt l’immobilisation du bras, son application au . corps maintenue par un bandage serré.

Cette dyspnée n’a d’ailleurs rien d’alarmant : elle disparaît de jour en jour, surtout lorsqu’on rend la liberté au bras de la malade.

Comme accident analogue au précédent, on note quelquefois des douleurs dues à des lésions nerveuses. Il s’agit toujours dans ce cas d’une lésion des filets nerveux de l’aisselle qui peut donner naissance à des phénomènes douloureux jusqu’après la cicatrisation complète de la plaie. Chez une malade, la douleur siégeait à la face interne de la racine du bras et à la partie postérieure de l’aisselle (Vivie). M. Jeannel a observé une fois de la douleur dans le bras, deux fois dans l’aisselle, et une névralgie du cubital.

Les accidents infectieux sont d’intensité variable dans les deux techniques ancienne et moderne : tantôt c’est un érysipèle ou bien une suppuration de toute la plaie avec vaste décollement des lambeaux, tantôt il s’agit d’un simple abcès dû à la fonte purulente limitée du tissu cellulaire, dans d’autres cas enfin, l’infection ne se

manifestera que par une légère phlébite fugace.

ou un œdème

Ces phénomènes relèvent de la contamination de la plaie, et de nos jours on les voit survenir assez rarement. Je citerai la statistique de M. le Professeur Jeannel qui comprenait quatre érysipèles coup sur coup en 1884- 83, etn’en a plus présenté qu’un cas et très bénin, depuis cette date jusqu’à ce jour.

L érysipèle n’a plus en effet actuellement de suites mortelles comme jadis. « Avec l’antisepsie, dit Forgue1, on ne voit plus d’érysipèle qui tue. » Ce serait, par suite, ménager à la technique moderne un trop facile avantage sur sa rivale que de faire état de ces accidents septiques des plaies. Ils tiennent, je l’ai déjà dit, à une cause d’ordre opératoire général, caractéristique d’une époque, et ne doivent pas entrer ici en ligne de compte.

« L’érysipèle, disait Velpeau, est, sans contredit l’accident le plus commun après l’ablation des tumeurs du sein ; non qu’il survienne plus fréquemment au sein qu’ailleurs, mais parce que c’est en quelque sorLe l’épée de Damoclès de toutes les plaies de toutes les opérations, il a eu lieu 34 fois sur 233 malades avec des nuances distinctives. »

L’angioleucite se voit assez rarement (Velpeau), et peut être jugulée par les moyens ordinaires.

Le phlegmon diffus « dépend presque toujours, dit Velpeau, de quelques tentatives malheureuses de réunion par première intension ; il se fait, sous la peau, accumulation de sang et de liquide pathologique, et l’inflamma-

1 Forgue. Précis de pathologie externe, 1901, t. 1, p. 61.

SUIT US OPICRATOIRICS tion gagne au large et au-dessous de la mamelle. Il faut sans hésiter rouvrir largement la plaie et la remplir de charpie. » Il me paraît, d apres cette citation, qu il doit s’agir là d'un hématome suppuré qui va se diffusant dans le tissu sous-mammaire. Cet accident peut résulter de l’hémostase incomplète des intercostales ou, dans l’ancienne technique, des vaisseaux mammaires et du grand pectoral. Or, dans celle-ci, la mamelle persistait quelquefois, et l’hémostase y était mal aisée ; si elle avait été enlevée, en revanche le pectoral était respecté ; il s’ensuivait qu’il persistait sous la peau une atmosphère cellulaire lâche qui permettait l’accumulation puis la diffusion d’une collection d’abord hématique et secondairement purulente. Avec les larges autoplasties par glissement (Legueu, Cestan, Morestin) on n’a plus à redouter cette éventualité, car en admettant que l’hémostase ait été faite un peu précipitamment, l’application exacte du lambeau et la constriction thoracique qui en résulte s’opposerait à toute accumulation sanguine.

Mais la tentative de réunion de la plaie invoquée, par Velpeau, pour la production du phlegmon diffus, a eu avec les modernes de tout autres conséquences. Halsted, on s’en souvient, délimite par la queue de sa raquette un petit lambeau axillaire en forme de triangle, à base postéro-externe ; or, ce lambeau qui va servir à combler la cavité axillaire agrandie et évidée, doit être disséqué au ras de la peau, ou plus près, de manière à ne laisser que l’épaisseur de tissu cellulaire suffisante pour éviter le sphacèle cutané. Le sommet de ce triangle cutané,

L'EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN diminué dans son apport nulritif d’une part, et tiraillé dans les deux sens par les fils à suture, ne résiste pas longtemps a cette sorte de dystrophie, et dès le premier pansement on peut voir, au niveau des lèvres de la plaie un liséré rouge, puis une plaque noirâtre de sphacèle. Celui-ci peut se limiter ou s’étendre dans l’aire de ce lambeau ; mais, en général, le sphacèle est superficiel, et n’entraîne aucune suite fâcheuse. Presque toujours, et quelque soit le procédé autoplastique, j’ai observé du sphacèle chez nos malades. Braquehaye me dit l’avoir également noté dans plusieurs cas, et je le trouve signalé dans les récentes observations de M. Jeannel. Dans des cas très rares, — je ne l’ai vu qu’une seule fois — , le sphacèle peut être plus étendu, gagner surtout en profondeur et provoquer la désunion des lambeaux. Je fais ici allusion à un cas de M. Cestan où, par suite d’une erreur d’asepsie du matériel opératoire, le sphacèle cutané se combinant à des abcès multiples du tissu cellulaire, il y eut d’abord désunion de la suture du lambeau axillaire par sphacèle, puis soulèvement par le pus des lambeaux thoraciques, si bien qu’ils découvrirent la plaie opératoire à peu près dans la moitié de son étendue. Pendant deux semaines, la plaie suppura largement, des abcès se montrèrent dans les régions sternale, iliaque, dorsale. Les pulvérisations phéniquées qu’on institua donnèrent naissance aux phénomènes d’intoxication médicamenteuse, si bien que l’anorexie, la lièvre, le subdélire nous faisaient augurer mal du pronostic. La malade quitta l’hôpital, sur sa demande, et, au milieu des siens, revint à la vie; l’on put voir alors

cette grande plaie se déterger et se fermer rapidementen un mois.

Ce fait, unique dans la statistique de M. Cestan, n’est pas plus imputable à la technique moderne que l’érysipèle à sa concurrente.

La phlébite est assez rare après l’amputation du sein, disait Velpeau, qui n’en trouvait que cinq cas sur 235 observations. Mais Velpeau et ses contemporains, confondant volontiers phlébite et infection purulente, ne nous donne qu’une fausse idée de la fréquence de cette complication post-opératoire.

J’en chercherai plutôt la relation dans une observation de M. Cestan. Dans celle-ci, il est un fait remarquable, c’est que la malade qui en fut atteinte était guérie opératoirement, puisque les points de suture étaient enlevés depuis trois jours, que la plaie avait très bel aspect, et que c’est à la suite de grands mouvements forcés du bras (la malade est repasseuse) que les signes de phlébite sont apparus. Le quinzième jour après l’opération, la phlébite débute sur la paroi thoracique gauche; deux petites vésicules remplies d’une sérosité louche apparaissent au-dessus de la partie claviculaire de la suture, mais pas de fièvre, pas de signes de lymphangite vraie. Les jours suivants, il y eut phlébite totale du membre avec œdème, douleurs, toujours sans lièvre. Ces phénomènes durent six semaines, Tœdèine et les douleurs se calment au niveau du plexus brachial : hyperesthésie cutanée, irradiations douloureuses, contractures musculaires de défense, pourtant sans atrophie. Cette hyperesthésie cutanée dura longtemps et peut-être

faut-il voir dans la durée de ce symptôme le fait du nervosisme très prononcé de la malade1.

Pour que ces phénomènes aient apparu, il a fallu que la veine fût déjà altérée, car les accidents phlébilkjues ne surviennent qu’ après la formation ducaillot, etcelui-ci après une inflammation del’endo-veine. On peut répondre que ces accidents auraient pu ne pas éclater, et que le caillot eût pu se résorber si des mouvements intempestifs n’avaient été exécutés à ce moment. Il est même surprenant qu’après des interventions faites au voisinage de la veine axillaire pendant lesquelles celle-ci est soumise à des coudures, des tiraillements, à une longue exposition à l’air, la phlébite n’ait pas été souvent signalée.

En revanche, I’oedème l'est d’avantage, mais il est rare qu’il dépasse un ou deux mois, et si la malade fait un usage modéré de son bras, l’œdème est sans inconvénient. C’est à une infection atténuée de la veine qu’est dû le plus souveut cet œdème qui est, pour ainsi dire fonction d’infection. J’ai déjà montré que si 1 asepsie a été rigoureuse, la ligature de la veine axillaire n’avait pas toujours pour l’avenir du membre les elïets désastreux que l’on avait redoutés pendant lontemps. Cette crainte est encore manifestée dans le livre de M.le P1 Le Dentu. « Est-on amené, dit-il, à lier l’artère ou la veine axillaires par suite d’une ou plusieurs blessures inévitables de ces vaisseaux, ou à les réséquer dans une certaine longueur, oh ! alors on tombe dans des inconvénients quel’on ne peut designer sous ce nom que par euphémisme. Ce ne sont pas tant les hémorragies * D’après la thèse de Oulié. Toulouse, novembre 1901.

SUITES OPERATOIRES

qu’il faut redouter, mais la gangrène du membre supérieur et surtout un œdème persistant, extrêmement pénible, résultat sinon constant, du moins fréquent de la circulation dans la veine axillaire. »

Je possède un trop petit nombre de faits pour diminuer la portée de ce reproche, mais je pense qu'il est des cas où la circulation collatérale ayant déjà suppléé la circulation ordinaire, tout espoir ne doit pas être perdu après l’interruption de celle-ci.

Un accident post-opératoire, que je n’ai signalé qu’une seule fois, estl’ anurie. 11 s’agit d’une malade de M. Jeannel (1896) que ce dernier opéra un peu, à son corps défendant, pressé par la famille et le médecin. Au cours de l’opération, il fut frappé de l’œdème de la paroi thoracique et de la consistance lardacée du tissu graisseux; il n’y avait pas néanmoins d’œdème des membres ni de la face. Cinq jours après, se manifesta de la dyspnée progressive, du subdélire, 38° le soir, de Y anurie et mort dans la nuit du sixième jour. Je n’insiste pas davantage sur cette complication qui ne peut être mise sur le compte d une technique quelconque.

Au contraire, I’intoxication iodoformée, dont j’ai observé un cas mortel pendant mon internat chez M. Maynard, est imputable à l’opération, car elle s’observe à la suite du drainage axillaire à la gaze iodoformée. Elle s explique par le dédoublement de l’iodoforme grâce au tissu cellulaire qui mettrait en liberté son élément toxique. La malade avait ete opérée par l’ancienne méthode, et c est en plein tissu cellulaire que le drain de gaze avait été placé.

Les divers accidents dont je viens de parler peuvent s’observer avec l’une ou l’autre des techniques concurrentes, ancienne et moderne; mais un accident spécialement reproché à l'opération de Halsted est I’impotence fonctionnelle du membre opêué. On a craint que l’ablation d’un muscle aussi volumineux que le grand pectoral ne rendît impotent le membre supérieur correspondant1. Une pareille crainte n’est pas justifiée, comme le démontre la lecture des observations, et ce que l’on a pu remarquer soi-même. Le muscle, objecterons-nous, n’est pas détruit tout entier dans le procédé-type de Halsted, sa portion claviculaire est conservée. xMais serait-il , emporté totalement que le deltoïde et le coraco-brachial suppléeraient à son absence. La clinique de son côté, a montré que l’impotence par absence des pectoraux était insignifiante le plus souvent et n’existerait même pas dans d’autres cas. Sur les cinquante premiers cas réunis par Halsted, le bon fonctionnement ultérieur est noté quinze fois, soit dans 30 p. 100 des cas, et encore fautil considérer que une fois, chez une malade qui a été perdue de vue, seize fois chez des malades qui pour une raison quelconque, n’ont pas survécu, on n’a pas consigné les résultats ; que, de plus, dans quatre autres cas, on a enlevé les deux pectoraux, circonstance aggravante, au point de vue fonctionnel. Cette élimination ramènerait

1 Quelques chirurgiens récemment ont voulu s’opposer à l’ablation systématique des pectoraux, pour eux inutile et surtout nuisible a 1 adduction du bras. Ce sont : Howard Marsh (Soc. roij.de méd. et de dur. de Londres, 23 janvier 1898), AV. M. Banks (1 lie Lancel. 1900, p. 992. The Biitish mcd. journ., 1902, p. 3 Gangolpbo, thèse Legendre. Lyon, 1899) et Championnière ( loc . cit.).

les observations au nombre de vingt-neuf, ce qui donne 51,7 p. 100 de bons résultats (Manuel1).

« L’impotence, ajoute Halsted, a été dans quelques cas si légère qu’elle était absolument inappréciable. Dans beaucoup de cas, le bras du côté opéré rendait tout autant de services qu’avant l’opération. Quelques malades interrogées se plaignaient de ne pouvoir se coifïer en arrière. Cette impotence est due à la perte de peau, non à la perte du muscle La cicatrice quelquefois empêche la malade d’élever le bras assez haut pour se coiffer derrière la tête. Dans aucun des cas que je connaisse, l’impotence dont se plaignait la malade n’a été due à l’excision du muscle ou des muscles pectoraux. Si nous permettions au bras de s’accoler au côté (ce qui serait arrivé souvent si nous n’avions rien fait pour le prévenir), il y aurait impotence par fixation.. . Après tout, l’impotence, si grande soit-elle, est de très petite importance comparée à la vie des malades. »

Willy Meyer pense également que la portion claviculaire du deltoïde suffit c'i assurer les mouvements d’adduction du bras, et pour cela, il faudrait faire des séances de mobilisation dès le 10e jour.

Kummer, qui pratique l’ablation de la portion sternale du grand pectoral, n’a pas eu à observer l’impotence fonctionnelle. Une affirmation analogue de Rotter s’appuie sur trente malades dénuées de troubles fonctionnels graves.

D’après lleidenliain, deux malades, ainsi traitées remuaient mieux leur bras après qu’avant l’opération, 1 Manuel. Thèse de Paris, 1898.

CANCER I)U SEIN. |

l’élevaient jusqu’à la verticale, le portaient en arrière, en avant avec une telle facilité que, môme un médecin, dit-il, n’aurait pas soupçonné l’absence du muscle.

Morris et Ch. Dowd1 sont tout aussi optimistes.

P. Bollon et Tuttle2 ont, chez une même femme, enlevé les deux seins, l’un avec extirpation, l’autre sans extirpation des pectoraux, et consécutivement n’ont observé aucune différence de force entre les deux côtés.

Chez des malades de M. Chavannaz, par le procédé de Binaud et Braquehaye, « les mouvements ont été un peu gênés ou douloureux au début, mais avec le temps et l’exercice, nous les avons vu recouvrer leur force et leur amplitude normales. A cet égard, les femmes présentent entre elles de grandes différences, les femmes énergiques sont bientôt en état de reprendre la vie active; les opérées pusillanimes gardent leur bras collé au thorax, et ont, pendant longtemps, des mouvements limités du membre supérieur » ( loc . cit., p. 123) 3.

M. Braquehaye (obs. inédites) ne signale pas de troubles fonctionnels du bras.

Enfin nos opérées toulousaines (Jeannel, Cestan, Baubv, Oulié et Mériel) et une malade opérée par le Dr Dartigues, dans le service du professeur Pozzi, il y a quelques années, n’ont pas paru gênées par l'ablation

* Morris et Ch. Dowd. New-York, Acad, of Med., 8 novembre 1897. in Med. liée., 11 décembre 1897, p. 86a.

! Bolton et Tuttle. Ibid.

3 Les photographies que contient la thèse de Brun, élève de M. Chavannaz, sont des plus démonstratives sur 1 intégrité fonctionnelle récupérée des mouvements d’adduction cl d élévation du membre supérieur.

des deux pectoraux ou d’un La force musculaire est p arfai tem en t con s ervée ai n s i qu’on pouvait s’en assurer par la pression exercée sur la main dans l’adduction du bras, ou en faisant soulever des poids à la malade. Nous avons très souvent éprouvé la forte adduction en faisant Leniràla malade sous le bras, un 21’os dictionnaire, une

seul, suivant les auteurs.

Fig. 37. — Ces trois photographies montrent que les mouvements du bras du côté opéré sont conservés, malgré l’ablation totale des deux pectoraux. Cette malade a été photographiée un an après l’opération ; ce fut la seule opérée qui eut un sphacôle étendu du lambeau avec suppuration de la plaie. Il en est résulté une forte cicatrice qui limite un peu le mouvement d’élévation du bras.

bouteille, par exemple, qu’on avait peine à lui arracher.

Oui ié a examiné comparativement au dynamomètre les différences de force des deux membres supérieurs

Fig. 38. — Môme malade que celle de la ligure 29. Chez elle, les muuvements du bras, malgré l’ablaüon totale des deux pectoraux, iront subi aucune modification. Dans une troisième photographie que je possède, la malade l'ait très aisément le geste de sc coiffer, comme dans la ligure 37.

chez deux opérées., prises au hasard. Il obtint dans h* premier cas :

Traction au niveau du coude gauche (côté opéré) 5 kil. — — droit 10 —

Pression main droite (côté opéré) GO — Pression main gauche GO —

Deuxième cas : Mesures dynamométriques prises a la sortie de la malade, quinze jours après l’opération :

Traction au niveau du bras droit (côté opéré) 20 kil. — — gauche 12 —

Pression main droite (côté opéré) 20

— gauche 14 —

Le bras droit est donc, malgré l’opération, demeuré plus fort que le gauche. Revue quatre mois après, cette malade se coiffe parfaitement, tous les mouvements du bras sont possibles, et vaque à ses occupations.

Il ressort de ce qui précède que cette ablation des pectoraux n’a aucune conséquence tardive fâcheuse ; or, comme elle n’a que des avantages pour le curage de l'aisselle et l’autoplastie qu’elle facilite, il faut continuer à la préconiser h

1 Les dessins que l'on a vu dans les pages qui précèdent sont dus à M. Rougean, interne des hôpitaux de Toulouse. Je lui adresse ici l’expression de ma sincère reconnaissance pour le soin qu’il a mis à la reproduction de certains dessins, et la fidélité avec laquelle il a rendu ma pensée pour les schémas personnels ; pour ces motifs il a élé un précieux collaborateur.

« J'affirme, écrivait Verneuil, que nous pouvons dire que nous guérissons les épithéliomes. » Dans le sujet qui nous occupe, faut-il prendre cette affirmation pour une boutade de ce brillant esprit, ou dans quelle mesure exprime-t-elle la réalité ? C’est ce qui ressortira de l’étude comparée de la récidive dans les deux techniques concurrentes. Le débat est vif entre partisans de chacune d’elles, on continue à s’opposer des statistiques, et la confusion règne encore. Après d’autres, je referai le parallèle entre les statistiques de l’ancienne technique et de la nouvelle, et je tâcherai d’expliquer la cause des échecs ainsi que les espoirs que font naître les succès remarquables de Halsled. Malgré toutes les imperfections dont elle est passible, la statistique est « le seul moyen que nous ayons à notre disposition pour tirer d’une série de faits identiques analogues ou seulement connexes des déductions nettes sous la forme de chiffres et de rapports. Elle est de ces choses dont on ne peut se passer 1 ». Je sais donc toute la fragilité des conclusions reposant sur une base aussi mouvante (défaut d’examen histologique

* Le Dénia. Cancer du soin. 1905. p. 47.

RESULTATS ÉLOIGNÉS

confirmant la nature de la tumeur, extension plus ou moins grande de celle-ci, gravité variable du néoplasme, habitudes opératoires, etc.); il faudra donc, en présence des plus belles statistiques, garder une certaine réserve, et y voir une incitation à observer pour ses propres cas, une plus exacte interprétation des faits. Je me bâte de dire que ceci ne s’applique pas à la statistique inédite de Halsted qui, par ses groupements en tumeurs primitives et secondaires, complètement opérables ou non, constitue un progrès sur la fâcheuse coutume des statistiques globales, et permet d’appuyer son raisonnement sur des documents plus scientifiquement colligés et présentés.

Je commencerai par rappeler que l’on ne s’entend pas définitivement sur le sens à donnerai! mot récidive. « Il est beaucoup d’expressions qui, au premier abord, semblent avoir un sens clair et défini et qui, après mûre réflexion, sont tout à fait impropres et prêtent le flanc a la critique. Tel est le mot récidive que l’on confond habituellement avec la généralisation » (Rieffel).

Rieffel adoptant la définition de Heurtaux 1 pense que la récidive d'une tumeur est sa reproduction à la suite de son extirpation, et quelle peut se faire tantôt en surface, tantôt dans l’un des ganglions en rapport avec le néoplasme primitif, tantôt à distance dans divers

organes, tantôt enfin dans plusieurs’ points à la fois. Or il me paraît que si après l’ablation d’un cancer du sein avec ses ganglions, il se produit des noyaux dans le

’ Heurtaux. Art. Tumeurs du nouveau dict. de Méd. et de Chirur. prat., XXXVI. Voir aussi Kirmisson dans son excellent art. « Tumeurs». du dictionnaire de Dechambre qui partage dans une certaine mesure l’opinion de lleurtau.v.

l’oie, les poumons, les os, il faut voir là le fait de la généralisation et non plus de la récidive.

Bien au contraire, Volkniann qui appelle récidive la reproduction du néoplasme dans la cicatrice, dans ses alentours, et dans le système lymphatique allèrent de la glande, me parait faire mieux la part de la vraie récidive et de la généralisation.

« Le cancer ne récidive pas, dit encore J.-L. Faure1, il se continue sur place. » C’est l’opinion admise, il est superflu d’insister davantage sur cette définition.

Sans aucune prétention doctrinale et uniquement pour Incommodité des descriptions, j’accepterai la division de Billroth et de Halsted en récidives locales et récidives régionales, et finalement les récidives à distance (sein, aisselle, opposés).

Je ne m’attarderai pas à étudier la récidive locale, ce qui reviendrait à transcrire la consciencieuse description de Rieffel et j’aborde tout de suite le fond du sujet.

Où siègent ces récidives ?

Sur 240 opérés avant toute infection ganglionnaire, Rieffel note 134 fois la récidive dans la cicatrice ou son voisinage immédiat, et 48 fois dans les ganglions correspondants.

Dans 482 cas opérés avec adénopathie axillaire, Rief-

fel note :

Récidives locales 231

Aisselle seule 34

Région sus-claviculaire 30

Récidives locales et ganglionnaires combinées. 03

' J.-L. Faure. Traitement cliir. du cancer. Congrès internat, «le 1 900, p. 13 des Comptes vendus.

niîS U LT ATS liLOIGNiiS

C'esL donc, le plus souvent, dans la cicatrice que se produisent les récidives. On peut préciser davantage en disant que ces récidives se voient plus fréquemment dans le voisinage de la cicatrice que dans celle-ci même. La raison en est dans une incomplète ablation des tissus envahis ou peut-être une greffe cancéreuse par les instruments. J’en ai observé deux cas après des opérations de Halsted, l’un de M. Bauby, l’autre personnel dans lesquels la récidive se lit sur l’extrême bord de la lèvre cutanée axillaire. Il parut évident que les pinces de Museux qui avaient servi à tirer sur les lambeaux cutanés pourles rapprocher, l’aiguille à suture elle -même ont pu véhiculer et greffer à leur point d’application une parcelle de tissu cellulaire suspect, par exemple ; c’est pourquoi Donnitz change tout instrument qui a touché à la néoplasie et par cette précaution n’aurait plus eu de récidives dans la cicatrice. Le résultat a paru à Lous trop beau pour n’être pas plus réellement attribuable à une de ces séries heureuses qu’on observe si fréquemment en chirurgie h C’est, le plus souvent, une ablation incomplète de la peau qui est en cause, laquelle a laissé sur place des tissus suspects, véritable graine prête à lever. « On vous parle toujours de ganglions, dit Reclus, on ne vous parle pas assez de la peau; c’est dans son épaisseur cependant que se fait Je plus grand nombre de récidives. » [Cliniques chirurgicales.)

Dans la thèse de Kæser, on note que, sur 45 repullulations, 26 ont apparu d abord sur la cicatrice ou autour 1 Monod et Jaylo. Cancer du sein, 1894.

(1 tîllt* , I l lois dans la cicatrice et dans les ganglions axillaires, 5 lois seulement dans les ganglions axillaires. « C’est dire, concluait Reclus, avec quelle libéralité vous devez enlever les téguments. »

De ces récidives, certaines sont adhérentes au muscle pectoral, et Heidenhainen a donné l’explication. Ce sont des récidives par continuation, tenant à une insuffisante ablation de l’aponévrose ou des couches superficielles du muscle, qui a laissé en place des éléments néoplasiques. Heidenhain a pu prédire la récidive lorsqu’il trouvait à la face profonde de la glande des noyaux néoplasiques.

Quant aux autres récidives, elles sont sous-cutanées et mobiles en tous sens : ce sont des débris de glande, oubliés dans la plaie, surtout des lobes aberrants, dont j’ai donné la description.

Les récidives ganglionnaires ont déjà été expliquées et les opérations faites systématiquement avec ou sans curage par Fink et Konig donnèrent des résultats démonstratifs.

On peut dire, par suite, que la récidive ganglionnaire tient à un curage incomplet ou au défaut de curage de l’aisselle, et que les récidives locales et régionales sont attribuables à une économique exérèse cutanée et quelquefois à la greffe opératoire.

11 ne sera pas difficile de montrer maintenant par les chiffres de la statistique combien ces conditions étaient réalisées par l’ancienne technique.

D’une façon générale, dans l’ancienne chirurgie, les récidives étaient considérées comme très fréquentes, a

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS tel point que Paget admettait la reproduction des carcinomes mammaires 499 fois sur 500, et Broca affirmait avoir vu récidiver « toutes les tumeurs dans lesquelles le microscope avait montré la présence d’éléments cancéreux — à l’exception d’une guérison maintenue depuis huit ans ».

Oldekop observe (16,9 p. 100 de récidive locale ou ganglionnaire.

Billroth sur 170 opérées relève 128 récidives en généralisation.

Estlander pose, en principe, que sur cinq personnes opérées pour un cancer du sein, une guérit, une meurt et les trois autres ont des récidives.

Je pourrais continuer en citant les chiffres peu consolants de Schmid (assistant de Küster) et de Henry, pour montrer l’unanimité d’appréciation.

Mais, d’autre part, Velpeau était moins pessimiste, car il affirmait que les guérisons étaient moins rares, et les modernes persuadés de la curabilité du cancer maladie locale par une large opération locale , ont pu faire baisser le chiffre de 91 p. 100 de récidives, donné par Henry, à 25 p. 100 (Halsted).

Ces récidives apparaissent à des intervalles variables. Pour commune mesure dans leur appréciation, Volkmann a fait admettre le chiffre de trois ans écoulé sans réapparition pour affirmer la guérison définitive. « Lorsqu après 1 opération, dit-il, une année entière s'est écoulée sans que l’examen minutieux puisse démontrer une récidive locale, des tuméfactions ganglionnaires ou des symptômes d’affections internes, on est en droit

d’espérer une guérison durable, celle-ci est ordinairement certaine après deux ans révolus, après trois ans, elle est certaine presque sans exception ». Winiwarter n’accorde qu’une trêve de deux années, et Riellel veut en reculer le terme au delà de quatre années. Les récidives survenues plus de trois ans après -l’opération sont, en effet, plus fréquentes que 11e tendait à le faire croire Volkmann. Il existe dans la science des exemples remarquables de récidive tardive : tel le cas d’Eug. Boeckel où une femme amputée de la mamelle en 1827 présentait une récidive vingt-neuf ans plus tard. Mais doit-on considérer cette réapparition comme une véritable récidive? Dans le cas de Bœckel, la réponse peut être affirmative, car à l’époque de la 1er opération l’amputation était loin d’être aussi complète qu’ aujourd’hui, et des débris de glande ont pu persister, et dans des conditions particulières de forme anatomique scléreuse 11e se manifester que fort longtemps après1. Après une amputation large, de semblables récidives devraient être considérées comme de nouvelles tumeurs.

Restons-en néanmoins à la limite conventionnelle- de Volkmann généralement adoptée.

-1) 1° — Dans l'amputation totale sam cavage de l' aisselle % aux résultats colligés dans la thèse de Riellel qui relève GO p. 100 de récidives locales et 17 p. 100 de récidives axillaires, j’ajouterai ceux de Küster qui obtient 13,33 p. 100 de guérisons définitives, et de llildebrand qui en donne 23 p. 100.

' D'autre part, le microscope n'avait pas affirmé sa nature cancéreuse.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS 203

Gross réunissant 96 amputations simples y trouve 52 p. 100 de récidive.

Enfin plus récemment Rudolph Smith sur 25 opérées en compte 12 ayant vécu trois ans sans récidive. En 1896, il en reste 5 vivantes et sans récidive, quinze à dixsept ans après l’opération; 15 sont mortes de récidives, 4 vivent avec une récidive et 1 est morte de vieillesse sans récidive. Les récidives se sont produites 15 p. 100 dans la première année, 50 p. 100 dans la deuxième, et 35 p. 100 après deux ans.

C’est une belle statistique, mais il est regrettable qu’elle porte sur un nombre aussi restreint de cas et qu’elle n’échappe guère au reproche d’être l’effet d’une série heureuse; d’autre part, ces tumeurs étaient-elles toutes des cancers histologiquement constatés, sans aucun doute; c’est là la pierre d’achoppement de toutes ces statistiques de cancer, et je le répète, on doit à leur égard, se tenir sur la réserve, d’autant plus que l’amputation avec curage a donné de meilleurs résultats.

2° — Riefl'el donne pour ce deuxième mode opératoire 45 p. 100 de récidives locales et 6 p. 100 de récidive.

Dans la statistique de Gross, la récidive tombe à 25 p. 100.

Bceckel sur 57 opérées possède 16 malades sans récidive trois ans après, soit 28,03 p. 100.

Lücke (Dietrich) a guéri 10 malades sur 30, soit 12,5

Jones et Plaît sur 4 1 amputations avec curage arrivent a un pourcentage de 12 p. 100 de guérison allant de cinq

a onze ans.

Enfin Küster1 sur 00 malades compte 13 guérisons définitives soit 21, 66 p. 100.

M. Jeannel’ de 1884 à mars 1893 a opéré 04 cancers du sein ; de ce nombre, il faut extraire 4 morts par érysipèle, et, sur les 60 qui restent, la récidive s’est produite.

Dans le lor mois . .

21 p. 100 des cas.

Avant (5 mois

Dans le 6° mois

Vers le 12e mois

Vers le 18e mois

Au delà

'amputation avec curage.

2° étape de l’évolution

de la chirurgie du sein cancéreux a été pratiquée encore récemment et aux chiffres que je donne j’ajouterai les suivants :

NOMS DES AUTEURS 3

NOMBRE (les opérées.