CHAPITRE II

LES ANCIENNES MÉTHODES

J'ai cru nécessaire de rappeler ici comment on opérait autrefois *le cancer du sein, comment beaucoup l’opèrent encore; cette revue rétrospective montrant, à côté des imperfections d’une technique, son acheminement vers une réalisation meilleure, m’a semblé aussi instructive que la comparaison des résultats et des statistiques aux diverses époques de la chirurgie. Ce ne sera, du reste, qu'un exposé rapide des procédés principaux, de ceux qui jalonnent par leur progrès la route du passé.

Par curiosité historique, je dirai quelques mots de certains préceptes opératoires. Le mot de technique serait déplacé dans ce que les chirurgiens du xvn° et du xviiic siècles nous ont laissé sur leur manière d’opérer le cancer du sein.

Ce fut tout d’abord une ablation en masse du sein, à la manière de la castration, que pratiquaient jadis les inciseurs.

Hildanus en 1643 dans une lettre écrite à son ami le docteur Andréas Weickins sur l’excision des tumeurs de l’aisselle et l’ablation du sein, dit que l’indication dominante doit rire la mobilité de la tumeur comme cou-

^ EXTIRPATION du cancer du sein

ditions favorables à une ablation radicale. Quant à l’opération, « elle sera sans effet si une seule portion de la tumeur, si petite soit-elle, et que dis-je, môme si les enveloppes de la tumeur sont laissées dans la plaie ». Et pour

Fig. 9. — Couteau do Ilildanus (1643) pour l’amputation du sein (d’après une figure de l’article de Banks. British med.

Journ., 1902).

Fig. 10. — Forceps de Ilildanus pour l’amputation du sein (d'après Banks, loc. cil.).

cette extirpation radicale, Ilildanus se servait d'un couteau spécial à lame convexe, et le sein tout entier était saisi dans une sorte de forceps, dont je reproduis cidessus une ligure.

Conrad Sprengell, en 1706, donne plus de détails sur le manuel opératoire. La malade est assise en face du chirureïen. les bras attachés au corns. une liaralure de

LES ANCIENNES MÉTHODES

soie esl passée au ras des côtes, à la base du sein, et, à l’aide d’un couteau courbe, on enlève vite et avec tout Je soin possible toutes les parties indurées. Si pendant que l’aide arrête l’hémorragie, on découvre dans la plaie de nouvelles nodosités, on les attaquera au fer rouge.

C’est la première ébauche de l’opération incomplète.

Samuel Scliarp(1740) conseille, si la tumeur est petite, de faire une incision longitudinale, et si elle est grosse, de tailler un ovale de peau, de siège et d’étendue proportionnels à la tumeur, et de séparer bien attentive- : ment la tumeur du muscle pectoral. « Quand il y a dans l’aisselle des ganglions, l’o-

Ipération ne sert de rien si on ne les enlève. » C’est ce qu’il lit lorque les ganglions n’étaient pas adhérents, mais il ne donne pas de ren- : seignements sur la façon dont il faisait ce premier curage de l'aisselle.

Heister (17Ao) transfixait aux deux pôles la base du sein avec des aiguilles montées, et la tumeur ainsi soulevée était tranchée à la base.

Enfin Jlunter prescrit de bien tendre la peau pour la couper plus aisément, et fait, si la tumeur est petite, une incision longitudinale, et la dissèque; si la tumeur est volumineuse, c'est par une incision semi-circulaire

du sein do Ileister; lor temps, transfixion à la base du sein par des aiguilles- montées de forte soie (d’après la figure do l’article de Banks, loc. cit.).

CANCEU DU SEIN.

supérieure qu’il dissèque de haut en bas la masse à enlever.

On ne me tiendra pas rigueur de passer sous silence les méthodes opératoires des prédécesseurs de Boyer, Houppeville, Vacher, B. Bell, Nuzer, Deschamps, Male-

Fig. 12. — Procédé d’amputation du sein de Heisler. 2° temps, ablation delà masse soulevée (glande et tumeur).

val et Foubert dont les descriptions imprécises ne permettent pas l’analyse.

Une exception doit être faite cependant en faveur de Richerand qui poussa la hardiesse jusqu’à réséquer la sixième et la septième côte gauches, ouvrit la plèvre et mit à nu le péricarde.

Lî o y f. a

Le nom de Boyer caractérise la chirurgie de toute une époque, les premières années du IXe siècle, pendant lesquelles ses idées firent école. C’est lui que nous devons par suite placer au début de ces descriptions.

LES ANCIENNES MÉTHODES

Suivant que le cancer est adhérent aux tissus voisins ulcérés ou non, la technique opératoire est différente, l’instrument tranchant devant emporter la tumeur soit en conservant les téguments qui la couvrent, soit en les enlevant avec elle. Dans le premier cas, il s’agit d’une extirpation, dans le deuxième d’une amputation. L’extirpation convient aux tumeurs petites, mobiles, sans altérations de la peau, sans dilatations variqueuses des vaisseaux; l’amputation sera préférable dans le cas de tumeur volumineuse, adhérente, avec altérations cutanées.

A. Extirpation du sein. — La malade est sur une chaise peu élevée; un aide, placé derrière la malade, maintient la poitrine immobile, abaisse et fixe le bras correspondant au sein malade, un second aide tient l’autre bras. Les instruments nécessaires sont un bis-

touri convexe, une pince à disséquer, une double érigne.

Si l'a tumeur est peu volumineuse, le chirurgien fait aux téguments qu'il tient tendus avec les doigts de la main gauche une incision longitudinale qui dépasse les limites de la tumeur; mais si une seule incision est reconnue insuffisante, on pratiquera deux incisions en i ou en croix. Au cours de ces incisions, il faut autant

que possible ménager le mamelon en éloignant le bistouri de sa surface interne et des parties internes qui tiennent à lui. Disséquant ensuite les lèvres de la plaie, on isole de toutes parts la tumeur, on la saisit de la

imun gauche et on coupe, à mesure qu’on la soulève, les tissus qui l’unissent aux parties sous-jacentes.

L'EXTIRPATION DU CANCER RU S Ii IX

L;i tumeur enlevée, le doigt fouille la plaie, examinant les parties contiguës à la tumeur; s’il rencontre des parties dures ou seulement engorgées, il faut les enlever. On éponge ensuite le sang, l’on fait les ligatures nécessaires, et l’on procède au pansement.

B. Amputation du sein. — « Elle ne doit être employée que dans les cas où l’extirpation est impraticable. » On fait deux incisions pour circonscrire une certaine partie des téguments qui couvrent la tumeur. En général, ces deux incisions doivent se réunir en formant une ellipse, plutôt qu’un cercle, parce que la première forme est plus favorable à la cicatrisation que la seconde. ] Cette ellipse doit être longitudinale, transversale ou oblique, selon le plus grand diamètre de la tumeur. Si i celle-ci était à peu près arrondie, il faudrait que l’axe de l’ellipse fût transversal alin que les mouvements du bras, loin d’écarter les- lèvres de la plaie tendissent à j les rapprocher. Lorsque l’ellipse est longitudinale, onj peut indifféremment commencer par l’une ou l'autre | incision ; mais lorsqu’elle est horizontale ou oblique, j on doit commencer constamment par l’incision infé-j rieure, alin de n’ètre pas gêné par le sang qui s’écou-i lerait de l’incision supérieure. Une fois la tumeur eir-j consente par deux incisions, il faut la soulever etj sectionner les liens qui la retiennent aux parties sous-j jacentes. Quand la tumeur est enlevée et la plaie nettoyée, on retranche avec le bistouri toutes les parties] durcies ou engorgées; on ne doit pas craindre d enlever une portion du muscle grand pectoral et meme de rugi-

LES ANCIENNES MÉTHODES

ner les cotes , si les os sont affectés par le vice cancéreux. Il est à ce sujelune règle demi on ne doit pas s’écarter : C’est qu’il y a moins cl' inconvénient à enlever quelques parties saines qu'à laisser la moindre partie atteinte par le cancer ; et, dans le doute si elle l'est ou ne l'est pas, Une faut pas hésiter à la retrancher.

Ce sera donc une amputation complète, au sens où nous l’entendons aujourd’hui, lorsque, selon le cas, elle comprendra une large ablation du mal, ainsi que du grand pectoral et rugination des côtes auxquelles viendra se joindre une sorte de curage axillaire. Dans le cas oit la tumeur est très rapprochée de ces « glandes » (les ganglions axillaires), on peut continuer l’incision vers l’aisselle; lorsque, au contraire, les « glandes » sont séparées de la tumeur par un espace assez considérable, il vaut mieux les mettre à découvert par une incision particulière. Cette extirpation peut offrir quelques difficultés : il faut soulever successivement chacune des glandes tuméfiées avec les doigts, la pince ou l’érigne, les disséquer avec précaution, et lier la hase de celles qui sont adhérentes aux vaisseaux axillaires et thoraciques.

J’ai tenu à citer ce manuel opératoire, un peu longuement.peut-être, parce que, en outre de sa précision, il montre la préoccupation d’une exérèse large des divers tissus atteints; parce fait, Boyer fut considérablement en avance sur son époque.

Lisfrànc parle de la nécessité de sacrifier entièrement la glande si une seule portion est atteinte, d’enlever parfois une grande étendue des muscles pectoraux, voire

môme des muscles intercostaux; enfin quand les côtes sont superficiellement malades, on les rugine1.

C’est déjà comme une prescience des exérèses larges que nous trouvons également chez Boyer et Lisfranc.

A part cela, Lisfranc et Dupuytren n’apportent pas de modifications au manuel opératoire de Boyer.

v E CP eau 2

La nécessité de tout enlever paraît non moins impérieuse à Velpeau qu’aux précédents ; c’est ainsi qu’une fois la tumeur libérée à grands coups, il explore les parties divisées. « Onne doit jamais oublier, dit-il, q\C il faut j toujours emporter avec la tumeur une certaine épaisseur | de parties saines, et pour cela, ne pas se contenter de ce ' qui est visiblement altéré ; il faut que, séparée du corps, la tumeur reste enveloppée de parties non cancéreuses, si l’on veut avoir quelques chances de succès. » Dès lors, la ligne de conduite est toute tracée, et Velpeau réprouve les méthodes qui ne savent pas s’en inspirer, telles que la transfixion, improprement appliquée ici, par assimilation aux amputations des membres.

11 faut donc s’efforcer de tout enlever; et, pour en être bien sûr, une fois la tumeur enlevée, fouiller attentivement tous les recoins, de l’œil et du doigt. Si quelque parcelle de tissu dégénéré a échappé, on l’ac- j croche et on la coupe. Sous ce rapport, on ne doit pas 1 craindre d’aller plus loin, si la maladie l’exige, le j

* Lisfranc. Clinique chirurgicale.

2 Velpeau. Maladies du sein.

LES ANCIENNES MÉTHODES muscle grand pectoral ne doit pas arrêter, « il faut faire disparaître jusqu'à l'ombre du mal, si l'on veut avoir quelques chances de succès. »

Mais le plus souvent, l’opération ne se termine pas là, et il faut procéder à l’extirpation des « tumeurs accessoires » constituées par les ganglions axillaires. Ces tumeurs accessoires occupent-elles la rainure sous-pectorale, ou dans l’aisselle sont-elles peu éloignées de l’incision principale, il suffira de prolonger l’angle externe de l’incision première pour permettre de découvrir, d’approcher, de disséquer et d’emporter le mal.

S’il y a eu au contraire une grande épaisseur de tissus séparant les tumeurs de l’aisselle de la plaie du sein, il vaut mieux pratiquer des incisions nouvelles. Cela fait, Velpeau isolait les ganglions accrochés et attirés au dehors, soit avec les doigts, soit avec le manche d’un scalpel; les doigts sont préférables, dit-il, car ils déchirent au lieu de couper.

Enfin dans le cas de ganglions profondément situés du côté de la clavicule ou du plexus brachial, « il y aurait danger d’atteindre les vaisseaux en poursuivant la tumeur jusqu’à ses dernières racines avec Je bistouri. Mieux vaut alors placer une ligature sur le pédicule de la masse à enlever et l’étrangler fortement, et le bistouri la sectionne, sans crainte alors, au-dessus de la ligature.

Cette amputation totale, Velpeau n’en est partisan que dans les cas extrêmes, lorsque la tumeur a envahi la majeure partie de la mamelle; au contraire, dans les cas de tumeurs petites, il hésite à sacrifier toute la

L’KXTIH DATION DU CANCKH DU SKIA

glande, malgré l’avis de certains contemporains. C’est ainsi qu il a entendu dire à Roux que dans les organes parenchymateux, \w récidive est surtout à craindre quand on n'en excise qu'une portion. Cette opinion ne le convainc pas, et, comparant le cancer de la mamelle et de la langue à celui du testicule, il constate que celui-ci récidive moins facilement que les autres. Aussi fera-t-il des opérations incomplètes, le plus souvent, tant pour ce motif que pour épargner le mamelon et satisfaire ainsi l’esthétique.

De Velpeau jusqu’à Verneuil, rien de nouveau n’émane de chirurgiens éminents toutefois, mais que la terreur de l’infection purulente dissuadait de toute opération chirurgicale de quelque importance. L’amputation du sein était du nombre, et on ne la pratiquait que contraint et forcé, s’en tenant à un strict minimum. La grande chirurgie était dans le marasme, sous l’empire dominant de l’infection, et l’on s’explique ainsi que des hommes si hardis, par ailleurs, Nélaton, Maisonneuve n’aient apporté aucune contribution personnelle à la chirurgie du sein cancéreux. A cette période convenait bien la pratique de Gosselin et de ses élèves qui donnaient aux flèches caustiques le pas sur l’instrument tranchant. A l’opération sanglante, ullima ratio, revenait le caput mortuum de cette chirurgie des caustiques; il fallait pour se décider à l’opérer au bistouri que la tumeur soit trop volumineuse pour céder à l’emploi des flèches caustiques. Appréhension bien légitime, quand on lit que trente-six ablations du sein au bistouri donnèrent vingt et un érysipèles et douze morts ; aux flèches caus-

LES ANCIENNES MÉTHODES tiques revenait l’avantage, puisque sur vingt-cinq cas il n’y eut que deux érysipèles et une mort1.

Dans les exceptionnelles occasions où intervenait le bistouri, quelle était la conduite de Gosselin vis-à-vis de la glande, du pectoral et des ganglions axillaires? Ses cliniques sont muettes à cet égard, et c’est une lacune que ne compensent guère les discussions oiseuses sur le temps d’élection pour pratiquer l’opération.