RICHARD

Il est aussi un ardent défenseur des flèches caustiques : toutefois lorsqu’il emploie le bistouri, deux incisions circonscrivent le sein, se continuent l’une et l’autre jusqu’à l’aisselle, mais sans se rapprocher trop. « Car toute la profondeur des tissus entre la mamelle et la tumeur de l’aisselle doit être retranchée ; là résident les vaisseaux lymphatiques qui ont transporté le cancer et peuvent en garder quelque chose. » Enfin le pectoral doit être sectionné en partie, pour peu que la masse lui adhère, mais cette dernière règle a moins d’importance pour nous que la précédente, car cette ablation musculaire est forcée par les circonstances, et non de parti pris comme l’ablation de la peau et du tissu celluloganglionnaire qui va du sein à l’aisselle. Ce précepte est plus conforme aux idées modernes, et c’est lui seul que je veux retenir pour sauver de l’oubli le nom de Richard, dans cette sorte de revue historique des traitements anciens du cancer mammaire.

* Gosselin. Clin, chir., 3° édit., t. III. p. 370.

5 Richard. Pratique journ. de la chir., p. 300.

Avec la méthode antiseptique, la chirurgie du sein eut sa part de rénovation ; elle s’affirma dans la thèse de Valude1 qui reflétait l’enseignement de Yerneuil. C est donc la technique de Yerneuil que je vais exposer maintenant avec assez de détails, car c’est elle que suivent encore beaucoup de chirurgiens, et il est essentiel de montrer quelles différences existent entre ce modusjf aciendi et celui que Meyer-ll alsted devaient proposer quelques années plus tard.

VEUNEUIL

Yerneuil, dans le but de mieux fixer les indications opératoires et de répondre à telle modalité de l’affection par une adéquate intervention, avait réparti les tumeurs bénignes et malignes du sein en cinq catégories ou zones. Le lieu n’est pas d’exposer ici, même brièvement, leurs principes ; je dirai seulement qu’aux tumeurs de la troisième zone, c’est-à-dire les tumeurs malignes non encore généralisées aux ganglions, on peut opposer l’extirpation dont je vais tracer les grandes lignes.

1er temps. — Double incision courbe limitant toute la région mammaire;

2e temps. — Dissection de la tumeur et de la mamelle. Les mamelles, chez les femmes grasses s'enlèvent très bien : il suffit de tailler, en décollant, en s’éloignant du sein pour se rapprocher de la peau. Les limites périphériques de la tumeur qu’on atteint ainsi facilement chez les femmes grasses, échappent souvent

1 Valude. Thèse de Paris. 1885.

LES ANCIENNES MÉTHODES 7o

au bistouri chez les femmes maigres. Dans ces conditions, les lobules étant aplatis, malaisés a sentir, et se prolongeant assez loin de la proéminence mammaire, et plus difficilement enlevables, il en résultera que plus d’une récidive n’aura d’autre cause que cette insuffisance de l’exérèse. Aussi Verneuil conseille-t-il d’apporter un soin scrupuleux à la dissection de la mamelle vers la périphérie, sur toute la partie supérieure où les confins ne sont pas nettement tracés.

On enlèvera ensuite, dans la majorité des cas, la totalité de l’aponévrose du grand pectoral par une dissection faite à grands coups de bistouri pour ne pas entamer le muscle. Ce

dernier ne sera extirpé, tout ou partie, que s’il est envahi par le néoplasme.

3e Temps. — Ablation des ganglions axillaires. Sous l’impulsion des travaux de Winiwarter, S. Gross, P. Gould, Kirmisson, Gussenbauer et Kiister, Verneuil conseilla de terminer l’opération par la toilette du creux axillaire. Mais il est en cela très modéré, car il n admet pas ces compléments « pour tous les cas, et sans nécessité ». Lorsque l’occasion s’en présente, ce temps axillaire doit être réglé suivant des données plus précises qu’on ne le faisait auparavant. C’est ainsi qu’il ne faut

opératoire, 4° édit.)

pas le pratiquer à l’aide d’incisions particulières, ce qui est déplorable, car il persiste dans le pont de peau intermédiaire .au sein et à l’aisselle des lymphatiques qui deviennent le point de départ d’une récidive certaine et prompte. 11 est préférable dans ce cas, de conduire les deux incisions mammaires parallèlement jusqu’au sommet du creux de l’aisselle, de façon à enlever même cette région.

La technique à suivre vis-à-vis des ganglions fut décrite presque en même temps par Ivirmisson et Verneuil.

Une fois la masse de la tumeur mammaire libérée, on la laisse appendue au tissu cellulo-graisseux qui s’étend en dehors le long du bord inférieur du grand pectoral. Ce tissu cellulo-graisseux, ainsi disséqué, est suivi dans le creux axillaire ou peu adhérent aux parties voisines, il se laisse facilement décoller avec les doigts. Les ganglions ne seront jamais énucléés, mais disséqués avec l’atmosphère celluleuse qui les entoure, de façon à ne laisser échapper ni un ganglion , ni un lymphatique afférent. Enfin sur ce pédicule cellulo-graisseux, appendu aux rameaux vasculaires se jetant dans l’artère et la veine, on placera une ligature et on excisera au-dessous

11 est un point important à exposer, c’est la dissection des ganglions juxta-vasculaires. En raison de la mollesse du tissu cellulo-graisseux dont je viens de parler. •

' Pour faciliter le curage, Verncuil et d’autres ont préconisé la section totale ou partielle du grand pectoral qu’ils reconstituaient ensuito par une suture au catgut.

LES ANCIENNES MÉTHODES et en raison (les dangers inhérents a la région, « le bistouri doit être laissé de côté dès que 1 aisselle est ouverte; les doigts pour opérer la dissection, les ciseaux pour sectionner entre deux ligatures ou pour couper les adhérences trop résistantes, doivent être ici les seuls agents de l’exérèse ».

On enlèvera facilement les deux groupes de ganglions superficiels en passant derrière eux, à l’aide d’une aiguille de Deschamps, des fils à ligature destinés à serrer les ramifications vasculaires appartenant aux vaisseaux mammaires externes. Mais quand il s’agira d’extirper les ganglions profonds, logés en chaîne au pourtour des gros vaisseaux, on devra reconnaître la veine axillaire, et se comporter différemment suivant les cas.

1° Si la veine est isolable, on détachera la masse ganglionnaire, en avant et en dedans ; puis les ganglions ne tenant plus qu’à la veine, on pratiquera des ligatures et le paquet sera ainsi successivement libéré.

2° L’isolement de la veine est impossible : on sacrifiera le segment veineux. Yerneuil a pratiqué cette résection plus d’une fois et sur une étendue de plusieurs centimètres, sans accidents appréciables.

Enfin si l’aisselle profonde est difficile à explorer, malgré que le bras soit porté en forte abduction, on ri hésitera pas à sectionner transversalement en partie on en totalité le grand pectoral, sacrifice nécessaire et dont Yerneuil ri a pas observé les troubles fonctionnels qu'on pouvait redouter.

4e Temps. — Yerneuil était un partisan convaincu,

LTA'TIRRATION DU CANCER DU SEIN flans le cancer au sein, du « pansement antiseptique ouvert », c’est-à-dire qu'il ne réunissait pas les lèvres do la plaie et les recouvrait d'un pansement phéniqué ou autre, facilement amovible, pour permettre fies pulvérisations antiseptiques fréquentes. Chercher la réunion primitive, c’est pour Yerneuil, courir à un échec. « Tant que le chirurgien a pu espérer la réunion, il l’a laite en ménageant son étoffe : récidives sur récidives. Du moment où la réunion devint impossible et où la préoccupation de réunir disparut, Paget ne songea plus qu’à extirper complètement : « guérisons ».

Dans l’éventualité d’une récidive, il est même préférable que la plaie ne soit pas réunie. Quand la plaie est ouverte, la récidive se découvre aisément sous forme d’un bourgeon pâle, fongueux, qui tranchera sur le fond rosé de la plaie. 11 sera dès lors facile, dans celle plaie ouverte, de guetter la récidive pour l’enlever immédiatement,, au lieu qu’il eût été imprudent de la laisser s’installer à son aise, derrière le rideau d’une plaie bien affrontée, et finalement ne se manifester à l'extérieur qu’après avoir poussé de profondes racines.

Si, malgré tout, la récidive survient, il faut agir dès son apparition.

Les récidives in situ, dans la plaie ouverte ou dans la cicatrice, seront détruites par les caustiques ou b* thermo-cautère jusqu’à leur entière et large destruction. « Ces petites opérations secondaires ont souvent donné des résultats durables », témoin l’observation Y\ île la thèse de Yalude où la guérison fut définitive après deux retouches successives.

LES ANCIENNES MÉTHODES

Quant aux récidives à distance, se faisant dans les ganglions non enlevés pendant l’opération primitive, elles sont plus difficiles à traiter. On devra toutefois faire une toilette axillaire, comme elle aurait dû être faite tout d’abord.

Si la récidive se produit dans les ganglions sus-claviculaires, cervicaux, etc., on devra abandonner toute tentative opératoire.

Telle fut la technique de Yerneuil, telle est encore celle de beaucoup de chirurgiens ; il est incontestable que, par sa plus large exérèse cutanée, son ablation totale de la glande dans tous les cas, elle constitue un progrès sur celles de Boyer et de Velpeau ; mais elle a comme points faibles, le respect des pectoraux et le curage axillaire qui se pratique sans précision anatomique, risquant de laisser dans la plaie des ganglions que le doigt-crochet n’aura pas sentis.

Encore une fois, il ne s’agit pas dans le curage de 1 aisselle d’une pêche aux ganglions, manœuvre aveugle, nuisible et dangereuse, mais plutôt d’un temps opératoire bien réglé, d’après le siège anatomique de ceux-ci, leurs rapports avec les vaisseaux, comme cela existe dans les opérations plus modernes dont je vais maintenant entreprendre la description.