CHAPITRE III

Dans la description qui va suivre, j’ai cru pouvoir classer les divers procédés en deux groupes : les uns comprenant les techniques d’ensemble, les autres visant plus spécialement à modifier un point du procédé-type, incision cutanée, curage axillaire, autoplastie. Après quelques réflexions critiques sur ces procédés, je dirai les raisons de ma préférence pour celui que je me réserve d’exposer ensuite avec les détails qui conviennent.

CH. M 0 0 n E

Un exposé des techniques modernes d’amputation du sein ne saurait manquer de rappeler que la priorité de conception en revient à Ch. Moore. J’ai déjà eu l’occasion de dire que le principe, les grandes lignes des procédés de Willy-Meyer et de Halsted avaient été énoncés par l’auteur anglais, en 1807, avec une judicieuse compétence.

A. Pour réaliser son idéal d’opération « adéquate » à l’extension de la maladie, il réclamait d’abord, avonsnous vu, une large exérèse cutanée. « Les anciens, dit-

il, transfixaient la base du sein avec des ligatures et emportaient en bloc toute la mamelle avec toute la peau, faisant ainsi l’extirpation complète du mal. Sous l’influence d’un clergyman qui exprima trop haut son horreur pour une chirurgie si « amazonian », on fit des incisions économiques, et on releva des lambeaux. Mais ce qui fut gagné en élégance fut perdu pour la vie, car avec les lambeaux on laissa des germes de récidive ».

B. La glande devait être également enlevée en totalité car la récidive peut se produire dans une partie de cette glande « dont on n’aurait pu dire qu’elle était cancéreuse au moment de l’opération ». Et il montrait que l'extirpation de la glande mammaire était surtout incomplète du côté du sternum.

C. Pour peu que le muscle pectoral fut envahi, ou « seulement approché par la maladie » Moore conseille de l’enlever.

D. Il est aussi intransigeant pour les ganglions dont il reclame 1 ablation dans tous les cas où l’on pourrait douter de leur intégrité ; or cette règle ne souffre guère d’exception, car il pense que ceux-ci sont très souvent envahis, malgré l’absence de signes cliniques appréciables. « Les ganglions axillaires malades doivent être enlevés dans la même dissection, sans diviser les lymphatiques intermédiaires, et il faut absolument abandonner la pratique d’enlever d’abord la masse centrale, puis les parties accessoires qui paraissent douteuses.»

On devait donc s’attacher à extirper tous ces tissus en dépassant largement la tumeur, car « il est désirable

Canceii du sEix. «

82 L’HXTIRPATION du CA.NCKR du ski N

d’éviter non seulement de couper la tumeur, mais même de la voir ». Aucun tissu morbide ne doit être exposé, car il pourrait laisser des éléments microscopiques actifs, libres dans la plaie.

Etait-il possible de formuler plus nettement le plan

Fig. li. — Procédé de Banks. Réclinaison du grand pectoral permettant de faire le curage de l’aisselle, (d'après la figure contenue dans son article du British med. Journ. 1902).

opératoire que devaient réaliser trente et un ans plus tard Meyer etHalsted? Certes non, ét cependant M. Cestan a été un des premiers à rendre justice à Moore et à montrer les points essentiels de son remarquable travail.

Mü’CHIïll Banks a rappelé à plusieurs reprises qu'il s’était inspiré de Moore pour édifier en 1882 un procédé dont celui de HalSted ne serait que la reproduction. Tout récemment encore cette prétention est soutenue par

LA TECHNIQUE NOUVELLE Owen, Mayo-Robson, Ilarisson, Barker, Àmbler-Hawkins ( Bri/ish med. Jauni., 1902, I). Or le procédé de Banks consiste à enlever toute la glande, à curer soigneusement l’aisselle, mais les pectoraux sont respectés, ainsi que le creux sus-claviculaire. On verra plus loin que le procédé de Halsted est tout autre, et, qu’en définitive, le procédé de Banks se rapproche plutôt de celui de Verneuil.

L’année 1894 marque une phase nouvelle dans la chirurgie du cancer du sein, puisque c’est à cette date que parurent simultanément les travaux de Meyer et do Halsted. Meyer a cependant la priorité de publication, puisque sa communication faite le 12 novembre 1894 avait été annoncée dès le 20 octobre de la même année, tandis que Halsted fit paraître la sienne en novembre 1894. C’est ce léger avantage en faveur de Meyer qui m’a fait, dès le début de ce travail, associer les noms de Meyer et de Halsted pour désigner la méthode, dans son principe.

Quoi qu’il en soit, de cette priorité, je commencerai par exposer le procédé de Halsted, parce qu’à ses publications revient le rôle majeur dans l’évolution actuelle de la question.

PROCÉDÉ DE W. HALSTED (1894)

1° L’incision cutanée doit avoir la forme d’une raquette dont la queue concave en bas et en dehors vers Faisselle, part de la face antéro-supérieure du bras au niveau des insertions humérales du grand pectoral, passe curviligne sous la clavicule et se continue par

8i L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN

une large boucle qui embrasse loul le globe mammaire à bonne distance du néoplasme.

2° Le lambeau triangulaire ABC ainsi déterminé est disséqué de haut en bas et renversé en bas et en dehors. Ce lambeau qui recouvre l’aisselle doit être

Fig. 15. Procédé de Halsled. Incision cutanée et dissection du lambeau triangulaire A. B. C. (d'après la figure des Armais of Surg., 1894).

détaché en ne prenant absolument que la peau et laissant la graisse adhérente aux couches profondes, c’està-dire laissée en place sur le thorax.

3° Les insertions costales du muscle grand pectoral sont détachées et la séparation du muscle en ses parties claviculaires et costales est commencée et continuée jusqu’en face d’un point de la clavicule situé au niveau du tubercule du scalène.

4° En ce point, la partie claviculaire du grand pectoral et la peau qui la recouvre sont sectionnées tout près de la clavicule. Cette section met à nu le sommet de l’aisselle.

5° Le tissu lâche situé sous la partie claviculaire du grand pectoral qui est ordinairement conservée, est soigneusement séparé de ce muscle par la dissection, pendant que ce dernier est attiré vers le haut par un large écarteur à dents. Ce tissu est riche en lymphatiques, et il est, fait important, infiltré quelquefois de cancer.

0° On prolonge jusqu'à l’humérus l’interstice musculaire, puis la partie du muscle à enlever est sectionnée près de son attache humérale.

7° La masse entière (peau, sein, tissu cellulaire) circonscrite par la première incision cutanée est soulevée avec une certaine vigueur pour tendre le fascia sousmusculaire, et séparer le tout d’abord du thorax au ras des côtes, puis du petit pectoral, en emportant la délicate aponévrose qui recouvre ce muscle.

8° Une fois dépassé et mis à nu le bord externe et inférieur du petit pectoral, on sectionne ce muscle parallèlement à ses fibres, un peu au-dessous de son milieu.

9° Diviser également aussi loin en dehors que possible le tissu plus ou moins riche en lymphatiques et souvent cancéreux qui recouvre le petit pectoral près de son insertion coracoïdienne ; on le récline ensuite en dedans pour faciliter et préparer la réclinaison en haut de cette moitié du petit pectoral.

10° On récline en haut la portion externe et supérieure du petit pectoral.

Üü L'JiXTlRl'ATlON DU G.VNGËH DU SKlN*

11° Les petits vaisseaux (surtout veineux) situés sous le petit pectoral, près de son insertion doivent être isolés de ce muscle avec le plus grand soin. Ils sont enfouis dans un tissu connectif lâche qui paraît être riche en lymphatiques, et contenir plus ou moins de graisse. Cette graisse est souvent infiltrée de cancer. Ces vaisseaux sanguins devraient être disséqués très proprement et immédiatement liés tout près de la veine axillaire. Cette ligature ne doit pas être différée, car les pinces qui les étreignent pourraient de leurs propre poids tomber accidentellement ou être arrachées, ou bien les vais-

seaux eux-mêmes pourraient être déchirés par les pinces. De plus, ces pinces laissées en si grand nombre sur les veines gêneraient l’opérateur.

1 2° Quand on a exposé la veine sous-clavière le plus haut possible sous la clavicule, on dissèque le contenu de l’aisselle avec un soin scrupuleux et avec un bistouri aussi pointu que possible . « Les ganglions et la graisse ne devraient pas être arrachés avec les doigts, comme on le conseille, je regrette de le dire, dans des livres modernes et comme des opérateurs le pratiquent très souvent. » La veine axillaire devrait être dépouillée très proprement; aucune parcelle de tissu néoformé ne devrait être comprise dans les ligatures qui sont appliquées auxbranches

quelquefois petites des vaisseaux axillaires. Lu libérant la veine des tissus qui doivent être enlevés, il vaut mieux repousser la veine loin des tissus que de repousser les tissus loin delà veine qu’on aurait saisie. H peut ne pas être toujours nécessaire de recouvrir 1 artère, mais il est bon de le faire, car parfois, pas générale-

ment, le tissu au-dessus des gros vaisseaux est infiltie, et pour le reconnaître, on ne doit se lier ni a ses yeux ni à son doigt. Il sera plus sûr d’enlever, dans tous les

Fig. 16. — Procédé de Ilalsted. La tumeur ainsi que le reste de la glande, les muscles pectoraux, le tissu cellulaire, les ganglions, les lymphatiques, tout est soulevé en bloc, et est près d’être détaché complètement (d’après les Aimais of surf/., loc.cit.).

cas le tissu lâche, situé au-dessus des vaisseaux et autour du plexus nerveux axillaire.

13° Quand on a ainsi dénudé les vaisseaux, on peut procéder plus rapidement à détacher le contenu de l’aisselle de sa paroi interne, — paroi latérale du thorax.

Avec la main gauche, ou saisit solidement la masse qui doit être enlevée, on la tire en dehors et en haut avec assez de force pour tendre le fascia délicat qui la relie à la poitrine. Ce fascia doit être enlevé tout près des côtes et du muscle grand dentelé.

14° Lorsqu’on est arrivé à la jonction des parois postérieure et latérale de Faisselle ou même un peu plus tôt, un aide saisit le lambeau triangulaire de peau, et le tire en dehors, pour aider à étaler les tissus situés sur les muscles sous-scapulaire, grand rond et grand dorsal. L’opérateur saisit la tumeur d'un autre côté et nettoie de dedans en dehors la paroi postérieure de Faisselle. En procédant ainsi, nous facilitons, et sans faire perdre de sang, un temps de l’opération qui, habituellement, était difficile et sanglant. Les vaisseaux sous-scapulaires ainsi convenablement exposés sont pincés avant d’être sectionnés. Les nerfs sous-scapulaires peuvent être enlevés ou non, au choix de l’opérateur. Küster insiste beaucoup sur l’importance de cette conservation pour Futilité ultérieure du bras. « Ce point n’a pas été tranché, à notre entière satisfaction, mais je crois qu’on peut les laisser et sans crainte, à la malade. »

15e Après avoir dépassé ces nerfs, il n'y a plus qu’à reporter la masse en arrière dans sa position naturelle, et trancher ses attaches avec le corps de la malade par un coup de bistouri, suivant le trajet de la première incision cutanée.

On rapproche les lèvres de la plaie avec une forte soie formant suture cachée, en cordon de bourse. La hase seule du lambeau triangulaire est prise dans cette suture.

LA TECHNIQUE NOUVELLE Le reste de ce lambeau sert à matelasser la voûte de l'aisselle.

Le sommet du lambeau est, par conséquent, transporté à une nouvelle place plus basse. L’aisselle n’est jamais drainée et se cicatrise invariablement par piemière intention.

En 1898, dans une deuxième publication, Halsted se montra plus radical qu’au début.

L’incision cutanée n’est nullement modifiée dans sa forme, mais elle dépasse davantage la tumeur, et elle présente les incisions additionnelles pour mettre à nu le contenu sus-claviculaire.

Il revient sur le danger d’inciser la tumeur pour confirmer un diagnostic. « Pensez au danger de la dissémination rapide delà tumeur pour avoir injecté un cancer de la langue avec de la cocaïne et avoir enlevé un morceau de la tumeur avec les ciseaux... Le chirurgien doit apprendre à reconnaître les tumeurs malignes avec un microscope mais aussi avec les doigts. »

Il enlève les deux pectoraux d’une façon complète. Pour cela, il divise d’abord les insertions costo-slernoclaviculaires du grand pectoral, puis ses insertions humérales ainsi que celles du petit. De la sorte, la veine axillaire est exposée dans toute sa hauteur jusqu’à la clavicule, et le nettoyage de l’aisselle se fera dès lors de haut en bas et de dedans en dehors.

« La région sus-claviculaire est presque invariablement curée; pour cela faire, nous ne divisons plus la clavicule, comme nous faisions, il y a cinq ou six ans. car la simple division de la clavicule ne facilite pas du

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tout la dissection, et l’ablation d’un morceau de clavicule est une manœuvre qui reste sans compensation. Il n’est pas d’ailleurs nécessaire d’enlever la clavicule entière pour emporter en bloc les tissus sus et sous-claviculaires, en allant de haut en bas et de dedans en dehors.

« Au cou, l’ablation de la graisse et des ganglions lymphatiques se fait mieux de bas en haut et de dehors en dedans, car un chirurgien, pour nettoyer les grosses veines comme la sous-clavière et la jugulaire interne, fait mieux en partant de la veine et en s’éloignant.

Pour cela, on fait une incision parallèle au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, intéressant quelques-unes de ses libres postérieures. Le muscle omo-hyoïdien est divisé dans sa partie tendineuse, et la dissection du tissu cellulaire est commencée au niveau de l’anastomose de la jugulaire interne et de la sous-clavière.

La veine sous-clavière découverte, on élève fortement l’épaule, pour éloigner la clavicule de la première côte, de plus de deux centimètres et demi.

Gela détermine un espace suffisant pour passer les doigts sous la clavicule, du cou vers l'aisselle, et enlever ainsi par le cou la graisse située entre 1 omoplate et le grand dentelé (lame inter-scapulo-thoracique. "\ oir premier chapitre) . C’est Bloodgood, assistant de ilalsted qui a démontré le premier les avantages de faire l’extirpation de cette lame inter-scapulo-thoracique par la voie sus-claviculaire.

Enfin la partie de la plaie non recouverte par le lam-

beau claviculaire n’est plus abandonnée k la cicatrisation secondaire; Ilalsted la recouvre, séance tenante, de larges greffes prises à la cuisse. Celles-ci sont pansées au papier d’argent, et on ne touchera pas k la plaie avant deux semaines.

Le point important de cette modification kla technique primitive est la systématisation du curage sus-claviculaire. En principe, Ilalsted pense que le cou peut être nettoyé aussi complètement que l’aisselle. Bloodgood, dit-il, a fait sur le cou de deux malades jusqu'à trois opérations pour l’envahissement ganglionnaire et apparemment sauvé sa malade. Aussi ne peut-il voir « pourquoi l’envahissement du cou est en soi plus sérieux que celui de l’aisselle. On ne devra donc pas abandonner sans espoir tous les cas de cancer du sein où il y a envahissement sus-clavieulaire... mais ce serait imprudent de retarder cette opération jusqu’à ce qu’on puisse palper les ganglions sus-claviculaires hypertrophiés, car nous trouvons fréquemment dans les tissus enlevés des ganglions cancéreux trop petits ou trop profondément enfoncés dans la graisse pour être sentis k travers la peau. L’aisselle, d’ailleurs, ne nous offre pas de critérium par lequel nous pourrions préjuger de l’état de la fosse sus -claviculaire.

Pour bien pratiquer ce curage sus-claviculaire, il faut du temps, et cette manœuvre ajoutée k celle tout aussi minutieuse de la dissection de la graisse péri-vasculaire

et des ganglions de l’aisselle, de l’autoplastie, prend k Ilalsted deux k quatre heures en moyenne. Il ajoute qu’il faut encore qu’il soit aidé par des assistants très

bien dressés (liighly trained) et habiles (skilful) . Aussi, pour remédier au choc opératoire, faut-il éviter aux malades tout refroidissement et toute hémorragie sérieuse. Grâce à ces précautions, une opérée de Ilalsled, après une intervention longue de trois heures n’avait pas plus de soixante-six à soixante- dix pulsations.