PROCÉDÉ DE WILLY-MEYER

Pour éviter toute infection, par les mains et les instruments, du Lissu cellulo-adipeux de P aisselle, possible après avoir manœuvré d’abord au voisinage de la glande mammaire, des fascias et muscles envahis2, Meyer commence par le temps axillaire. Pour cela, après son incision cutanée, il sectionne à leur attache coraco-humérale, les pectoraux, les rabat sur le sein, dissèque et emporte en un bloc ganglions, graisse, glande et muscles. Halsted faisait la manœuvre inverse : sectionnant les pectoraux à leurs attaches thoraciques, il remontait vers l’aisselle, et terminait par la désinsertion coraco-humérale. Tel est l’esprit de celte technique que je vais maintenant décrire en détail.

1° La peau est incisée, sous forme d’une ellipse allongée ou en raquette embrassant largement le globe mammaire. La queue de cette raquette gagne obliquement la face interne du bras, à la limite de l’aisselle, pour arriver aisément sur l’insertion du tendon pectoral à la

' Willy-Meyor. Med. Record., 1894, p. 746.

5 Cette remarque avait télé explicitement faite par Gerstor. A ew )ork, med. Journ., février 1888.

LA TECHNIQUE NOUVELLE gouttière bicipitale. Sur cette queue rectiligne, on fait tomber une incision additionnelle perpendiculaire partant de la clavicule, à l’union de son tiers moyen et de son tiers externe.

2° On dissèque les trois lambeaux cutanés, deux supérieurs et un inférieur, dont on dépouille au plus près la face profonde, n’y laissant adhérer qu’une couche de tissu cellulaire très mince, suffisante pour assurer leur vilalité. De la sorte, en rabattant ses lambeaux, ils découvrent en bas le bord du grand dorsal, en haut les insertions sterno-claviculaires du grand pectoral, ainsi que l’espace clavi-pectoral. La veine céphalique dans sa portion sous-claviculaire est ainsi également mise à nu.

3° Section du tendon du grand pectoral au ras de son insertion humérale, et dissection de ce muscle, jusqu’à la clavicule ; après quoi on dégage ses insertions claviculaires, et on récline de sa masse en bas et en dedans pour découvrir l’aisselle.

4° Dissection et excision au bistouri de la graisse, des ganglions et des lymphatiques de l’aisselle. Cette dissection est commencée très haut sur le paquet, vasculonerveux, au ras de la clavicule, et poursuivie de haut en bas le long du bord inférieur de la veine axillaire. Cela fait, on se porte sur le bras, au niveau de la partie supérieure du sillon bicipital, on soulève et l’on coupe de dehors en dedans la masse cellulo-lymphatique, ce qui revient à dépouiller la paroi postérieure de l’aisselle (grand dorsal, grand rond, sous-scapulaire), puis la paroi interne (grand dentelé, côtes et intercostaux) jusqu’aux insertions costales encore intactes. On soulève

ensuite la masse graisseuse qui reste encore appendue en une seule pièce au bord inférieur du grand pectoral.

5° Section du petit pectoral .à son insertion à la coracoïde. On soulève alors en haut et en dedans la masse à enlever (pectoraux et mamelle) pour tendre les vaisseaux du grand pectoral ; il est ainsi facile de lier et de couper. Tendre de nouveau la masse et sectionner les insertions costales des pectoraux en rasant le sternum et les cotes, et l’opération est achevée.

G0 II ne reste plus qu’à suturer les lambeaux après drainage. Si la réunion n’a pas été totale d’emblée, on comblera les vides au bout de huit à dix jours par des greffes prises au bras ou à la cuisse.

A l’avenir, Willy-Meyer se propose de faire le curage sus-claviculaire à l’aide d’une petite incision additionnelle sur la clavicule. '

Du procédé de W. -Meyer dérive directement celui de Kocher l.

PROCÉDÉ DE KOCHER

1° Circonscrire la glande par deux incisions curvilignes se rejoignant à leurs extrémités, et n’intéressant que la peau. Prolonger l’extrémité externe de l incision curviligne inférieure le long de la paroi postérieure de l’aisselle, puis, contournant le bord inférieur du grand pectoral, relever cette incision vers la clavicule, suivant l’interstice pectoro-deltoïdien. C’est 1 incision en raquette de Meyer, saul l incision suivant le bord infé-

1 Kocher in AVood. Transaet. o /' tkc College of Phys, of Philatl 1:2 novembre 1897*

rieur du grand pectoral jusqu’à son insertion humérale.

2° Approfondir la partie de l’incision qui se relève vers la clavicule et sectionner tout de suite les deux pectoraux à leurs insertions coraco-humérales.

Fir.; 17' “ rScllémas des diverses incisions (Halsted, AV. Meyer, Watson G levne, Rocher, Tansini, Mac Burney), d’après les iig. de l'article de W, Cheyne, reproduites dans la Revue gén. de M. Cestan. — Les schémas correspondent aux noms des auteurs cités plus haut en regardant les ligures de gaucho à droite à chaque rangée.

3 L aisselle est ainsi ouverte, et on dénude les vaisseaux axillaires de haut en bas, on évide ensuite le creux de l’aisselle de dedans en dehors et du bras au thorax, en dépouillant les muscles grand dorsal, grand rondj

sous-scapulaire el grand dentelé. Sur les muscles sousscapulaire et grand dentelé, ménager, s’ils ne sont pas envahis par la néoplasie, les nerfs correspondants.

4° Approfondir ensuite les incisions curvilignes qui entourent la glande. Soulever en masse les tissus disséqués, tendre leurs attaches internes et trancher d’un coup les insertions thoraciques des pectoraux.

5° Réunir toute la peau, si possible, el combler les vides avec des greffes de Thiersch.

Enfin Koelier conseille l’évidement sus claviculaire et pour cela, de prolonger l’incision première, la queue de la raquette au-dessus de la ^clavicule, et faire la résection temporaire de cet os.

Cette aspiration vers une réalisation de l’idéale exérèse totale manifestée déjà par Halsted (2e manuel opératoire), par W. Meyer et Koelier dans leurs essais de curage sus-claviculaire, se trouve plus nettement exprimée dans le procédé de Rotter.

PROCÉDÉ DE ROTTER 1

L’incision passe à trois travers de doigt de la zone adhérente et aboutit sur la ligne médiane au niveau du sternum ; l’auteur ne donne pas d’autres détails sur la forme de l’incision. Au surplus, peu importe, pourvu qu’on dépasse très largement le mal et la zone suspecte, ce dont Rotter s’assure en palpant soigneusement la région.

La section cutanée est approfondie dans son contour

4 Roltor, d’après Chavannaz ( loc . cil.).

supérieur jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané et se prolonge le long des bords inférieurs du grand pectoral jusqu’à l’insertion du tendon de ce muscle à l’humérus. Dissection delà peau en haut jusqu’à la hauteur de la deuxième côte, en laissant adhérer au derme une couche assez épaisse de tissu cellulaire sous-cutané.

Le tendon de la portion sternale du grand pectoral est coupé sur l’index gauche au ras de l’humérus, et la partie charnue qui lui fait suite est isolée du reste du muscle vers la deuxième côte; l’artère mammaire externe est liée avant la section.

Les insertions sternales du grand pectoral sont alors détachées jusqu’au deuxième espace intercostal; compression des artères perforantes.

Depuis un an, Rotter sectionne le petit pectoral à la coracoïde. Au-dessous du bord inférieur du grand pectoral, il faut enlever par dissection le fascia du grand dentelé. L’incision cutanée est alors approfondie à la limite inférieure de la tumeur et la peau est disséquée sur le grand oblique et le grand dorsal.

Au cours de ces sections, Rotter s’attache à laisser autant de graisse que possible avec les cordons lymphatiques allant au creux de l’aisselle.

La tumeur qu’on soulève peut être séparée commodément à sa circonférence inférieure.

Un lait ensuite le curage de l’aisselle, à la façon ordinaire, et on ne doit laisser de graisse ni sur le sousscapulaire ni au niveau de la paroi thoracique. La dissection de 1 aisselle est rendue si facile par la section des deux pectoraux qu elle justifie ce sacrifice.

CANCF.lt nu SEIN. r

Tout le tissu graisseux péri-ganglionnaire, jusqu’au dernier lobule, sera enlevé.

S'il y a dans la fosse sous-claviculaire un assez gros paquet ganglionnaire, cet espace est nettoyé de haut en bas après l’extirpation de la partie claviculaire du grand pectoral.

Après quoi, on terminera l'opération par le décollement de la masse, de l'espace sous-claviculaire, le long du grand dorsal.

Quand il est reconnu nécessaire, le curage de la fosse sus-claviculaire est pratiqué. Pour cela, il fait soit la résection temporaire de la clavicule, soit une incision partant de la plaie et allant au cou en passant au milieu de la clavicule. On peut faire également avec une incision transversale au-dessus de la clavicule comme dans la ligature de la sous-clavière. De ces divers moyens, lequel faut-il prendre?

La section de la clavicule permettait d’enlever en bloc les ganglions axillaires, sous-claviculaires et sus-claviculaires.

Au contraire l’incision sagittale est insuffisante, car elle met imparfaitement à nu les ganglions placés dans le segment externe de la fosse sus-claviculaire entre le plexus brachial et le trapèze.

C’est en somme, l’incision transversale sus-claviculaire combinée ou non à l’incision sagittale précédente qui permet d’obtenir un résultat parfait, mais à la condition de renoncer à enlever la masse ganglionnaire de

ces diverses régions en un seul bloc.

C’est à celle incision transversale que Rotter donne la

LA TECHNIQUE NOUVELLE préférence sur la résection temporaire de la clavicule. En effet, la suture immédiate au fil d’argent des deux fragments osseux provoque fréquemment de la nécrose; faite quinze jours après la première opération, cette suture donne une guérison sans incident ; mais dans les deux cas, les choses traînent en longueur.

Cette rapidité de la guérison n’est pas le moindre avantage de l’incision transversale chez des malades dont le pronostic est déjà assombri du fait de F envahi ssemen t sus-claviculaire .

Le procédé de Halsted, après avoir été appliqué à la lettre par Binaud et Braquehaye, fut réduit, condensé par ceux-ci en cinq temps opératoires dont voici la description :

MODIFICATION DU PROCÉDÉ DF. HALSTED PAR RINAUD ET BRAQUEHAYE 1

« 1er Temps : Incision cutanée. — C’est une raquette dont la queue part de la partie antérieure et supérieure du bras et dont la boucle embrasse largement le globe mammaire 2.

« Voici les reprises du tracé (côté droit). Le bras étant à angle droit du tronc, l’incision est commencée à l’insertion du tendon du grand pectoral sur l’humérus et suit le bord antérieur de ce muscle en coupant

* Binaud et Braquehaye. Congrès de chir., 1889, p. 3o4 et thèse de Vivie, Bordeaux, 1898.

* Binnie [Ann. J. Surg. anil gyn., Saint-Louis. 1902. XV, 111), modifie dans le même sens que Braquehaye l’opération de Halsted : sacrifice cutané plus étendu, en outre il incise de dehors en dedans ou de dedans en dehors.

sur sa face antérieure et non sur le rebord axillaire, encore moins sur l’aisselle ; elle passe ensuite à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule. Arrivé sur le quart interne de cet os, le bistouri se dirige en bas, se rapprochant de plus en plus du sternum, et passe au niveau des articulations chondro-sternales. Un peu audessus de la base de l’appendice xipboïde, l’incision change de nouveau de direction pour venir à un ou deux travers de doigt au-dessous du sillon sous-mammaire, puis se relève vers la ligne axillaire antérieure et vient, en passant sur la base de l’aisselle, fermer la boucle de la raquette, perpendiculairement à la portion sous-claviculaire de l’incision.

« L'incision se fait en deux reprises. Pour le côté gauche, on terminera la section de la peau par la queue de la raquette.

« Alin de bien libérer la peau, il est nécessaire de repasser une seconde fois le bistouri dans la plaie. Sur le bord sternal, le bistouri sera tenu obliquement, le tranchant dirigé vers le milieu du sternum, afin de mettre à nu les insertions sternales du grand pectoral. Le petit lambeau situé au-dessous de la raquette sera disséqué jusqu’à sa base. Il servira plus tard à matelasser l’aisselle.

« 2° Temps : Excision du grand pectoral. — Dans la ligne d’incision vers l’articulation sterno -claviculaire (plus rarement sur la première articulation sterno-costale ou sur le quart interne de la clavicule), on voit un interstice qui sépare la portion claviculaire de la portion

LÀ TECHNIQUE nouvelle sterno-chondro-costale du grand pectoral. L interstice reconnu, vous désinsérerez la moitié inférieure du muscle1, c’est-à-dire celle qui est située au-dessous de l’interstice. Vous couperez sur la face antérieure du sternum, en haut et sur le bord du sternum, en bas, ainsi que sur les cartilages costaux et les côtes. À ce niveau, il faut se souvenir que le mince intercostal interne vous sépare seul delà plèvre; allez donc doucement, non seulement pendant la dissection du muscle, mais encore lorsque vous pincerez dans les espaces intercostaux, les rameaux perforants des intercostales antérieures, toujours importants chez la femme ; c’est un des temps délicats de l’opération.

La dernière insertion étant coupée d’un coup de bistouri, on sépare le faisceau claviculaire du faisceau sterno-chondro-costal, en passant exactement dans l’interstice du grand pectoral correspondant à la partie du muscle désinsérée. Dès lors, rasant avec le bistouri la paroi costale, la partie du muscle isolée et disséquée jusqu’à ce qu’on aperçoive le bord inférieur du petit pectoral dont l’aponévrose antérieure est excisée aussi.

« 3e Temps : Recherche cl isolement du paquet vas culn-nerceux. — Le petit pectoral, bien apparent, est sectionné au-dessus de son milieu pour éviter de blesser les vaisseaux nombreux près de son insertion coracoïdienne, et les deux chefs, ainsi séparés, sont isolés avec soin de leur aponévrose profonde. Halsted ne dit

4 Sl lcs lésions étaient avancées, on pourrait sans inconvénient enlever aussi le faisceau claviculaire.

pas ce qu’il l'ait de ces libres musculaires privées de leurs nerfs et vouées à la dégénérescence. Sans inconvénient, on pourrait les exciser. Cependant, si les lésions sont peu étendues, on les conservera (surtout le faisceau coracoïdien), car elles protégeront le paquet vasculo-nerveux si superficiel après l’opération. Les deux faisceaux du petit pectoral étant bien isolés, le bras sera rapproché du tronc pour relâcher le faisceau claviculaire du grand pectoral, soulevé par un large écarteur, sous lequel on enlèvera le tissu cellulaire jusqu’au paquet vasculo-nerveux et à la face profonde de la clavicule.

Abordez la veine axillaire à son origine, sous le ^sousclavier, que vous reconnaîtrez aisément au doigt. 11 y a peu de branches en ce point. Dénudez le vaisseau de dedans en dehors, c’est-à-dire du sternum vers l’aisselle, en rasant les parties avec l'instrument tranchant — ciseaux courbes ou bistouri — jamais avec les doigts ou l’instrument mousse qui déchire et inocule. Pincez et sectionnez les branches au ras de la veine, mettez de suite un lil sur le bout central. Ces branches, en effet, sont grosses et une pince qui tombe ou déchire le vaisseau cause une hémorragie qui inonde le champ opératoire.

« 4° Temps : Curage de Vaisselle, excision de la masse; hémostase. — Le paquet vasculo-nerveux est bien isolé. Désormais, sans danger, vous pourrez raser le creux de

l’aisselle et la paroi thoracique, en cellulo-graisseux jusqu'au-dessous de

enlevant le tissu l'omoplate. Tan-

LA TECHNIQUE NOUVELLE dis qu'un aide tend le petit lambeau cutané axillaire isolé au début de l’opération, le chirurgien soulève le sein avec la main gauche et, de la droite, il sectionne au bistouri de haut en bas, la charnière de tissu cellulaire par laquelle la masse tient encore au thorax. Il ménagera les nerfs du grand dorsal et du sous-scapulaire. Il reste encore à faire l’hémostase des nombreux vaisseaux pincés.

5e Temps : Drainage, autoplastie , suture. — Pour drainer, nous perforons par sa base adhérente le lambeau triangulaire axillaire et, par cet orifice, nous passons un gros drain. C’est le point le plus déclive.

« Pour combler la vaste plaie qui résulte de l’opération, nous nous sommes servis d’abord de plusieurs grosses soies qui, serrées successivement avec force, nous permettraient de rapprocher les bords cutanés. Cette méLhode avait deux inconvénients : 1° pendant les premiers jours, la malade se plaignait d’une constriction très pénible du côté opéré ; 2° quelquefois une partie du lambeau se sphacélait. Ce dernier inconvénient, néanmoins était léger, car, malgré le tiraillement considérable des lambeaux, la gangrène, très rare d’ailleurs, était superficielle et peu étendue. Cependant, nous avons cru devoir recourir à F autoplastie par glissement en taillant dans Fhypochondre un lambeau carré à base postérieure ; comme l’ont conseillé Quénu et Robineau.

« Les sutures n’offrent rien de spécial. Elles sont très nombreuses, car la plaie esL vaste. Le lambeau triangulaire axillaire sera suturé, de telle sorLe qu il vienne

lût

L’KXTI Rl’ATION DU CANClilt DU S K IX

matelasser l’aisselle, sans subir de traction, car il fauL qu'il réunisse d’une façon parfaite, si l’on désire obtenir tous les mouvements du bras ».