PROCÉDÉ UE FOUGUE

1er Temps. — Après avoir lixé les tissus de la main gauche, de deux grands coups de couteau d’amputation, tracer rapidement deux incisions, circonscrivant la mamelle en ellipse. Le pôle inférieur, taillé en ogive, doit presque côtoyer le sternum ; le pôle supérieur se prolonge en queue de raquette sur la face antérieure du bras, jusqu’au milieu de la région deltoïdienne. Cette incision a longé le bord antérieur du creux axillaire.

Le corps de l’ellipse doit dépasser largement de deux ou trois travers de doigt la partie cutanée, soit adhérente ou simplement manquant de glissement, soit capitonnée en creux, soit infiltrée et épaisse.

2e Temps. — Cela fait, d’un trait superficiel du couteau inciser la demi-circonférence supérieure de l’ellipse jusqu’au plan costal, les doigts de la main gauche accrochant et versant en dehors et 'en bas la mamelle et les plans musculaires, pendant que l’aide écarte la lèvre opposée de l’autre côté.

Un autre coup de couteau contourne le pôle inférieur de l’ellipse et va encore jusqu’au plan costal sectionner ses attaches. Saisissant alors avec une compresse aseptique ce pôle inférieur libéré, on l’écarte avec force du

1 D’après la thèse de Dunis, Montpellier, 189S.

LA TECHNIQUE NOUVELLE 10a

thorax, ce qui a l’avantage de simplifier l’hémostase en coudant les vaisseaux.

Tandis que l’aide, avec un écarteur de Yolkmann, accroche la lèvre inférieure, le chirurgien dissèque celleci avec le tissu cellulaire qui la double, et cela à grands traits, jusqu’à ce que soit découvert le bord inférieur du grand dorsal; c’est suivant ce bord que le couteau, taillant de haut en bas dans l’aisselle continue la libération de la masse écartée de la paroi, comme il a été dit.

11 faudra ne pas mener trop haut cette dissection, à cause de la présence des vaisseaux. Ce n’est pas seulement pour éviter la blessure des gros vaisseaux axillaires c’est aussi pour ménager si possible, la scapulaire inférieure, généralement volumineuse qui peut donner une abondante hémorragie si on la sectionne près de son origine, et importante à reconnaître à cause du rapport de Kuster dont il sera question plus loin.

A la fin de ce deuxième temps, la mamelle est doublée à sa face inférieure d’une couche musculaire et se trouve retournée sens dessus dessous et suspendue à un pédicule formé parla queue de la raquette.

3e lemps. — Cette queue de raquette est approfondie par quelques coups de couteau ou de bistouri, le bord antérieur de 1 aisselle, on continue à entailler le grand pectoral, parallèlement à l’incision cutanée puis il faut couper la portion du tendon du grand pectoral qui correspond a la partie excisée de ce muscle.

Laissant alors de côté le couteau, on met à nu, de quelques coups de doigt le paquet vasculaire. Grâce à

L’EXTIRPATION DU CANCER DU SEIN l'incision de la raquette atteignant le liras jusqu’au milieu du deltoïde, on reconnaît vite les vaisseaux, la veine surtout, qui apparaît la première. La présence des vaisseaux doit être l'objet de la prudence de l’opérateur s’il faut reprendre le bistouri, pour terminer une dissection que le doigt est impuissant à faire. Il faudra également s’abstenir de tractions sur le pédicule qui amèneraient la veine sous le couteau.

Une fois les vaisseaux reconnus, on achève l’ablation de la traînée lymphatique qui longe le grand dorsal, en poussant le couteau de bas en haut dans l’aisselle, à travers l’épaisseur de la lèvre inférieure, de manière à charger sur la lame une bandelette musculaire appartenant au grand dorsal. Le tranchant du couteau étant tourné en dedans, on le tire rapidement vers le corps de façon à détacher le plus possible des libres du grand dorsal, aussi loin que l’on peut aller le long de la lèvre inférieure.

4e Temps. — Pour aller vite en besogne, l’opérateur doit prendre les vaisseaux pour point de repère, l’aide avec une large valve relève très fortement en haut la lèvre supérieure, y compris les libres claviculaires restantes du grand pectoral.

Le bistouri dissèque le tissu cellulaire puis sépare les traînées de ganglions lymphatiques du paquet vaseulonerveux. Il faudra procéder avec soin du côté du bord supérieur du grand dorsal; la, le voisinage des \ aisseaux eireonllexes et scapulaires inférieurs et des nerfs à ménager justifient ces précautions.

On se dirige progressivement vers le sommet de l’aisselle, sans rompre au cours de la dissection le pédicule cellulo-adipeux qui monte vers la clavicule en longeant les vaisseaux. Cette dissection se fait aux ciseaux qui sectionnent le tissu cellulaire, tandis qu’on pince toutes les veinules qui émergent du tronc veineux axillaire, sans quoi le champ opératoire s’infiltrerait, et Lous les éléments seraient confondus dans un infiltrat sanguin où il serait impossible de rien distinguer. On épongera donc soigneusement le champ opératoire si l’on vient à couper des vaisseaux qu’on n’aura pas eu la précaution de forcipresser au préalable. Puis avec le doigt recourbé en crochet, le chirurgien tâche d’amener les ganglions accolés en haut tout contre les vaisseaux; on peut parfois arriver jusqu’à de petits ganglions qui se trouvent libres tout près de la clavicule. On descend ensuite dans l'aisselle en longeant la paroi thoracique. A ce moment, il faut tâcher de conserver le nerf do Kuster. Ici il y a lieu de rappeler qu’à ce niveau il existe un paquet vaseulo-nerveux composé de la façon suivante : de dehors en dedans, une artère, branche intérieure de la sous-scapulaire, une veine allant à 1 axillaire, et un nerf venant du plexus brachial, qui descendent et pénètrent dans le grand rond et le grand dorsal. On peut sacrifier au besoin et sans grands risques veine et artère: mais il faut conserver le nerf, car à la suite de sa section, on a constaté une certaine gêne dans les mouvements du moignon de l’épaule.

La paroi interne mise à nu, on contourne la paroi postérieure, en ménageant, si possible, les vaisseaux

scapulaires. En quelques coups de bistouri, on achève cet évidement de l’aisselle et, après avoir réséqué le pédicule, on emporte en un bloc tumeur, glande, aponévrose et muscles pectoraux, lymphatiques et ganglions enveloppés de leur atmosphère graisseuse.

Mais si les ganglions adhèrent plus ou moins aux vaisseaux axillaires, le curage est malaisé ; il faut alors redoubler de prudence et de patience dans l'isolement progressif et mesuré de la veine axillaire. Que si cet isolement est impossible, il faudra se résoudre à faire la résection de la veine entre deux ligatures.

oc Temps. — La plaie est débarrassée des caillots, les ligatures sont faites, il faut combler la vaste brèche. Si Ton n’a pas enlevé trop de peau, la chose est facile, mais si on a enlevé une grande étendue, on réunira ce que l’on pourra et le reste sera pansé à plat. Pas de drainage.