PROCÉDÉ DE PHOCAS

Il consiste essentiellement en quatre temps opératoires :

1° Séparation complète et rapide de la mamelle d’avec les parois thoraciques antérieures;

2° Curage de l’aisselle;

3Û Ablation de toute la masse;

4° Réparation.

1er Temps. — L’incision est celle de Halsted. Puis de haut en bas ou de bas en haut mais toujours de

* Pliocas. Revue internat, de inéd. et de chir ., 2;i juin 1902, p. 204.

dedans en dehors, le bistouri, à longs traits, détache la mamelle d’avec le grand pectoral « en emportant dans la dissection quelques fibres musculaires. Dès que le bord disséqué peut être accroché avec la main gauche, la traction aide à l'ouvrage du couteau, et la mamelle avec sa sphère cutanée est détachée et bascule en dehors dans l’aisselle; autour de son pédicule externe comme charnière.

Pendant cette dissection, les artères sont pincées ou mieux comprimées avec le doigt, ce qui facilitera l'hémostase. On recouvre la plaie de compresses aseptiques.

2e Temps. — Ce curage doit se faire à travers toute la portion externe de l’incision cutanée ([111 comprend l'incision elle-même et le lambeau triangulaire déjà disséqué en partie et dont on termine la libération en enlevant la plus grande partie de la graisse, lui laissant ainsi assez de graisse pour éviter son sphacèle.

Relevant l’incision en raquette, on découvre la face antérieure du grand pectoral, son bord inférieur et on arrive jusqu’à la clavicule. Sous le bord inférieur de ce muscle, le doigt s’insinue facilement, le soulève, le tend et le présente aux branches des ciseaux qui le coupent sur la partie la plus éloignée, c’est-à-dire près de son insertion humérale. Les ciseaux continuent à couper le grand pectoral jusqu à l’interstice visible qui sépare la portion sternale d’avec la portion claviculaire. A ce niveau, le chirurgien s’aidant de la traction de la coupe, les ciseaux changent de direction et séparent complète-

ment les deux portions sus-indiquées du muscle. La portion thoracique du grand pectoral est relevée en dedans. On la fait rétracter, et l’aisselle est découverte.

Le doigt pénètre sous le muscle petit pectoral, le soulève et le récline. Immédiatement en arrière du muscle est la veine axillaire. Sans effondrer la forte aponévrose du triangle clavi-pectoral , on arrive au sommet de l’angle formé par la clavicule avec la première côte sur la veine sous-clavière. «Pour nous, désormais, toute la dissection se limite entre cette veine et les parois du thorax ; notre préoccupation est de repousser tout le tissu cellulaire qui entoure la veine en dedans vers le creux de l’aisselle. En d’autres termes, nous dénudons la veine depuis la clavicule jusquà la hase de l’aisselle, de manière à la mettre en évidence. »

A la partie la plus basse de la veine, les vaisseaux collatéraux conduisent sur le nerf du grand dorsal, et la recherche de ce nerf met en évidence le muscle sousscapulaire et le hord du grand dorsal. La poursuite de ce nerf et de ces vaisseaux et leur dénudation fait apparaître toute la paroi postérieure de l'aisselle tapissée par le muscle sous-scapulaire le grand rond et legrand dorsal.

Reste la troisième paroi axillaire à dénuder; c’est la paroi interne tapissée par le grand dentelé et parcourue par le nerf du grand dentelé et les vaisseaux thoraciques longs. Cette paroi doit être minutieusement disséquée. La dissection se fera ici au bistouri pour la nettoyer complètement et mettre en évidence le grand dentelé et son nerf. Tout le tissu cellullaire de l’aisselle est ramené sur l’angle postéro-externe de la masse

LA TECHNIQUE NOUVELLE i 1 1

comprenant tumeur et peau, et quelques coups de ciseaux détachent le tout.

C’est seulement à ce moment qu on fait la toilette de la plaie, et qu’on détache la portion du grand pectoral qui reste encore attachée aux côtes, sans désinsérer minutieusement ses attaches, qu on examine le tissu cellulaire situé sous la portion externe du faisceau claviculaire du grand pectoral.

4° Temps. — Après la ligature des quelques artères pincées, car la compression vient à bout de pas mal de jets artériels, on ramène en haut le lambeau cutané triangulaire, et on le réunit avec le bord de l’incision en raquette. Quant à la plaie produite par l’ablation du sein, on la comble autant que possible en tirant sur les deux lèvres cutanées, mais on n’y parvient pas complètement, et c'est là pour Phocas l’indication des greffes de Thierscli qu’il place séance tenante l.

Entre ces procédés visant dans leur technique indivi-

' Tout récemment Lusk a exposé la technique à laquelle il se rallie. Incision de forme variable suivant le cas, mais qui doit viser surtout à enlever tout le mal, aussi loin que possible, et non aux possibilités de la synthèse immédiate qui est une question secondaire. « L'opérateur devra se rappeler que le sein dépasse la ligne médiane et qu’on en oublie dos portions accessoires, ce qu'on doit s’attacher à éviter. » Le sein et les lymphatiques sont enlevés en un bloc, et à aucun prix il ne faut séparer par une section transversale le sein d’avec ses lymphatiques. Relativement au grand pectoral, il enlève la portion sternale seule et laisse la portion claviculaire « pour son utilité ». Le petit pectoral est simplement soulevé, pour bien exposer et enlever le fascia situé au-dessous. Pour la dissection des vaisseaux, il recommande d’aller tout do suite à eux, c'est plus aisé et plus sûr « que de se sentir sans guide », dans ces régions dangereuses. Enfin, si la veine est trop adhérente aux ganglions, il no fait nulle difficulté do la réséquer dans sa portion malade. Enfin il est opposé aux curages sus-claviculaire et médiastinal (Tlie Amer, Jovrn. of med. Sc\, octobre 1902).

duelle l’ensemble de l’opération et les modifications qui ne s’attachent qu’à un point spécial de l’opération, il m’a paru qu’il convenait de réserver une place pour des procédés que Chavannaz qualifie de méthodes complexes ou d’exception. Celles-ci, tout comme les procédés précédents, constituent une techniqne d’ensemble d’opération et devaient venir à cette place.