LES COMPLICATIONS DES PLAIES DU POUMON AVEC RÉTENTION DU PROJECTILE

L'hémorragie, facteur principal de la gravité immédiate des plaies du poumon, est la complication commune à toutes leurs variétés.

Ce chapitre a fait l’objet de nombreuses communications aux différentes Sociétés de chirurgie et son traitement a été activement discuté par les chirurgiens français et anglais.

Les noms d'Hartmann, Delbet, Pierre Duval, Rouvillois, Gross et Grégoire restent attachés au traitement de ces hémorragies graves, les uns partisans de l’abstention systématique, les autres défenseurs de l’hémostase opératoire dans certaines conditions.

Nous n’étudierons pas spécialement ici cette question mais, dans les cas de recherches de projectiles intra-pulmonaires, on a, fréquemment, à traiter cette hémorragie ; elle peut d’ailleurs, après avoir semblé momentanément s'arrêter, reprendre les jours suivants quand l’opérateur s’est abstenu et l'extraction immédiate du projectile ne compte pas parmi ses moindres avantages le traitement rationnel de cette hémorragie.

Dans la statistique de Rouvillois où sont mentionnés 61 cas de plaies pulmonaires avec rétention, l’hémorragie grave a été constatée 13 fois et fut presque toujours mortelle.

Chez un blessé de Gatellier et Barbary (rétention de l'éclat) l'hémorragie se reproduit mortelle le douzième jour avec hémoptysie foudroyante.

Sencert en cite trois cas mortels. Vautrin deux. Lenormant un cas au treizième jour. Dufourmentel deux cas,

l'un au vingt-neuvième, mortel, l’autre au treizième, guéri par l’hémostase directe.

Lefèvre et Mauclaire citent chacun un cas d’hémoptysie foudroyante tardive pour rétention de l’éclat, intra-pulmonaire, le premier au bout de trois semaines, le deuxième au dixième Jour.

Baudet cite quatre cas d’hémorragie mortelle, Pierre Duval dix-sept cas. Combier et Murard, après avoir perdu dix blessés d’hémorragie pulmonaire, en opèrent trois qui guérissent. :

Tous ces cas ne comprennent pas les hémorragies mortelles du poste de secours. En général l’hémorragie grave se produit plutôt. dans des poumons adhérents largement blessés et surtout dans les thorax ouverts. .- D

Le Pneumothorax, ou plus exactement l’hémopneumothorax, est extrêmement fréquent dans plus de la moitié des cas. Il est dû soit à l'entrée de l’air par la brèche pariétale, soit à son apport bronchique par la plaie pulmonaire.

Le pneumothorax en soi, provoquant la rétraction du poumon, favorise dans une certaine mesure l’hémostase spontanée. Il se produit, nécessairement, au moment de l’intervention dans la technique le plus généralement adoptée. Nous verrons que, à condition que l’autre poumon fonctionne normalement, ce pneumothorax, qu’on peut ponctionner immédiatement ou qui se résorbe rapidement après l’intervention, ne constitue pas un facteur important de gravité pour les partisans de l'extraction immédiate.

L’hémopleuropneumonie caractérisée par des crachats hémoptoïques et une réaction pulmonaire plus ou moins sévère pouvant aller jusqu’à l’hépatisation et pouvant revêtir la forme septique grave, est relevée chez 22 blessés dont l’éclat reste inclus, dans la statistique de Rouvillois.

La gangrène pulmonaire, peu fréquente, est notée une fois dans la même statistique,entrainant la mort au douzième jour.

Elle peut être d’ailleurs tardive. Dans une observation de d’Herbécourt la gangrène pulmonaire survient vers le quarantième jour. Elle est d’ailleurs guérie avec une remarquable rapidité par l’extraction de l'éclat et le drainage de la plaie qui se cicatrise très rapidement, si bien que le blessé sort complètement guéri cinq semaines après.

Le pyothorax et le pyopneumothorax peuvent être primitifs ou succéder à l’hémothorax (Bradford et Elliott). L'infection débute dans les caillots fibrino-cruoriques collectés à la base du cul-de-sac pleural comme Pont établi les travaux d’Elliott et Henry. |

Ce pyopneumothorax peut être total ou localisé par des adhérences.

Paschoud rapporte l'observation d’un blessé chez qui la suture du cœur donna un excellent résultat et où la mort fut entraînée par pleurésie purulente due à la rétention d’un éclat intra-pulmonaire.

Les abcès du poumon sont des accidents plus tardifs, la grande virulence des microbes pathogènes (perfringens, streptocoque, Duval et Vaucher) provoquant plutôt une pneumonie septique ou une gangrène pulmonaire.

Parfois enfin, c’est à une véritable septicémie pleuropulmonaire qu'est due l’évolution foudroyante de la blessure du poumon (37 heures dans un cas de Couvelaire).

Pierre Duval insiste sur ce fait que beaucoup de décès des premiers jours ont été attribués à tort à l’hémorragie, qui relevaient de la septicémie.

Rouvillois dans sa statistique en a observé neuf cas.

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Les Séquelles comprennent la plupart des accidents mentionnés antérieurement qui peuvent se reproduire plus ou moins tardivement au cours de la rétention d’un. projectile intra-pulmonaire. Les hémorragies, notamment, peuvent se reproduire sous forme d’hémoptysie ou d’hémothorax.

Les séquelles des plaies pulmonaires ont été particulièrement bien étudiées par Sergent et Lechevallier. Elles comprennent surtout des complications d’ordre septique.

Des pleurésies purulentes de la grande cavité ou plus souvent enkystées ont été rapportées par Sergent .(pleurésie inter-lobaire), par Guyot (deux ans après la blessure), par Chenier (éclat pleural datant d’un mois).

Du côté du poumon on note fréquemment des bronchites PE 2 : CA - TE LR caractérisées par une toux persistante et qui ont été consi-

dérées, souvent à tort, comme tuberculeuses.

Dans ces cas, l'examen radioscopique montre, de façon à peu près constante, l’existence d’une zone obscure de condensation autour du projectile.

Les broncho-pneumonies, à streptocoques en particulier, ne présentent pas tardivement la même gravité que dans la période du début et les auteurs signalent, en général, une résolution favorable.

L'œdème aigu du poumon est rapporté dans une observation, mais la présence concomitante d’albumine dans les urines n’a pas permis de l’imputer de façon certaine au projectile intra-pulmonaire.

Les abcès tardifs sont caractérisés, suivant Dénécheau, par un syndrome consistant en poussées fébriles, douleurs thoraciques et vomiques à la fin de la crise.

Les séquelles de la période tardive sont parfois de

simples troubles fonctionnels influant notablement par leur persistance, Sur l’état général du blessé. se

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P. Duval et Lenormant caractérisent ces troubles fonctionnels par des points de côté plus ou moins violents, des petites crises de dyspnée spontanée et de la dyspnée d’effort.

La tuberculose a été signalée assez fréquemment Sergent pense au contraire qu’elle est exceptionnelle et pour sa part 1l ne l’a rencontrée qu'une fois. L’erreur selon lui est due à la similitude des symptômes relevant de bronchites rebelles ou d’abcès à évolution insidieuse, tant pour les signes fonctionnels que pour les symptômes généraux (amaigrissement). Seul, l'examen de laboratoire des crachats et les différentes épreuves cliniques permettent d'éviter cette erreur.

Il est enfin un point qu’il n’est pas permis de négliger, c’est la mentalité du blessé. Tous ceux qui ont soigné à l’intérieur des blessés du poumon les ont entendus se plaindre d’avoir «mal à leur éclat ». Quelle que soit l'absence de symptômes morbides, les moins timorés n’ont jamais pu renvoyer à un service actif de tels blessés. Sergent et Lechevallier, à la suite de plusieurs expériences concluantes, ne sont pas partisans d’extraire ces corps étrangers qui ne provoquent pas de complication septique, parce que l'extraction n’a pas fait disparaître les troubles fonctionnels... nous ne sommes pas éloignés de penser de même. H n’est pas douteux que la présence prolongée du corps étranger a entretenu soit une infection atténuée avec réaction plus ou moins étendue, soit des irritations de filets nerveux qu’une extraction primitive avec épluchage minutieux n’eût pas permis.

Nous ne saurions mieux terminer ce chapitre des complications dues à la présence du projectile dans le poumon que par les conclusions du rapport du professeur Hartmann à la Société de chirurgie (14 février 1917) sur la communication de Maisonnet.

« Une indication de l'intervention opératoire serait peut-être la présence à l’intérieur du poumon d’éclats assez volumineux. Étant donnée la fréquence des complications infectieuses qu'ils déterminent, M. Maisonnet se. demande s’il n’y aurait pas lieu de procéder à leur extraction précoce. C'est une opinion qui mérite d’être discutée; personnellement, je crois que si l’état du blessé le permet, il y a intérêt à faire cette extraction précoce après repérage radiologique. Ce ne serait du reste, que l’application aux plaies du poumon, de l'indication générale du traitement des plaies de guerre. »

Il est d'autant plus intéressant de noter cette opinion que M. Hartmann se montrait alors adversaire de l’intervention sur le poumon, au moins en ce qui concerne l’hémostase.

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