TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous étudierons d’abord la technique générale du traitement chirurgical de l'éclat d’obus intra-pulmonaire.

Il ne peut être question du procédé dit de « Petit de la Villéon » puisqu'il s’agit, non pas seulement de l'extraction du projectile, mais encore du traitement de la plaie et de l’hémorragie s’il y a lieu.

Nous mentionnerons ultérieurement différentes techniques ayant trait à certaines extractions de siège particulier.

Nous allons décrire la technique suivie par Pierre Duval et en général, à quelques détails près, par tous ceux qui ont adopté FPextraction primitive du projectile intra-pulmonaire.

Ce qui doit nécessairement précéder l'intervention, c’est la radioscopie. Si les procédés de précision (compas de Hirtz etc.) sont d’un utile secours dans certains cas où la vie du blessé n’est pas immédiatement en cause, le procédé de choix est l'extraction avec contrôle intermittent par la bonnette après radioscopie, étant donné surtout que le siège du projectile varie au cours de la rétraction opératoire du poumon. La radioscopie préalable donne de précieuses indications sur l’épanchement, sur le siège, les dimensions du projectile, sur l’état du poumon du côté opposé ; mais dans les cas où l’hémorragie menaçante ne permettrait pas d'imposer aux blessés ce surcroit de fatigue, le contrôle intermittent pourrait à la rigueur suffire à l’extraction.

Le contrôle devra être fait par le radiographe fr. -même, dont les indications sont aussi précieuses au cours de l’intervention que celles que pourrait obtenir l’opérateur, muni lui-même de la bonnette; cela évitera,en outre, des fautes

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possibles d’asepsie et une perte de temps si préjudiciable dans ces interventions d’extrême urgence.

Si la radioscopie peut, dans les extractions secondaires, faire préférer telle ou telle voie d’accès, c’est toujours l'orifice d'entrée qui devra guider le chirurgien pour sa voie d’abord, puisque la base même de la méthode est le traitement complet du trajet pulmonaire.

L'anesthésie générale n’a pas paru, dans les nomrbeux cas que nous rapportons par ailleurs, compliquer de façon notable les suites opératoires. Presque tous les blessés opérés à l’auto-chir 21 ont été endormis à l’éther; d’autres chirurgiens emploient de préférence le chloroforme. Il est évident que lPanesthésie locale, régionale ou partielle serait préférable en elle-même si elle n’avait pas le désavantage de prolonger l'acte opératoire et de rendre plus difficiles les manipulations sur le poumon. De même que nous insisterons sur l’état de la tension artérielle avant l’opération, son étude au cours de lPintervention est importante et les premiers graphiques en ont été donnés par Blechmann, Vaucher. Par suite de la position du blessé sur la table d'opération, il est plus commode d'adapter le Pachon à un membre inférieur, au niveau du cou-de-pied, par exemple. Dans les cas graves, là chute trop considérable de la tension, par rapport à celle observée avant lPintervention, pourra commander d’en hâter la terminaison.

La thoracotomie elle-même peut consister dans le rabattement d’un volet thoracique (Le Fort, Delorme) ou dans la résection étendue d’une seule côte (Milly Meyer, Delbet, Duval, Jacob, Hallopeau).

Après avoir largement excisé, au niveau de l’orifice d'entrée les tissus superficiels et les muscles, on découvrira la côte répondant à cet orifice et qui, dans un grand nombre

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de cas est lésée. S'il existe des esquilles, on les enlève rapidement, puis, à l’aide de la rugine de Doyen, la côte est dénudée sur une longueur de 10 centimètres environ et réséquée. Telle est du moins la technique suivie par Pierre Duval. Ombrédanne ne coupe la côte qu’à une ‘extrémité, puis il la relève et la fractüre à son autre extrémité, ce qui permet une restauration complète de la paroi.

Dans la technique que nous décrivons, l’incision qui donne le plus de jour part de la ligne axillaire moyenne pour rejoindre la ligne para-sternale au niveau de la cinquième côte. La côte sectionnée, on incise la plèvre ou du moins, on agrandit l'orifice d'entrée après excision de ses bords. Dans le cas où le pneumothorax n'existe Pas, il conviendra à ce moment

de ne faire pénétrer l'air que progressivement par une incision,

petite d’abord, ét progressivement dilatée par l'ouverture

d’une pince, et de Supprimer momentanément l’anesthésie, pour observer l'aspect du visage et dé la pupille du blessé Pour guetter les variations de l’oscillomètre de Pachon.

En règle générale, la tension artérielle s'élève un peu et on n’enregistre aucun accident.

La notion de l’innocuité du pueumothorax chirurgical a été donnée par Marion dès le début de la guerre. Elle avait été signalée antérieurement par Bazy qui avait insisté sur linutilité des appareils à hyperpression pulmonaire ou à hÿypopression dans la salle. Les nombreuses interventions pulmonaires sur les blessés de guerre ont pleinement confirmé cette notion.

La plèvre incisée, on écartera les côtes à l’aide de l’écarteur de Tuffier, dé beaucoup le meilleur écarteur thoracique permettant de récliner progressivement, fortement et sans violence, les côtes.

En l'absence de cet écarteur on pourra utiliser celui de Gosset.

La cavité pleurale atteinte, il n’y a pas lieu de procéder à son nettoyage avant d’avoir entièrement traité le poumon.

Pour la préhension du poumon, il faut avoir un instrument permettant une bonne prise sans dilacérer ni arracher le parenchyme. On peut se servir communément des pinces en cœur, mais l'instrument qui donne la prise la plus large et la moins vulnérante est la pince en cadre construite par Collin à cet effet. Le poumon est rétracté au hile, sauf quand il existe des adhérences étendues; celles-ci sont alors libérées facilement, le plus souvent au doigt ou à l’aide de ciseaux quand elles sont étendues et serrées.

Ces adhérences rompues ne saignent pas, et cette pneumolyse permettra au poumon, après la résolution du pneumothorax, de reprendre son jeu normal.

On saisit le poumon libre à l’aide de pinces appropriées et on l’attire hors de la plaie où il est reçu dans des compressès imbibées de sérum physiologique.

L'hémorragie a diminué ou s’est arrêtée par l’atélectasie du poumon, dans bien des cas; si elle persiste, un tamponnement provisoire permettra d'examiner la lésion.

L'orifice d'entrée du projectile une fois reconnu, il faut introduire dans le trajet une pince Clamip qui, conduite sans brusquerie, permettra le plus souvent de percevoir le contact métallique. IP ER “| Dans le cas contraire, on procéderait à l’orientation des recherches par Ia bonnette.

Le projectile une fois enlevé, il faudra traiter la plaie pulmonaire. Si le trajet est peu profond, ou si on peut facilement létaler, l'idéal sera, comme dans les plaies de guerre en général, d’éplucher aux ciseaux les parois du trajet ainsi que les bords de l’orifice d’entrée. Si, au contraire, par suite des dégâts trop considérables ou de la situation trop profonde du projectile,on ne peut faire ce nettoyage chirurgical com-

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plet, on pourra, à l'aide de tampons montés sur des clamps et imbibés d’éther, nettoyer le trajet, en enlever les débris vestimentaires, osseux, la bouillie de tissu pulmonaire nécrosé ; mais l’épluchage, chaque fois qu’il est possible, reste le procédé de choix et c’est à lui que sont dues les plus belles guérisons rapides et sans complications. Dans presque tous les cas, le projectile enlevé, il existe un suintement hémorragique pouvant aller jusqu’à l’hémorragie abondante; c'est à ce moment qu'intervient. l’hémostase.

Le tamponnement reste exceptionnel puisqu'il ne permet pas de fermeture primitive du thorax. Il s'adresse aux cas de délabrement considérable, de tissu pulmonaire trop friable ne permettant pas la suture, ou d’adhérences anciennes, serrées et très étendues,maintenant béante la plaie sans rapprochement possible de ses lèvres.

La ligature est le procédé de choix quand le trajet est ouvert et qu’on peut pincer le point qui saigne.

En cas de plaie profonde, qui nécessiterait Pineision d’une épaisseur importante de tissu pulmonaire, on peut se demander si la mise au jour de tout le trajet compliquerait ou prolongerait de façon notable l'intervention : elle a été pratiquée chez les animaux et y a paru sans danger (Souligoux).

Dans ces cas, c’est au capitonnage par des points profonds qu’on aura recours, en terminant,si besoin est, par un surjet qui fermera complètement l’orifice d'entrée excisé.

C'est à ce moment quon procède au nettoyage de la plèvre. A l’aide de tampons montés sur des elamps, on parcourra successivement le sommet, les faces et la base de la séreuse. Le nettoyage devra porter principalement sur le cul-de-sac costo-diaphragmatique où s’est collecté le sang épanché tant depuis le moment de la blessure qu’au cours des divers temps de l’epération.

On renouvellera les tampons jusqu’à ce qu’ils ne ramènent plus de sang; on pourra compléter ce nettoyage en passant rapidement une compresse imbibée d’éther dans la cavité pleurale.

La plèvre pariétale est alors fermée, les points de catgut prenant en un seul plan les muscles de la paroï et la plèvre. Un deuxième plan comprendra le grand pectoral si on est à la région antérieure, le grand dorsal à la région postérieure. Enfin, la peau sera suturée à part.

Au cours de cette fermeture on aura avantage à arroser les différents plans d’éther ou de sérum physiologique, enlevé avec une compresse qui recueillera les débris libres qui pourraient s’y trouver.

Il faut suturer en tissu sain, parce qu’il faut suturer complètement. Le drainage est dangereux puisque,en dehors de l’entrée de l’air qu’il favorise, il amène fatalement l’infection de la cavité pleurale. Il sera préférable de faire ultérieurement une thoracotomie si la plèvre contient du liquide septique, que de vouer à l'infection une plèvre qui, dans la plupart des cas, guérit aseptiquement.

Le procédé de Marion qui, par des points de suture, fixe le poumon à la paroi et permet, tout en respectant la plèvre, d’obvier plus facilement aux complications septiques de la plaie pulmonaire, présente l’incontestable désavantage d'empêcher le poumon de suivre normalement les mouvements d'inspiration et d’expiration.

Une fois la plèvre fermée et avant de terminer la suture des plans museulo-cutanés,se pose la question du pneumothorax. La ponction de l’air à l’aide d’une seringue et d’une aiguille permet au poumon de retravailler plus vite et diminue ainsi la tâche, par conséquent, les dangers de complications du poumon opposé. Cependant, même quand elle n’est pas

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pratiquée, le pneumothorax disparait rapidement, en cinq à six jours, habituellement.

Il est une région pour laquelle on peut être obligé de traiter à part l’orifice d’entrée et d'aborder par une voie, toujours la même, le projectile : c’est la région du hile, fixe, qui ne se laisse pas attirer en dehors par la pince comme les lobes pulmonaires.

L'abord de la région hilaire se fait par voie antérieure. En effet, la voie postérieure est étroite entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale, 7 centimètres au maximum ; de plus, l’écartement des côtes sus et sous-jacentes à celle reséquée donne moins de jour qu’en avant.

La taille d’un volet thoracique semble inutile puisqu'on obtient un jour très suffisant par les deux procédés suivants : soit résection d’une côte (Pierre Duval, Hallopeau), soit incision intercostale avec section des cartilages des côtes sus et sous-jacentes (René Le Fort) pouvant ainsi donner une brèche de 10 centimètres de hauteur. Dans ce cas, on incisera habituellement le deuxième espace intercostal et la section du troisième cartilage à laquelle on peut ajouter celle du deuxième, donneront un jour très suffisant, qui pourra au besoin être augmenté par la section du quatrième cartilage.

L'extraction faite par ce procédé présente les avantages suivants (Le Fort) :

10 L'opération ouvre vers le hile une voie large qui peut être indéfiniment agrandie en cas de besoin.

20 L'ouverture faite à la paroï thoracique regarde directement vers le hile. |

30 L'opération ne sacrifie aucun organe et assure la restitution ad integrum de la paroi.

Dans la région hilaire une cause d’erreur peut être due à la dureté des bronches qui sont, au toucher, prises pour le

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projectile : il ne faudra donc opérer que sous le contrôle possible de l'écran.

Hallopeau insiste sur la différence des projectiles situés à l’origine du pédieule et de ceux situés au milieu du pédicule, dans le pédicule d’un lobe, ces derniers étant plus difficiles par suite de la présence de nombreuses divisions bronchiques et des ganglions lymphatiques de consistance souvent très dure.

L’extraction dans cette région devra se faire avec la sonde cannelée et le doigt, à l’exclusion du bistouri dont l'usage pourrait provoquer une hémorragie grave.

Hallopeau déconseille, dans les cas de projectile dans la région hilaire, de ponctionner le pneumothorax après l'intervention, l’expansion du poumon ainsi provoquée pouvant amener des hémorragies secondaires au niveau du

hile.

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